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摘要：近年来，近端胃切除术越来越被重视并成为临床关注的热点。与全胃切除相比，传统近端胃切除术在食物储量、远期营养等方面存在优势，但术后导致的胃食管反流无法避免。为解决这一难题，国内外学者探索出多种抗反流术式，但何种方式最优尚无定论。本文就近端胃切除后的常见消化道重建方式及其优缺点进行探讨。
关键词：近端胃癌；近端胃切除术；消化道重建；反流性食管炎
本文引用格式：黄浩然，王学智.近端胃切除后消化道重建方式的选择[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):142-143.
0引言
随着医学诊疗技术进步与癌症普查推广，早期近端胃癌就诊率显著上升。日本胃癌指南[1]指出，对早期无法内镜切除的cT1N0胃上部癌，若完整切除后胃体积保留>1/2，可作近端胃切除术。目前常见的近端胃切除重建方式包括食管-残胃吻合及其改良术式、空肠间置及其贮袋间置、双通道吻合等。但是何种方式能更理想地控制反流，增加进食量、避免胃潴留、预防营养障碍与低体重，尚无统一结论。本文回顾对比国内外文献，重点介绍上述几种常见重建方式并分析其优缺点，以供临床参考。
1食管-残胃吻合(EG)及改良术式
1.1传统食管残胃吻合
Volcker于1908年首次报道了食管残胃吻合，我国20世纪80年代前主要采用此法。EG作为经典、传统的重建方式，因安全、操作简便易行而沿用至今。腹腔镜技术的推广使其应用越来越多。作为日本胃癌指南首先推荐的方式，具有吻合口少、食物流经十二指肠通路、保留残胃贮排功能且不影响残胃或胆胰内镜诊治等优点。缺点在于术后反流性食管炎（RE）发生率高[2]且较重，一旦无法克服，则需要二次手术治疗，严重影响患者术后生活质量。适用于高龄、有严重基础疾患或无条件实施复杂手术的基层医院，且须做好长期依赖制酸剂的准备。尽量减少切除食管的范围，保留膈肌食管韧带；食管-残胃前壁吻合；膈肌脚悬吊；重建His角和假穹窿；保留迷走神经，不做幽门成形等均可一定程度减少反流发生[3]。
1.2管状胃吻合
该法主要用于食道癌术后重建且受到较好评价，近年被广泛应用于近端胃切除术后消化道重建。关键步骤包括：在近端肿瘤完整切除后，于残胃幽门上方约3-5 cm用线性切割闭合器沿胃小弯侧将残胃裁剪成直径3-4cm、长约15-20cm管状胃，最后用吻合器将其与食管吻合。报道[4]显示，管状胃吻合后的RE发生率可降至10％左右。另有报道[5-6]，推荐采用食管-管状胃前壁吻合效果最好，且发现管状胃吻合比EG在术后2年生活质量如反流、恶心呕吐及身体形象等方面更具优势。其可能机制为：残胃裁剪切除了部分胃窦，可有效减少胃黏膜面积及胃容量，降低胃酸与胃泌素分泌，减轻反流症状；管状胃同时延长了反流距离，有效减少胆汁刺激食管，避免呕吐发生。缺点是：过多切割缝合残胃导致术后出血及愈合不良风险增加；残胃因体积变小、路径变窄易致吻合口张力过高，术后吻合口瘘与吻合口狭窄发生概率增加[7]。
1.3双肌瓣吻合
1998年日本Kamikawa首先报道了双肌瓣吻合法，又称Kamikawa法。该术式可能是迄今最理想的近端胃切除重建术式，利用两片大约3.5cm×2.5cm的残胃游离肌瓣对食管残胃吻合口进行包埋，以增加食管下端压力，达到类似人工贲门的单向活瓣作用，预防反流发生，抗反流效果确切，Kuroda等[8]的一项多中心回顾性研究显示此法术后1年内镜RE诊断率仅10.6%。杨力等[9]率先在国内全腹腔镜下应用此术式，他们认为：该术式抗反流效果确切，但是手术复杂、耗时较长，临床普及尚需时日；其难点在于术中如何保证肌瓣血供并控制张力、防止吻合口狭窄或梗阻，建议行胃镜检查术中的吻合口大小及通畅状况；因需要至少游离5cm腹段食管，故食管下段肿瘤并不适用；对残胃大小的限制导致残胃较小的病例不宜使用。
2空肠间置(JI)及其贮袋间置(JPI)
JI法通过截取一段带血管蒂的空肠置于食管、十二指肠间来重建消化道，它利用空肠本身对胃酸的耐受及自然蠕动，构筑了一道抗反流屏障来减少胃食管反流。比传统EG，JI吻合口数更多且更复杂，其主要争论是最佳JI长度的确定。适当增加JI长度有利减轻反流，但过长会导致迂曲，增加术后胃镜检查残胃的难度。日本学者认为10cm肠管即可有效预防反流，因此推荐JI肠管长度以10-15cm为宜，同时须注意保留空肠蒂及残胃迷走神经，防止排空障碍导致食物滞留[10]。
JPI在JI基础上加做空肠贮袋，可最大化增加残胃容量，具有进食量大、营养摄入高、内镜检查方便等优点。[11]研究发现，JPI较JI患者的术后早期胃肠不适减轻，进食量增加，且体重恢复时间更短。贮袋过长可因扩张、松弛导致食物滞留，降低生活质量。因此须选择合理JPI长度，推荐以6-8cm[12]为宜。但是也有文献指出，JPI远期优势并不明显，却破坏了原有肠道环形肌导致贮袋蠕动减弱，最终食物淤滞并发肠管扩张，因此，不建议行JPI。
3双通道吻合(DT)
双通道吻合是迄今较为理想的重建方式，近年在开腹及腹腔镜手术广泛应用。该法在食管-空肠Roux-en-Y吻合基础上，于食管-空肠吻合口下方约10-15cm处行残胃-空肠端侧吻合，该术式使食物经两条通道进入远端空肠，同时将10-15cm空肠置于食管-残胃间，具有良好的抗反流作用。其可能机制：间置段空肠本身具有碱性缓冲、自然蠕动能力，且增加了反流距离；食物在残胃停留，有利于防止倾倒综合征；若发生胃瘫，食物可经食管-空肠排空；十二指肠的保留使维生素B12吸收增加，有利于贫血、低体重的改善；此外，对残胃大小要求较小，适用范围广。[13]研究发现，当食物到达空肠-残胃吻合口时，大部分食物首先进入残胃，待其充盈后才直接进入空肠，提示残胃-十二指肠-空肠路径为主要排空通道。赵群等[14]研究发现，相比传统EG与全胃Roux-en-Y，DT在术后6月的胃肠道不适、进食量等方面表现更优。Ahn等[15]研究报道，DT术后RE及吻合口狭窄率明显少于EG，且其术后体重恢复更好。
综上所述，任何一种重建方式都有各自的优缺点且不能替代其它所有方式，科学、合理的制定个体化的近端胃切除重建方式成为改善患者术后生活质量的关键。如何选择应根据病人具体条件及术者经验决定，但基本原则是：首先保证肿瘤根治性，且吻合口安全第一（血运好、张力低、尽量减少吻合口数量）；其次应兼有容纳食物与防反流功能；最后，宜操作安全简便、易推广，并尽量保留生理路径，保证术后内镜诊治方便易行。
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