老年呼吸机相关性肺炎患者多重耐药菌感染的危险因素分析论文

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     【摘要】  目的：分析老年呼吸机相关性肺炎（VAP）患者多重耐药菌（MDRO）感染的危险因素。 方法： 回顾性分析 2019 年 5 月  至 2022 年 10 月开封市中心医院收治的 203 例老年 VAP 患者的临床资料，统计 203 例老年 VAP 患者 MDRO 感染发生率，并根据药敏试验  结果将患者分为 MDRO 组（ n=114） 和非 MDRO 组（ n=89）。比较两组临床资料，并采用多因素 Logistic 回归分析 VAP 患者发生 MDRO  感染的危险因素。 结果： 203 例老年 VAP 患者发生 MDRO 感染 114 例（56.16%）， 未发生 MDRO 感染 89 例（43.84%）；MDRO 组患  者深静脉置管、留置尿管、意识障碍占比，VAP 类型、机械通气时间、抗菌药物种类、抗菌药物使用时间、抗菌药物策略及血清白蛋白   水平与非 MDRO 组比较，差异均有统计学意义（P<0.05） ；Logistic 回归分析结果显示，机械通气时间≥ 7 d、晚发型 VAP、伴有意识障  碍及抗菌药物≥ 3 种、使用时间≥ 7 d、使用升阶梯疗法均是老年 VAP 患者感染 MDRO 的危险因素（OR>1， P<0.05）； 血清白蛋白水  平≥ 25 g/L 是老年 VAP 患者感染 MDRO 的保护因素（ OR<1， P<0.05） 。结论： 老年 VAP 患者 MDRO 感染风险较高，  机械通气时间≥ 7 d、 晚发型 VAP、伴有意识障碍及抗菌药物≥ 3 种、使用时间≥ 7 d、升阶梯疗法均是老年 VAP 患者感染 MDRO 的危险因素，血清白蛋白水  平≥ 25 g/L 是老年 VAP 患者感染 MDRO 的保护因素，临床可据此制订针对性防治措施，以有效改善患者预后。

     【关键词】   老年；呼吸机相关性肺炎；多重耐药菌感染；危险因素；机械通气


     【 Abstract 】 Objective: To analyze risk factors of multidrug-resistant organism (MDRO) infection in elderly patients with ventilator- associated pneumonia (VAP). Methods: The clinical data of 203 elderly patients with VAP admitted to the Kaifeng Central Hospital from May 2019 to October 2022 were retrospectively analyzed. The incidence of MDRO infection in the 203 elderly patients with VAP was statistically analyzed. The patients were divided into MDRO group (n=114) and non-MDRO group (n=89) according to the results of drug sensitivity test. The clinical data of the two groups were compared. Logistic multivariate regression was used to analyze the risk factors of MDRO infection in the VAP patients. Results: There were 114 cases (56.16%) of MDRO infection and 89 cases (43.84%) of non-MDRO infection in the 203 elderly patients with VAP. There were statistical differences in the proportion of deep vein catheterization, indwelling urinary catheter, disorders of consciousness, VAP type, mechanical ventilation time, types of antibiotics, use time of antibiotics, strategies of antibiotics, and serum albumin level between the MDRO group and the non-MDRO group (P<0.05). Logistic regression analysis showed that mechanical ventilation time≥7 d, late-onset VAP, combined disturbance of consciousness and  ≥ 3 kinds of antibiotics, use time  ≥ 7 d, and use of step-up therapy were all risk factors for MDRO infection in the elderly VAP patients (OR>1, P<0.05); the serum albumin level  ≥ 25 g/L was a protective factor (OR<1, P<0.05). Conclusions: The elderly patients with VAP have a higher risk of MDRO infection. The mechanical ventilation time ≥ 7 d, late-onset VAP, combined disturbance of consciousness and ≥ 3 kinds of antibiotics, use time  ≥ 7 d, and use of step-up therapy are the risk factors for MDRO infection in the elderly VAP patients, while the serum albumin level  ≥ 25 g/L is the protective factor. Clinically, targeted prevention and treatment measures can be formulated in order to effectively improve the prognosis of these patients.

     【Keywords】 Elderly; Ventilator-associated pneumonia; Multidrug-resistant bacteria infection; Risk factor; Mechanical ventilation

       呼吸机相关性肺炎（VAP）是常见的医院获 得性肺炎，主要因长时间机械通气所致，患者多伴有重症基础疾病 [1] 。临床治疗 VAP 以抗生素为 主，但随着抗生素的滥用，多重耐药菌（MDRO） 感染越来越普遍，增加了 VAP 治疗难度 [2-3] 。分 析 VAP 患者 MDRO 感染的危险因素，可为有效防 治 MDRO 感染提供理论依据。本文探讨 VAP 患者 MDRO 感染的危险因素。



       1  资料与方法

       1.1   一 般资料

       回顾性分析 2019 年 5 月 至 2022  年 10 月开封市中心医院收治的 203 例老年 VAP 患  者的临床资料。纳入标准：符合 VAP 诊断标准 [4]； 机械通气时间 >48 h，经胸部 X 线、痰培养等检  查确诊为 VAP；细菌感染；年龄 >60 岁；临床资  料完整。排除标准：伴有自身免疫性疾病；伴心、 肝、肾功能不全；伴全身性感染；有精神病史。 其 中 男 98 例，  女 105 例；  年 龄 60~79 岁，  平 均  （68.25±2.11） 岁；VAP 病程 3~14 d， 平均（ 8.74±   1.41） d；机械通气原因：术后监护 135 例， 慢性阻  塞性肺疾病（COPD）37 例，急性呼吸衰竭 31 例。

       1.2   方法

      （1）采用一般资料调查问卷收集患者  性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病（高血压、 糖尿病、COPD、恶性肿瘤） 、侵入性治疗（气管  切开、深静脉置管、留置尿管、留置鼻胃管） 情况、 意识状态 [ 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 <15 分  为存在意识障碍 ]、VAP 类型 [ 早发型（机械通气  4 d 内发病）、晚发型（机械通气≥ 5 d 后发病）  ]、 机械通气时间、抗感染治疗方法 [ 抗菌药物种类、 使用时间、用药策略（升阶梯、降阶梯）] 及糖皮  质激素应用情况。（2）入院次日清晨抽取患者空  腹静脉血 3 mL，常规分离取血清，以全自动生化  分析仪测定血清白蛋白、血红蛋白水平，血清白   蛋白 <25 g/L 为低蛋白血症，血红蛋白 <110 g/L 为  贫血。

       1.3   诊断标准

      （1）VAP 诊断标准。胸部 CT 检  查显示肺部出现进展性浸润、实变或磨玻璃影，同  时至少存在下述两项指征： ①体温超过 38 ℃;  ②周  围白细胞计数 >10×109/L 或 <4 ×109/L； ③痰培养  阳性。（2） MDRO 感染判定标准。 收集患者清晨  漱口后第一口痰，进行病原菌分离培养，采用全自   动型细菌鉴定仪鉴定菌种（美国 BD 公司，国械注  进 20172222301），采用纸片扩散法进行药敏试验， 如分离出的病原菌对≥ 3 种抗生素耐药则判定为  MDRO 感染。结果判读参照美国临床试验室标准化  协会制订的相关标准 [5]。

       1.4    观察指标

     （1） 统计 203 例 老 年 VAP 患 者 MDRO 感染发生率，并根据药敏试验结果将患者 分 为 MDRO 组 和 非 MDRO 组。（2）  对 老 年 VAP 患者 MDRO 感染的影响因素进行单因素和多因素分析。

       1.5   统计学方法

       采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，多 因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异 有统计学意义。

        2  结果

        2.1   老年 VAP 患者 MDRO 感染发生率

        203 例老  年 VAP 患 者 发 生 MDRO 感 染 114 例（56.16%）， 其中单一细菌感染 42 例、多种细菌感染 72 例；未  发生 MDRO 感染 89 例（43.84%）。

        2.2   老年 VAP 患者 MDRO 感染的单因素分析

        两组患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病  （高血压、糖尿病、  COPD、恶性肿瘤）、气管切开、 留置鼻胃管、使用糖皮质激素情况及血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；MDRO 组  患者深静脉置管、留置尿管、意识障碍占比，VAP  类型、机械通气时间、抗菌药物种类、抗菌药物  使用时间、抗菌药物策略及血清白蛋白水平与非  MDRO 组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。


        2.3   老年 VAP 患者 MDRO 感染的多因素分析

        以患者是否感染 MDRO 为因变量（感染 =1， 未 感  染 =0） ，将表 1 中 P<0.05 的因素作为自变量，赋值见表 2。Logistic 回归分析结果显示，机械通气 时间 ≥ 7 d、 晚发型 VAP、伴有意识障碍及抗菌  药物≥ 3 种、使用时间≥ 7 d、使用升阶梯疗法均  是老年 VAP 患者感染 MDRO 的危险因素（OR>1， P<0.05） ；血清白蛋白水平≥ 25 g/L 是 老 年 VAP  患者感染 MDRO 的保护因素（OR<1，P<0.05） 。 见表 3。


        3  讨论

       VAP 是机械通气治疗的常见并发症，  针对性使 用抗生素是其主要治疗手段，但随着广谱抗菌药物 的应用及侵入性诊疗操作的增多，  VAP 患者 MDRO 感染发生率越来越高 [6]。

       单因素和多因素 Logistic 回归分析显示，机械  通气时间≥ 7 d、晚发型 VAP、伴有意识障碍及抗  菌药物≥ 3 种、使用时间≥ 7 d、使用升阶梯疗法  均是老年 VAP 患者感染 MDRO 的危险因素；血清  白蛋白水平≥ 25 g/L 是老年 VAP 患者感染 MDRO  的保护因素。分析原因：（1）机械通气时间≥ 7d。 长时间机械通气会损伤患者气道黏膜，引发气道分  泌物 pH 值异常，使致病菌易于繁殖，VAP 发生风  险较高，MDRO 感染率随之增高 [7]。（2） 晚发型  VAP。有研究报道，晚发型 VAP 发生 MDRO 感染的概率是早发型 VAP 的 10 倍 [8] ，可能是因为晚发  型 VAP 患者通常病情危重，住院时间长，侵入性  操作多，抗菌药物使用时间长、种类多，容易导致  细菌耐药基因突变，引发 MDRO 感染。（3） 伴有  意识障碍。存在意识障碍的患者易发生误吸，且呼  吸道分泌物排出困难，为病原菌的定植提供了有利  条件， VAP 发生率较高，而且伴意识障碍患者的机  械通气时间通常更长，增加了 MDRO 感染发生风  险 [9]。（4）抗菌药物种类多、使用时间长。长时  间使用多种抗生素会杀灭敏感菌，筛选优势菌，引  发细菌耐药基因突变，导致 MDRO 感染 [10] 。（5）  抗菌药物升阶梯疗法。降阶梯疗法指的是先使用广  谱抗生素控制病情，获得病原学培养及药敏试验结  果后，调整为窄谱抗生素或停止治疗，该方法可缩  短治疗时间，  避免引起细菌耐药 [11]。升阶梯疗法是  指先应用常规抗生素，如青霉素、第一代头孢类抗  生素等，如果治疗效果不佳，再改为限制级、特殊  级别抗菌药物治疗，如第三代头孢类抗生素、碳青  霉烯类等，此种用药策略中常规抗生素的使用时间  长，更易诱发 MDRO 感染 [12]。（6）血清白蛋白水  平≥ 25 g/L。 血清白蛋白与机体免疫功能有关，其  水平过低提示机体免疫力下降，易发生细菌感染， 而白蛋白水平较高的患者免疫功能好，不易发生  MDRO 感染 [13]。

       综上所述，老年 VAP 患者 MDRO 感染风险较 高，机械通气时间≥ 7 d、晚发型 VAP、伴有意识 障碍及抗菌药物≥ 3 种、使用时间≥ 7 d、使用升 阶梯疗法均是老年 VAP 患者感染 MDRO 的危险因 素，血清白蛋白水平≥ 25 g/L 是老年 VAP 患者感 染 MDRO 的保护因素，临床可据此制订针对性防 治措施，以有效改善患者预后。

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