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【摘要】 目的：比较腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术与全胃切除 Roux-en-Y 消化道重建术治疗早期近端胃癌患者的效果。 方法： 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月该院收治的 128 例早期近端胃癌患者的临床资料，根据手术方式不同将其分为对照组和研 究组各 64 例。对照组采用全胃切除 Roux-en-Y 消化道重建术治疗，研究组采用腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术治疗，比较两组手术 相关指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次进流食时间、首次下床活动时间、 住院时间)、手术前后胃肠功能指标 [ 胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)]、营养指标(白蛋白、血红蛋白)水平， 以及手术前后体质量减少率和并发症发生率。结果： 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(r>0.05);研究组淋巴结清 扫数量少于对照组，术后肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次进流食时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统 计学意义(r<0.05);术后，对照组血清 MTL 水平低于术前，VIP 水平高于术前，两组血清 SS 水平均低于术前，但研究组血清 MTL、SS 水平均高于对照组，VIP 水平低于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);术后 2、3 个月及 1 年，研究组血清白蛋白、血红蛋白水平均高 于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);术后 1、2、3 个月，研究组体质量减少率均低于对照组，差异有统计学意义(r<0.05); 研究 组并发症发生率为 9.38%(6/64)， 低于对照组的 28.12%(18/64)， 差异有统计学意义(r<0.05)。 结论： 与全胃切除 Roux-en-Y 消化 道重建术相比，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术治疗早期近端胃癌患者可加快胃肠功能恢复，缩短卧床和住院时间，改善营养状态， 降低并发症发生率，但淋巴结清扫数量较少。
【关键词】 早期,近端胃癌,近端胃切除,双通道吻合术,全胃切除,Roux-en-Y消化道重建术,胃肠功能,并发症
Compare effects oflaparoscopic assisted proximal gastrectomy with doublechannelanastomosis and total gastrectomy with Roux-en-Y digestive tract reconstruction intreatment ofpatients with early proximal gastric cancer
SUN Shiping
(1st Department of General Surgery of Yingkou Central Hospital, Yingkou 115003 Liaoning, China)
【Abstract】 Objective:To compare effects of laparoscopic assisted proximal gastrectomy with double channel anastomosis and total gastrectomy with Roux-en-Y digestive tract reconstruction in treatment of patients with early proximal gastric cancer. Methods:The clinical data of 128 patients with early proximal gastric cancer admitted to the hospital from January 2018 to December 2021 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods, they were divided into control group and study group, 64 cases in each. The control group was treated with total gastrectomy with Roux-en-Y digestive tract reconstruction, while the study group was treated with laparoscopic assisted proximal gastrectomy with double channel anastomosis. The operation-related index levels (operation time, intraoperative blood loss, number of lymph node dissected, first anal exhaust time, bowel sound recovery time, first liquid diet time, first ambulation time, hospitalization time), the gastrointestinal function index levels [motilin (MTL), vasoactive intestinal peptide (VIP), somatostatin (SS)] before and after the surgery, the nutritional indexes (albumin, hemoglobin) levels, the weight loss rate, and the incidence of complications before and after the surgery were compared between the two groups. Results:There were no significant differences in the operation time and the intraoperative blood loss between the two groups (r>0.05). The number of lymph node dissected in the study group was less than that in the control group; the first anal exhaust time, the bowel sound recovery time, the first feeding time, the first ambulation time and the hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group; and the differences were statistically significant (r<0.05). After the surgery, the serum MTL level in the control group was lower than that before the surgery, the VIP level was higher than that before the surgery, the serum SS level in the two groups was lower than that before the surgery, but the serum MTL and SS levels in the study group were higher than those in the control group, the VIP level was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). 2. 3 months and 1 year after the surgery, the levels of serum albumin and hemoglobin in the study group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (r<0.05). At 1. 2 and 3 months after the surgery, the weight loss rate of the study group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Further, the incidence of complications in the study group was 9.38% (6/64), which was lower than 28.12% (18/64) in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Conclusions:Compared to total gastrectomy with Roux-en-Y digestive tract reconstruction, laparoscopic assisted proximal gastrectomy with double channel anastomosis in the treatment of the patients with early proximal gastric cancer can accelerate the recovery of gastrointestinal function, shorten bed rest and hospital stay, improve nutritional status, and reduce the incidence of complications, but the number of lymph node dissected is less.
【Keywords】 Early; Proximal gastric cancer; Proximal gastrectomy; Double channel anastomosis; Total gastrectomy; Roux-en-Y with digestive tract reconstruction; Gastrointestinal function; Complication
早期胃癌的治疗以手术切除病灶，并最大限 度地保留消化功能为主要原则 [1-2]。全胃切除联合 Roux-en-Y 吻合术可有效切除肿瘤，预防反流性食 管炎，但该术式切除消化道较多，无法保留十二指 肠生理功能，影响患者营养状态与预后 [3-4]。近端 胃切除术可在根治肿瘤的同时保留远端胃部，但会 增高术后反流性食管炎的发生率，而双通道吻合 术可预防该并发症，促进患者术后恢复 [5-6]。比较 腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术与全胃切除 Roux-en-Y 消化道重建术治疗早期近端胃癌患者的 效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月本院收治的 128 例早期近端胃癌患者的临 床资料。纳入标准：术前经胃镜与病理检查确诊 为近端胃癌;临床分期为Ⅰ期;临床资料完整。排 除标准：合并心、肺等重要脏器功能不全;既往有 腹部手术史;存在腹腔镜手术禁忌证;凝血功能障 碍。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意 书。根据手术方式不同将其分为对照组和研究组各 64 例。对照组男 32 例， 女 32例;年龄 40~75 岁， 平均(61.76±7.65)岁; 体质量指数 18~24 kg/m2. 平 均(20.77±2.54)kg/m2 ;腺癌 16 例，鳞癌 17 例，腺鳞癌 18 例，其他 13 例;低分化 27 例， 中 分化 24 例，高分化 13 例;临床分期： Ⅰ A 期 27 例， Ⅰ B 期 37 例。研究组男 35 例， 女 29 例; 年 龄 40~74 岁， 平均(61.31±7.50)岁;体质量指数 18~23 kg/m2.平均(20.63±2.05)kg/m2;腺癌 13例， 鳞癌 20 例，腺鳞癌 16 例，其他 15例;低分化 28 例，中分化 24 例，高分化 12例;临床分期： Ⅰ A 期 30 例， Ⅰ B 期 34 例。两组一般资料比较，差异 无统计学意义(r>0.05)，有可比性。
1.2 方法 研究组采用腹腔镜辅助近端胃切除双 通道吻合术治疗。患者全身麻醉后取平卧位，双腿 分开，术者站在患者左侧，一助站在患者右侧，扶 镜手站在患者两腿之间，常规建立人工气腹，维持气腹压 12~13 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)。于左 侧腋前线肋缘下置入直径10 mm套管作为主操作孔， 脐左上 5 cm 偏上 5 mm 处作穿刺孔为辅助操作孔， 右侧腋前线肋缘下 5 mm、右侧锁骨中线平脐上方 10 mm 相应置入直径 5 mm、10 mm 套管。腹腔镜 下观察腹腔、盆腔，确认病灶位置及周围组织转移 情况，清扫第 2、7、8、1、3 组淋巴结，游离食管 下段、胃体和胃底。于患者上腹正中作一 4~5 cm 的小切口，腹腔镜下缝合食管，切开食管半壁，置 入管状吻合器抵钉座，调整距离后切断食管，小心 提出胃主体，在肿瘤边缘上方 5 cm 处切除近端胃， 用闭合器闭合远端胃。双通道吻合术：通过直线切 割闭合器在距 Treitz 韧带 15 cm 处行空肠离断，离 断空肠系膜边缘血管弓并保证血供充分，提拉空 肠结肠前与食管残端作端侧吻合，距第一吻合口 15~20 cm处作空肠侧与残胃侧吻合(第二吻合口)， 距第二吻合口 25~30 cm 处作远端与近端空肠的侧 侧吻合口(第三吻合口)。
对照组采用全胃切除及 Roux-en-Y 消化道重 建术治疗。术前准备同研究组，于上腹部正中作一 约 5 cm 切口，以切割闭合器于幽门下约 2 cm 处离 断十二指肠，在距贲门约 3 cm 处夹住食管下段并 小心缝合。将食管下端与夹钳分离，于辅助孔取出 标本。依次清扫第 5、6、12a、7、8、9、12 组淋 巴结。Roux-en-Y 消化道重建：结扎胃与食管下段 连接处，在结扎上方食管右侧作切口，距屈氏韧带 约 30 cm 处提拉空肠，于系膜缘后食管右侧作 3cm 小孔，使用直线切割闭合器将食管右端和近端空肠 行侧侧吻合，关闭开口，切除共同开口处残留食管 组织，在距食管空肠吻合口约 40 cm 处的近端空肠 系膜与远端空肠的对侧作小切口，后行输入 - 输出 袢空肠侧侧吻合，完毕后观察吻合口活动性出血状 况，闭合共同开口，侧侧吻合小肠，常规闭合系膜 裂孔，于上腹部十二指肠残端放置引流管，并将其 固定在右腹壁。
1.3 观察指标 ( 1)比较两组手术相关指标水平，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术 后肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次进 流食时间、首次下床活动时间和住院时间。(2) 比较两组术前和术后 2 d 胃肠功能指标水平。采集 患者空腹静脉血 3 mL，常规离心取血清，以放射 免疫分析法测定胃动素(MTL)、血管活性肠肽 (VIP)、生长抑素(SS)水平。(3)比较两组术 前和术后 1、2、3 个月及 1 年时的营养指标水平， 以及术后 1、2、3 个月时体质量减少率。采集患者 空腹静脉血 3 mL，离心取血清，采用全自动生化 分析仪检测白蛋白、血红蛋白水平。体质量减少率= (术后空腹体质量 - 术前空腹体质量)/ 术前空腹 体质量 ×100%。( 4)比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以(x(—) ±s )表示，组间、组内比较分别行独立、配对样本 t 检验，计数资料以率(%) 表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 两组手术时间、 术中出血量比较， 差异均无统计学意义(P>0.05); 研究组淋巴结清扫数量少于对照组，术后肛门首次 排气时间、肠鸣音恢复时间、首次进流食时间、首 次下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有 统计学意义(P<0.05)。见表 1.
2.2 两组手术前后胃肠功能指标水平比较 术前， 两组血清 MTL、VIP 和 SS 水平比较，差异均无统 计学意义(P>0.05);术后，对照组血清 MTL 水 平低于术前，VIP 水平高于术前，两组血清 SS 水平均低于术前，但研究组血清 MTL、SS 水平均高 于对照组，VIP 水平低于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组手术前后营养指标水平和手术前后体质 量减少率比较 术前、术后 1 个月，两组血清白 蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义 (P>0.05 );术后 2、3 个月及 1 年，研究组血清 白蛋白、血红蛋白水平均高于对照组，差异有统 计学意义(P<0.05);术后 1、2、3 个月，研究组 体质量减少率均低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 3.
2.4 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生 率为 9.38%(6/64)，低于对照组的 28.12%( 18/64)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.
3 讨论
近端早期胃癌及时采取根治性手术治疗预后较 好，但临床对于肿瘤切除范围、消化道重建方式尚 存在争议 [7]。
本研究结果显示，研究组淋巴结清扫数量少于 对照组， 术后肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、 首次进流食时间、首次下床活动时间和住院时间均 短于对照组。分析原因为全胃切除术具有操作简便、 吻合口少、清扫淋巴结较全面、癌灶组织切除充分 等优势，且淋巴结清扫数量更多 [8]。而近端胃切除 术属胃保留性切除术，可保留十二指肠与远端胃， 促进术后肠胃功能早期恢复，缩短禁食、卧床及住 院时间 [9-10]。
MTL 由空肠上段和十二指肠下段的 M 细胞分 泌，可增加胃肠道的蠕动和排空动力;SS 由胃肠道 D 细胞分泌， 可调节小肠转运吸收和胃张力， 手 术创伤致使胃肠功能受损，降低 MTL、SS 水平。 VIP 由肠黏膜与胰腺 D1 细胞分泌，可作用于消化 道平滑肌，手术创伤可抑制消化道活力，升高 VIP 水平。本研究结果同时显示，术后，对照组血清 MTL 水平低于术前，VIP 水平高于术前，两组血清 SS 水平均低于术前，但研究组血清 MTL、SS 水平 均高于对照组，VIP 水平低于对照组。分析原因可 能为行双通道吻合术后患者进食时一部分食物可经 食管空肠吻合口进入远端残胃，一部分可直接进入 小肠，一部分可经第三吻合口进入小肠，可有效刺 激肠黏膜分泌促胰酶素，调节胃部张力，改善胃肠 激素水平 [11]。本研究结果还显示，术后 2、3 个月 及 1 年，研究组血清白蛋白、血红蛋白水平均高于 对照组;术后 1、2、3 个月，研究组体质量减少率 均低于对照组。分析原因可能为腹腔镜辅助近端胃 切除双通道吻合术通过双通道吻合残胃与空肠，保留远端胃部储袋功能与正常十二指肠生理通道，扩 大食糜容量，保证足够的消化液充分接触食物，可 提高营养物质吸收效果， 进而改善术后营养状态[12]。 本研究结果又显示，研究组并发症发生率低于对照 组。分析原因可能为全胃切除 Roux-en-Y 消化道 重建术创伤较大，增加倾倒综合征或其他并发症的 发生风险，而近端胃切除空肠双通道吻合术可保护 肠道神经与内分泌功能，降低术后营养不良及其他 并发症发生率 [13]。
综上所述，与全胃切除 Roux-en-Y 消化道重 建术相比，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术治 疗早期近端胃癌患者可加快胃肠功能恢复，缩短卧 床和住院时间， 改善营养状态， 降低并发症发生率， 但淋巴结清扫数量较少。
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