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【摘要】 目的：观察经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期小肾癌患者的效果。方法： 选取 2018 年 4 月至 2022 年 2 月该 院收治的 85 例早期小肾癌患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组（n=41） 和观察组（ n=44）。对照组采用经腹入路腹腔镜 下肾部分切除术治疗，观察组采用经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗，比较两组术后病理组织特征、手术相关指标水平、术后并发 症发生率、T 细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ ）水平、血清学指标 [C 反应蛋白（CRP）、皮质醇、白细胞计数（WBC）] 水平。 结果：两组手术切缘均无阳性， 两组术后病理组织学G分级情况比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；两组肾动脉阻断时间、术中失血量比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间、术后进食恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 观察 组并发症发生率为 9.09%（4/44）， 与对照组的 7.32%（3/41） 比较， 差异无统计学意义（P>0.05）； 术后 1 d， 两组 CD3+、CD4+/CD8+、 CD4+ 水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 术后 1 d， 两组皮质醇、CRP、WBC 水平均高于术前， 但观 察组低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期小肾癌患者可改善手术相关指标水平， 提高 T 细胞亚群指标水平，降低血清学指标水平，优于经腹入路腹腔镜下肾部分切除术治疗效果。
【关键词】 早期肾癌；肾部分切除术；腹腔镜；后腹腔入路；T 细胞亚群；血清学；并发症
Effects of laparoscopic partial nephrectomy via retroperitoneal approach in treatment of patients with early small renal cell carcinoma
【Abstract 】 Objective: To observe effects of laparoscopic partial nephrectomy via retroperitoneal approach in treatment of patients with early small renal cell carcinoma. Methods: A prospective study was conducted on 85 patients with early small renal cell carcinoma admitted to the hospital from April 2018 to February 2022. They were divided into control group (n=41) and observation group (n=44) according to the random number table method. The control group was treated with laparoscopic partial nephrectomy via abdominal approach, while the observation group was treated with laparoscopic partial nephrectomy via retroperitoneal approach. The postoperative pathological tissue characteristics, the operation-related indicator levels, the incidence of postoperative complications, the T cell subsets (CD3+, CD4+, CD4+/CD8+) levels, the serological indicator levels [C-reactive protein (CRP), cortisol, white blood cell count (WBC)] were compared between the two groups. Results: There were no positive surgical margins in both groups, and there was no significant difference in the postoperative histopathological G grading between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in renal artery occlusion time and intraoperative blood loss between the two groups (P>0.05). The operation time, the postoperative feeding recovery time and the hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of complications in the observation group was 9.09% (4/44), compared with 7.32% (3/41) in the control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). 1 day after the surgery, the levels of CD3+, CD4+/CD8+ and CD4+ in the two groups were lower than those before the surgery, but those in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, 1 day after the surgery, the levels of cortisol, CRP and WBC in the two groups were higher than those before the surgery, but those in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: The laparoscopic partial nephrectomy via retroperitoneal approach in treatment of the patients with early small renal cell carcinoma can improve the levels of operation-related indicators, improve the levels ofT cell subsets, and reduce the levels of serological indicators. Moreover, it is superior to laparoscopic partial nephrectomy via abdominal approach.
【Keywords】Early renal cell carcinoma; Partial nephrectomy; Laparoscopy; Retroperitoneal approach; T cell subset; Serology; Complication
腹腔镜下肾部分切除术可明显减轻手术创伤，效果得到临床认可， 是治疗早期肾癌的重要方案 [1]。 腹腔镜下肾部分切除术主要包括经腹入路及经后腹 腔入路两种入路方式。本文观察经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期小肾癌患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2018 年 4 月至 2022 年 2 月 本院收治的 85 例接受腹腔镜下肾部分切除术的早 期小肾癌患者进行前瞻性研究。纳入标准：经病理 检查确诊为早期小肾癌；肿瘤直径≤ 4 cm，单发； TNM 分期为 T1N0M0 ；年龄 >18 岁且 <70 岁； 麻醉 分级 1~2 级；术前未接受放疗、化疗在内的肿瘤相 关性治疗。排除标准：影像学检查显示肿瘤远处转 移；合并严重心、肺、肝等脏器功能异常；因其他 因素中途退出本研究；术前尿素氮、血肌酐指标异 常；需行肾囊肿切除术、肾盂切开取石术；合并肾 脏其他肿瘤。患者对本研究内容了解并自愿签署知 情同意书，且研究经本院伦理委员会审核通过。按 照随机数字表法分为对照组（n=41） 与观察组（ n= 44）。对照组女 15 例， 男 26 例；年龄 38~64 岁， 平 均（50.2±6.08） 岁； 体质量指数 18.40~27.50 kg/m2， 平均（22.98±2.07）kg/m2；肿瘤直径 1.20~3.90 cm， 平均（2.49±0.60）cm。观察组女 16 例， 男 28 例； 年龄 37~66 岁， 平均（52.06±6.21） 岁； 体质量指 数 18.10~27.90 kg/m2，平均（23.11±2.15）kg/m2 ；肿 瘤直径 1.00~4.00 cm， 平均（2.53±0.62）cm。 两 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。
1.2 方法
两组均行腹腔镜下肾部分切除术治疗。 （1）观察组选择经后腹腔入路。气管插管全身麻醉， 患者取健侧卧位，膀胱镜辅助下插入导尿管，腋后 线肋缘下作 2 cm 切口，依次切开皮肤及皮下组织， 置入 10 mm 穿刺套管，以大血钳分开切口处筋膜， 手指扩张，置入水囊袋，注水约 500 mL 扩张腹膜 间隙，于腋前线平骼嵴置入 10 mm 穿刺套管，腋 中线骼嵴上 2 cm 置入 10 mm 穿刺套管，腋前线肋 下置入 5 mm 穿刺套管，从头侧沿腰大肌分离，打 开肾周脂肪囊及肾筋膜，超声刀游离肾蒂血管，通 过腹腔镜明确肿瘤及其周围解剖结构情况，根据实 际情况阻断肾动脉或肾动静脉， 肾周组织冰屑降温， 沿肿瘤周围 0.5 cm 处以超声刀切除肿瘤， 修复血管 断端，可吸收线缝合创面，松开肾动静脉，检查止 血，缝合切口。（2）对照组选择经腹入路。气管 插管全身麻醉，患者取健侧卧位，膀胱镜辅助下插 入导尿管， 脐旁作 1 cm切口， 置入气腹针建立气腹， 置入 10 mm 穿刺套管， 腹腔镜直视下于腹直肌肋缘 下 2 cm 左右置入 5 cm 穿刺套管，于腋前线平骼嵴 置入 10 mm 穿刺套管， 切开结肠旁沟， 打开肾周脂肪囊及肾筋膜，其余操作同观察组。两组术后均留 置肾周引流管道，做好日常清洁、消毒工作，预防 感染。
1.3 观察指标
（1）比较两组术后病理组织学 G 分级及手术切缘情况。（2）比较两组手术相关指 标水平，包括术中失血量、肾动脉阻断时间、手 术时间、术后进食恢复时间、住院时间。（3）比 较两组并发症发生率。（4）比较两组手术前后 T 细胞亚群指标和血清学指标水平。术前及术后 1 d 采集患者空腹静脉血 8 mL，采用流式细胞仪检测 CD3+、CD4+ 水平，并计算 CD4+/CD8+ ；采集患者清 晨空腹静脉血 5 mL，以 3000 r/min 转速、离心半径 10 cm 离心 20 min，取上清液，以酶联免疫法检测 血清 C 反应蛋白（CRP）、皮质醇水平，并进行白 细胞计数（WBC）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术切缘及术后病理组织学 G 分级情况比较
两组手术切缘均无阳性。两组术后病理组织学 G 分级情况比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 1。
2.2 两组手术相关指标水平比较
两组肾动脉阻断时间、术中失血量比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）；观察组手术时间、术后进食恢复时 间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 2。
2.3 两组并发症发生率比较
术后对照组出现 1 例切口感染，2 例肠梗阻；观察组出现 3 例腹部神 经痛，1 例应激性溃疡；观察组并发症发生率为 9.09%（4/44）， 与对照组 的 7.32%（3/41） 比较， 差异无统计学意义(χ2=0.010， P=0.922）。
2.4 两组手术前后 T 细胞亚群指标水平比较
术 前，两组 CD3+、CD4+/CD8+、CD4+ 水平比较，差异 均无统计学意义（P>0.05） ；术后 1 d， 两组 CD3+、CD4+/CD8+、CD4+ 水平均低于术前，但观察组高于 对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.5 两组手术前后血清学指标水平比较
术前， 两组皮质醇、CRP、WBC 水平比较， 差异均无统计 学意义（P>0.05）； 术后 1 d， 两组皮质醇、CRP、 WBC 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差 异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
3 讨论
已知腹腔镜下肾部分切除术治疗效果优于开放 式手术 [2-3] 。但不同入路方案的预后情况仍存在一 定差异。经腹入路操作空间广阔，术中有明确解剖 标志，手术难度较低，初学者易于掌握 [4] ；其局限 在于需充分游离侧腹膜、后腹膜， 易损伤腹腔脏器， 术后肠梗阻、腹膜炎等并发症发生风险高。经后腹 腔入路的优势在于可快速进入术野，降低肾动静脉 游离难度，腹部分离组织少，可降低腹部脏器损伤 风险，并避免腹腔污染、肿瘤种植 [5] ；其局限性在于操作空间较小，手术难度较大，对术者操作要求较高。
腹腔镜下肾部分切除术成功的关键在于术中 阻断肾血管血流、精确切除病灶、保持切缘阴性、 预防肾功能损伤 [6-7] 。阻断肾动静脉可提供相对无 血的环境，提高肿瘤切除精准度 [8-9] 。但长时间肾 脏缺血可能出现再灌注损伤，甚至诱发肾功能衰 竭 [10] 。本研究结果显示，两组肾动脉阻断时间及 术后病理组织学 G 分级情况均无统计学差异，且 两组切缘均无阳性，提示经腹入路与经后腹腔入 路在控制肾动脉阻断时间、切缘无阳性等方面效 果相当。本研究结果还显示，术后 1 d，观察组血 清 CRP、皮质醇、WBC 水平均低于对照组。分析 原因为经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术无需 充分剥离后腹膜及对侧腹膜，对脏器周围组织损 伤较小，对肠道及机体应激反应小，有助于术后恢复 [11]。
本研究结果同时显示，术后 1 d，两组 CD3+、 CD4+/CD8+、CD4+ 水平均低于术前，但观察组高于 对照组。分析原因可能与经后腹腔入路腹腔镜下肾 部分切除术对机体的损伤较轻有关。本研究结果 又显示，两组术后并发症发生率比较，差异无统 计学意义。提示经腹入路与经后腹腔入路的安全性 相当。
综上所述，经后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除 术治疗早期小肾癌患者可改善手术相关指标水平， 提高 T 细胞亚群指标水平，降低血清学指标水平， 优于经腹入路腹腔镜下肾部分切除术治疗效果。
参考文献
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