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【摘要】前列腺癌属于发病率较高的一种恶性肿瘤疾病，可危害男性健康。目前针对前列腺癌的治疗方式较多，主要有药物治疗、 化学药物治疗及手术治疗等。其中，见效较快、疗效确切的治疗手段是手术治疗，通过手术可以直接切除患者病灶，使其病情得到有效 控制。但目前临床上用于治疗前列腺癌的手术方式较多，在治疗效果方面存在较大的差异。鉴于此，现就前列腺癌的病因、特点、诊断 方法，前列腺癌手术治疗的发展史、适应证、禁忌证，具体手术方法及术后并发症等方面进行综述，为临床中前列腺癌手术治疗的应用 提供参考依据。
前列腺癌是男性泌尿系统常见恶性肿瘤之一，多发 于 50 岁以上的男性，其主要起源于前列腺上皮细胞，通 常早期症状不显著，随着疾病进展，可能出现压迫或者转 移现象，其中以骨转移较为常见，严重者可导致病理性骨 折、截瘫等，给患者带来严重后果。目前，临床上主要是 采用手术、放疗、化疗、雄激素阻断疗法等进行治疗。手 术是治疗前列腺癌的首选方法，常规手术治疗为开放式手 术，需将患者的前列腺彻底切除，再对患者行尿道吻合 术，虽然治疗效果尚可，但会对患者造成较大的机体损 伤，术后并发症发生率较高，不利于患者预后恢复 [1] 。近 年来，随着现代微创理念的发展，再加上腹腔镜技术的进 步，将腹腔镜技术应用于前列腺癌手术治疗中可取得更为 理想的治疗成效，尤其是能够有效减轻对患者机体的创 伤，减少术中出血量，从而加快患者的术后恢复速度，减 轻患者的痛苦，获得了广泛的认可 [2-3]。鉴于此，现就前 列腺癌的病因、特点、诊断方法，前列腺癌手术治疗的发 展史、适应证、禁忌证，具体手术方法及术后并发症等方 面进行综述，现报道如下。
1 前列腺癌的概述
1.1前列腺癌的病因 现今医学界对前列腺癌的具体 发病原因尚未有统一的结论，通常认为其与年龄、性激 素、环境及遗传等因素有关，特别是该病具有鲜明的年 龄特征，随着男性年龄的增加，前列腺癌的发病率也会随之升高 [4-5] 。性激素与前列腺癌发病的关系十分密切， 雄性激素分泌过于旺盛，便会导致体内激素失去平衡而 引发病变，而饮食、心理和视觉的性刺激过多等也会导 致雄性激素分泌旺盛;相关研究显示，如果直系亲属有 前列腺癌病史，其后代出现前列腺癌的概率将会高于 常人 [6-7]。
1.2前列腺癌的特点及诊断方法 早期前列腺癌患者在 发病后，不会出现明显的不适症状，往往是在患者前列 腺特异性抗原水平异常升高或者是进行直肠指诊时发现异 常，并对患者进一步检查才会被发现。随着患者病情进 展，肿瘤侵犯尿道时，患者会出现尿流中断、尿频、尿潴 留、尿失禁及尿流缓慢等多种不适症状;同时随着患者 病灶体积的增加，还会发生转移的问题，并引发患者出 现血尿、关节疼痛及活动受限等症状，此时患者的病情 往往已经进展到中晚期，这将极大地增加治疗难度，影 响患者预后效果 [8] 。在患者发病初期，通常会在其前列腺 外周首次发病，随着时间的推移，将会对邻近器官及组织 造成浸润与侵袭，并会穿破被膜，对两侧叶造成侵犯，并 侵袭患者的后尿道及精囊等。最初怀疑前列腺癌通常要进 行前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原检测以进一步 诊断。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，直肠指检 对前列腺癌的早期诊断具有重要价值。前列腺癌的诊断主 要是检测患者的前列腺特异性抗原水平，其具有更高的前 列腺癌阳性诊断率，同时结合影像学技术进行诊断，对高度怀疑的患者，则可以通过前列腺穿刺活检，提取患者的 病灶组织后，进行病理学检查，进而获取患者有效的确诊 结果 [9]。
2 手术治疗前列腺癌
2.1手术治疗前列腺癌的发展史 手术是治疗前列腺癌 的常用手段，其中开放式手术属于常规的手术治疗方法， 具有十分悠久的历史。在 20 世纪 40 年代中期，英国泌尿 外科专家 MILLIN 进行了首例对前列腺癌患者的耻骨后前 列腺根治术，但是在对患者治疗后，由于术中暴露较为广 泛的原因，导致患者的预后较差，致使其治疗效果未能 获取临床认可 [10] 。在 20 世纪 80 年代初期，美国约翰斯 霍普金斯大学泌尿外科的 WALSH 教授进行了第 1 次保留 性神经的耻骨后前列腺根治术，其不仅能够很好地切除 病灶，还可以使患者的排泄功能及性功能得到明显的改 善，因此该术式成为前列腺癌的标准治疗方法 [11] 。目前 为止，耻骨后前列腺根治术仍然在临床上应用，并获得了 极大的进步与完善。在 20 世纪 90 年代末期，泌尿外科学 者 CORTESSI 首次报道了耻骨后腹膜外途径腹腔镜前列 腺癌根治术，使前列腺癌的治疗进入到了微创时代，并 有效促进了耻骨后腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术的发 展，使其更加完善，在临床上得到了广泛的应用 [12] 。在 21 世纪初期， BINDER 进行了首例机器人辅助腹腔镜下 前列腺癌根治术，机器人手术进入了人们的视线 [13] 。经 过 20 多年的发展，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术 也越发完善，成为了目前针对前列腺的最佳治疗手段， 能够进一步减轻对患者的机体创伤，并可以很好地切除 病灶。
2.2前列腺癌的手术适应证与禁忌证 在对前列腺癌患 者进行治疗时，并不是所有患者都可以接受手术治疗，需 要根据患者的临床分期及基础资料等进行综合性的判断。 前列腺癌根治术的适应证包括：①患者的预期生存时间 超过 10 年;②患者的前列腺癌 Gleason 分级不低于 7 级 且属于局限性前列腺癌，或者是前列腺特异抗原水平不低 于 20 ng/L;③患者有治愈的可能，如处于 T1 期到 T2c 期; ④患者无其他严重脏器疾病或者是心脑血管疾病，身体耐 受性较好。前列腺癌根治术的禁忌证包括：①患者已经出 现骨转移或者是淋巴转移;②患者的耐受性较差，不能接 受全身麻醉;③患者存在严重的出血倾向;④患者合并有 严重的脏器疾病等。
2.3前列腺癌根治术手术类型
2.3.1 传统开放性耻骨后根治性前列腺切除术 针对早期 前列腺癌患者，通常采用开放性耻骨后根治性前列腺切 除术进行治疗，该术式诞生于 20 世纪 40 年代中期，经过 80 多年的发展，该术式愈发的完善与成熟，仍然是治 疗前列腺癌患者的有效方法 [14-15]。治疗过程中首先在术前 需要对患者的性功能及膀胱功能进行准确评估，并了解患 者的既往病史及手术史，尤其是要掌握患者是否接受过盆 腔放疗、盆腔手术治疗、经尿道手术治疗及腹部手术治 疗等;同时需要确定患者是否符合全身麻醉的要求，判 断其机体耐受性。其次，在对患者进行手术时，需要行 全身麻醉，并根据患者的身体状况，预防性地使用抗生 素药物，防止其出现感染问题;如果患者的身体状况允 许，在术中可以进行低静脉压麻醉或维持相对血容量的麻 醉，并控制对晶体液的补充。在患者进入麻醉状态后，需 要帮助其调整为仰卧位，使患者的骨盆区域能够充分暴 露。若患者存在脊柱病变或者是过于肥胖，则需要避免患 者肢体过度伸展。然后对手术部位的皮肤进行杀菌与消 毒，并由腹膜外入路，逐层分离皮肤及皮下组织，使患 者的盆腔暴露，并通过牵开器进行固定。在发现患者的 病灶后，需要先清除病灶周围的脂肪，并通过剪刀打开 骨盆内筋膜。并且，在保留患者神经的情况下，为患者 切除前列腺病灶组织，待病灶切除完成后，为患者缝合 切口。
2.3.2 腹腔镜下前列腺癌根治术 随着腹腔镜下前列腺癌 根治术诞生，临床医师愈发倾向于通过该术式对前列腺癌 患者进行治疗，相比传统开放性耻骨后根治性前列腺切除 术，该术式不仅可以有效减轻对患者的机体创伤，还能 够提高对患者的手术效率，并大幅度减少患者的术中出 血量，使患者在术后能够更好地恢复 [16-17]。在进行常规腹 腔镜下前列腺癌根治术的治疗时，主刀医师需要站在患者 左侧， 一助需要位于患者右侧，二助位于患者头侧，遵照 主刀医师的指挥对观察镜进行调整;在确认患者进入麻 醉状态后，建立腹膜外通路，并建立 5 个操作通道，其 中 4 个操作通道用于置入手术器械进行手术操作，1 个操 作通道置入观察镜;在完成腹膜外通路的建立后，需要将 气腹针置入，并通过二氧化碳建立气腹，压力需要保持在 12~14 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)之间，气腹建立完成 后，需要置入观察镜，对患者腹腔的实际情况进行观察， 并利用观察镜完成手术器械的置入。然后，需要通过超声 刀将患者的前列腺周围脂肪组织及前列腺进行仔细分离， 直到前列腺组织尖部为止，针对膀胱颈和前列腺侧方韧带 间隙处对同侧的精囊、输精管等给予游离，再将对侧的输 精管、精囊组织予以游离。上游结扎输精管，确认无误后 离断与前列腺连接的双侧输精管，再将膀胱颈切开，对前 列腺的基底部进行牵拉，充分暴露腹膜会阴筋膜，使用手 术剪予以锐性分离，直至前列腺尖部，最后将整个前列腺 组织完全切除。针对 T3C 及以上分级的患者，还需要对其盆腔淋巴结进行彻底的清扫，尤其是腔静脉与腔动脉之间 的纤维脂肪组织，这样才可以取得有效根治的效果。在将 患者的前列腺彻底清除后进行尿道膀胱吻合，需要对患者 的膀胱颈口及尿道进行重建与修复，使患者的排泄功能恢 复正常 [18] 。用间断或连续缝合等方法处理尿道膀胱吻合 口，缝合完毕后将 18F 或 20F 三腔导尿管置入膀胱，向 膀胱内注水 150 mL，观察是否有渗漏的情况。如果有则 需要进行缝合处理，如果没有则可以对患者的手术切口进 行缝合，并完成手术。
2.3.3 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术 机器人辅助 腹腔镜下前列腺癌根治术是欧美发达国家针对前列腺癌 的一种新型的治疗方法，其治疗效果相比腹腔镜下前列 腺癌根治术更为精确，尤其是能够减少对患者的机体损 伤 [19-20] 。在实施机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术时， 能够利用手术系统获取患者病灶区域清晰的三维视图，能 够清晰细致地观察患者病灶区域的神经血管束走向及组 织解剖结构，同时利用机器人对患者进行精准的手术操 作，这样不仅能够提高手术效率，还能够有效降低手术难 度。这是因为机器人手腕能够进行 360° 的旋转，提高了 手术的灵巧性，极大地加快手术速度，从而更加精准地完 成手术操作，使患者的重要解剖结构得到保护。在施术者 进行操作时，机器人手腕能够很好地模拟人的手动作，但 灵敏度要远远高于人，结合三维成像系统，能够获取患者 病灶区域清晰的手术视野，即使在极端的狭小空间内，也 能够完成精细的分离、缝合及打结等各项操作。特别是在 对患者前列腺两侧小血管进行分离时，能够进行精细化的 操作，切实避免患者的血管受到不必要的损伤，从而大幅 减少患者的术中出血量。相关研究显示，相比常规腹腔镜 下前列腺癌根治术，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术 能有效增强患者的排泄功能 [21] 。还有研究资料显示，在 对患者行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术时，可以利 用三维显像技术，使医师能够对患者的尿道括约肌及前 列腺尖端进行更为精准的分离，这样就能够很好地防止对 其尿道括约肌造成损伤，并减少患者的出血量 [22] 。然而， 该技术的治疗费用较为高昂，目前在我国尚未得到广泛 应用。
2.4前列腺癌根治术后并发症 前列腺癌根治术虽然能 够有效切除前列腺癌患者的癌组织，但由于手术属于侵入 性操作，术后可能产生勃起功能障碍、出血、膀胱尿道吻 合口狭窄、尿失禁等并发症，影响患者预后。
2.4.1 勃起功能障碍 男性的勃起神经主要分布于前列腺 两侧，前列腺癌患者在发病后，很容易会出现性功能障 碍。前列腺癌根治术中若是对勃起神经造成损伤，将导致 患者在术后极易出现勃起功能障碍 [23] 。随着近年来越来越多的泌尿外科医师在行根治性前列腺切除术时注意对患 者神经保护，患者术后出现性功能的异常情况虽较以往有 所降低，但前列腺癌患者术后仍会出现一定程度的性功能 异常，影响患者的生活质量 [24-25]。
2.4.2 出血 出血属于前列腺癌根治术较为常见的并发 症，危险性较大，如果没有进行及时有效的处理，将会对 患者的生命造成威胁。因为男性的前列腺区域具有丰富的 血液供应，并存在较多的供血器官，致使这一区域的动 脉血管较多，再加上人体的盆腔内存在着较为丰富的血 管，导致其结构也较为复杂。在对患者进行分离筋膜及清 扫淋巴结的操作时，极易对患者的血管造成损伤，再加上 血管往往位于人体的盆腔深部，致使出血点较为隐蔽，很 难在第一时间发现 [26] 。所以，需要施术人员能够规范化 操作，防止对患者造成不必要的损伤。同时，需要对盆腔 血管状态勤加观察， 一旦发现血管损伤，需要立刻进行止 血处理。在观察期间若出现短时间内大量鲜红色引流液自 引流管流出，且血流量超过 100 mL/h，或出现大汗、腹 胀、血压下降等症状时，则考虑有内出血发生，这种情况 需立刻减少活动，立刻报告医生紧急处置。同时保持大便 通畅，避免增加腹压因素导致继发性出血，必要时应用缓 泻剂。
2.4.3 膀胱尿道吻合口狭窄 前列腺癌根治术中最后的环 节则属于膀胱尿道吻合，其操作较为复杂。在对患者进行 施术时，很容易会受到吻合器械及吻合角度的限制，导致 患者术后出现吻合口漏及吻合口狭窄的概率较高 [27] 。针 对这种情况，采用辅助腹腔镜下前列腺癌根治术进行治 疗，则可以很好的预防。
2.4.4 尿失禁 尿失禁的出现主要与手术中对患者的括约 肌神经及尿道括约肌造成损伤有关， 一旦出现上述损伤， 就很容易导致患者出现尿失禁 [28] 。若患者出现尿失禁情 况，需要在患者术后开展规范性的盆底肌训练，能够使患 者恢复正常的排泄功能。目前，规范的盆底肌功能锻炼有 助于术后控尿功能恢复的观点已经在临床上得到广泛认 可，其可使尿道括约肌恢复其张力，使膀胱恢复到正常生 理位置，影响排尿的控制力，治疗尿失禁。
3 小结与展望
前列腺癌作为一种对男性身体健康、生命安全及生 命尊严有着极大危害性的肿瘤疾病，需要在确诊后，尽快 开展有效的治疗措施。手术属于治疗该疾病的常用方法， 也是疗效较为确切的治疗手段。尤其是随着机器人辅助腹 腔镜下前列腺癌根治术诞生，将该术式应用于前列腺癌患 者，其治疗效果要明显优于开放性耻骨后根治性前列腺切 除术、腹腔镜下前列腺癌根治术，不仅能够很好地减轻患者的手术创伤，还能够提高对并发症的预防效果，能够取 得令人满意的预后。虽然目前该术式的治疗费用较高，但 是相信随着现代医疗技术的发展，该术式的操作难度必然 会逐渐下降，手术费用也会随之降低，必然在临床上拥有 更为广阔的发展前景。
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