SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】 目的：观察腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(TaTME)治疗低位直肠癌患者的效果。方法： 回顾性分析 2019 年 5 月至 2022 年 5 月该院收治的 84 例低位直肠癌患者的临床资料， 根据手术方式不同将其分为对照组和观察组各 42 例。对照组实施腹腔镜全直肠 系膜切除术(LaTME)，观察组实施 TaTME。比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、切口愈合时间、住院时间、 并发症发生率，以及手术前后免疫功能指标水平、生命质量 [ 世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)] 评分。结果： 观察组 手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后排气时间、切口愈合时间及住院时间短于对照组，术后 3 个月的 WHOQOL-BREF 评 分高于对照组，差异均有统计学意义(r<0.05) ;两组淋巴结清扫数量、并发症发生率比较，差异均无统计学意义(r>0.05); 术后 3 d， 两组 CD3+ 、CD4+ 、CD4+/CD8+ 水平均低于术前，但观察组高于对照组，两组 CD8+ 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学 意义(r<0.05)。 结论： 与 LaTME 比较，TaTME 的创伤较小，可减少术中出血量，缩短术后排气时间、切口愈合时间及住院时间，减轻 免疫功能损伤，有利于提高患者生命质量。
【关键词】 直肠癌,腹腔镜,经肛,全直肠系膜切除术,免疫功能,生命质量
Eff ects of laparoscopic-assisted transanal total mesorectal excision in treatment of patients with low rectal cancer
YANG Liu, YAN Hongyin, YUAN Hongli, XU Chongjuan
(General Surgery of General Hospital of Pingmei Shenma Medical Group, Pingdingshan 467000 Henan, China)
【 Abstract】 Objective:To observe effects of laparoscopic-assisted transanal total mesorectal excision (TaTME) in treatment of patients with low rectal cancer. Methods:The clinical data of 84 patients with low rectal cancer admitted to the hospital from May 2019 to May 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods, they were divided into control group and observation group, 42 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic total mesorectal excision (LaTME), while the observation group was treated with TaTME. The operation time, the intraoperative blood loss, the number of lymph node dissected, the postoperative exhaust time, the incision healing time, the hospitalization time, the incidence of complications, the immune function index levels, and the quality of life [World Health Organization quality of life-BREF (WHOQOL-BREF)] score were compared between the two groups before and after the surgery. Results:The operation time of the observation group was longer than that of the control group; the intraoperative blood loss was less than that of the control group; the postoperative exhaust time, the incision healing time and the hospitalization time were shorter than those of the control group; the WHOQOL-BREF score 3 months after the surgery was higher than that of the control group; and the differences were statistically significant (r<0.05). There were no statistically significant differences in the number of lymph node dissected and the incidence of complications between the two groups (r>0.05). 3 days after the surgery, the levels of CD3+, CD4+ and CD4+/CD8+ in the two groups were lower than those before the surgery, but those in the observation group were higher than those in the control group; the levels of CD8+ in the two groups were higher than those before the surgery, but that in the observation group was lower than that in the control group; and the differences were statistically significant (r<0.05). Conclusions:Compared with LaTME, TaTME has less trauma and can reduce the intraoperative blood loss, shorten the postoperative intestinal exhaust time, the incision healing time and the hospitalization time, reduce the immune function damage, and help to improve the quality of life of the patients.
【Keywords】 Rectal cancer; Laparoscopy; Transanal; Total mesorectal excision; Immune function; Quality of life
低位直肠癌是指距肛缘≤ 8 cm 的直肠癌，病 灶周围解剖结构复杂，单纯切除肿瘤易导致癌细 胞残留，临床多采用全直肠系膜切除术(TME)治 疗 [1] 。腹腔镜下 TME(LaTME) 虽能切除肿瘤，减轻组织损伤，获得较好的近远期疗效，但在消化 道重建、切缘位置判断上仍存在局限性 [2] 。而腹腔 镜辅助经肛 TME(TaTME)具有经腹、经肛手术 的双重优势，有利于进行直肠系膜远端游离及消 化道吻合术，可降低环周切缘阳性发生率 [3] 。本 文比较 TaTME 与 LaTME 治疗低位直肠癌患者的 效果。
1 资料与方法
1.1 一 般 资 料 回 顾 性 分 析 2019 年 5 月 至 2022 年 5 月本院收治的 84 例低位直肠癌患者的临床资 料。纳入标准：符合原发性直肠癌诊断标准 [4] ，经 病理检查确诊;肿瘤距离肛缘≤ 8 cm;生命体征稳 定， 符合 TME 治疗适应证。排除标准：伴有心、肝、 肾功能严重异常;术前接受过放化疗;肿瘤远处转 移;有腹部手术史或严重腹腔粘连;伴精神系统疾病 或认知功能障碍。患者及其家属均知情本研究内容并 签署知情同意书。根据手术方式不同将其分为对照组 和观察组各 42 例。对照组男 24 例，女 18 例;年龄 43~69 岁，平均(57.64±5.44)岁;体质量指数(BMI) 19.4~26.8 kg/m2 ，平均(23.22±1.75)kg/m2 ;肿瘤最 大径 2.3~4.5 cm， 平均(3.31±0.49)cm;临床分期： Ⅰ 期 10 例， Ⅱ期 23 例， Ⅲ期 9 例。观察组男 21 例，女 21 例; 年龄 45~70 岁， 平均(58.13±5.62)岁;BMI 19.7~27.2 kg/m2.平均(23.57±1.68)kg/m2 ;肿瘤最 大径 2.4~4.4 cm， 平均(3.40±0.45) cm;临床分期： Ⅰ期 9 例，Ⅱ期 26 例，Ⅲ期 7 例。两组一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05) ，有可比性。
1.2 方法 术前准备：患者入院后均行血常规、 凝血功能、血型、心电图、影像学等常规检查。术 前禁食 8~12 h， 禁水 4 h，清洁肠道，并预防性使 用抗生素。
对照组采用 LaTME 治疗。气管插管全身麻 醉，患者取截石位，脐上缘穿刺建立气腹，腹压为 13 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa) ，置入套管及腹腔 镜;于右髂前上棘水平线中外 1/3 处作 12 mm 切口 为主操作孔， 左、右腹直肌外缘平脐水平线作 5 mm 切口为辅助操作孔，依次置入操作器械。腹腔镜下 在骶前间隙中锐性分离乙状结肠及直肠侧腹膜，切 断直肠系膜下动脉，注意保护结肠左动脉。沿着直 肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙分离至尾骨尖端，切开 直肠前腹膜返折，分离直肠前壁与膀胱(女性为直 肠子宫陷凹)， 切断两侧韧带， 保护盆腔自主神经， 直肠游离至肿瘤下方 3 cm。置入切割吻合器， 于肿 瘤上方 5 cm、下方 2 cm 处切断肠管，经主操作孔 取出病灶，对切缘进行病理检查，确保切缘阴性， 对乙状结肠与直肠进行无张力吻合。解除气腹，冲 洗腹腔、盆腔，退出器械，放置引流管，关腹。
观察组采用 TaTME 治疗。患者麻醉方式、体 位、腹腔镜各孔位置均同对照组。(1)腹腔镜操 作：腹腔镜下游离直肠系膜， 清扫血管根部淋巴结，直肠系膜前方游离至腹膜返折水平，后方至第 5 骶 椎水平，解除气腹。(2)肛门操作：会阴常规消 毒，拉开肛门，于肿瘤下缘 2~3 cm 处对肠腔进行 荷包缝合，从 5、7 点钟方向切开荷包皱褶缘进入 直肠周围间隙，由下至上游离直肠系膜直至与腹部 会合。离断肠管，切缘位置同对照组，经肛门取出 病灶，将肠管经肛门拉出体外做乙状结肠 - 直肠端 端吻合，吻合后还纳。冲洗术区，退出器械，放置 引流管，依次缝合腹部、会阴切口。两组术后均监测生命体征，并给予营养支持、 抗感染干预。
1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量。(2) 比较两组术后恢复指标水平，包括术后排气时间、 切口愈合时间及住院时间。(3)比较两组并发症 发生率 。(4)比较两组术前和术后 3 d 免疫功能 指标水平。抽取患者空腹静脉血 3 mL，采用流式 细胞仪(碧迪生物科学，国械注进 20152221424) 测定淋巴细胞亚群 CD3+ 、CD4+ 、CD8+ 水平，并计 算 CD4+/CD8+ 值。(5) 比较两组术前和术后 3 个 月生命质量。采用世界卫生组织生存质量测定简表 (WHOQOL-BREF)评价， 包括生理领域、心理领域、 社会关系领域及环境领域共 26 个条目，每个领域 均为 0~100 分，评分越高表示患者生命质量越好。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组手术时 间长于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有 统计学意义(P<0.05); 两组淋巴结清扫数量比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。 见表 1.
2.2 两组术后恢复指标水平比较 观察组术后排 气时间、切口愈合时间、住院时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3.
2.4 两组治疗前后免疫功能指标水平比较 术前， 两 组 CD3+ 、CD4+ 、CD8+ 、CD4+/CD8+ 水 平 比 较， 差异均无统计学意义(P>0.05) ;术后 3 d，两组 CD3+ 、CD4+ 、CD4+/CD8+ 水平均低于术前，但观察 组高于对照组，两组 CD8+ 水平均高于术前，但观 察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 4.
2.5 两组手术前后生命质量比较 术前，两组 WHOQOL-BREF 各领域评分比较，差异均无统计 学意义(P>0.05);术后 3 个月， 两组生理、心理、 社会关系、环境等领域的 WHOQOL-BREF 评分均 高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 5.
3 讨论
直肠癌根治术的治疗原则是彻底清除病灶、预 防复发，延长患者生存时间 [5] 。随着腹腔镜技术的 广泛应用，LaTME 已成为直肠癌的首选治疗方式， 但其对于腹膜返折以下的肠管游离较为困难，特别 是骨盆空间狭小、直肠系膜肥厚的患者，操作不当 易损伤正常组织，导致肠梗阻、盆腔血肿等并发 症 [6-7]。有研究报道，TaTME 可弥补常规 LaTME 的 不足，发挥经腹与经肛手术的双重优势 [8]。
本研究结果显示，观察组手术时间长于对照 组，术中出血量少于对照组，术后排气时间、切口 愈合时间及住院时间均短于对照组，术后 3 个月的 WHOQOL-BREF 评分高于对照组， 提示 TaTME 虽 然操作复杂，延长了手术时间，但创伤较小，有利 于术后恢复。分析原因为经肛门游离下段直肠，可 在直视下操作，减轻对膀胱、输尿管、血管等的损 伤， 从而减少术中出血量， 利于缩短术后排气时间、 切口愈合时间及住院时间，进而提高术后生命质 量 [9] 。本研究结果同时显示，两组并发症发生率比 较，差异无统计学意义，分析原因可能与本研究纳 入样本量较少有关。两组淋巴结清扫数量比较，差 异无统计学意义，表明 TaTME 在彻底清除病灶方 面的效果与 LaTME 相当。
本研究结果还显示，术后 3 d，两组 CD3+、 CD4+ 、CD4+/CD8+ 水平均低于术前，但观察组高于对照组，两组 CD8+ 水平均高于术前，但观察组低 于对照组。分析原因为手术创伤、全身麻醉等因素 均会导致机体出现应激反应，细胞免疫功能下降， 表 现 为 CD3+ 、CD4+ 、CD4+/CD8+ 水 平 降 低，CD8+ 水平升高。TaTME 能减轻组织损伤、应激反应和 免疫抑制状态，患者术后恢复迅速，因此免疫功能 指标水平优于 LaTME[10]。
综上所述， 与LaTME比较， TaTME的创伤较小， 可减少术中出血量，缩短术后排气时间、切口愈合 时间及住院时间，减轻免疫功能损伤，利于提高患 者生命质量。
参考文献
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