接纳与承诺疗法联合院外随访健康宣教在乳腺癌患者术后的应用效果论文

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　　【摘要】 目的：观察接纳与承诺疗法(ACT)联合院外随访健康宣教在乳腺癌患者术后的应用效果。 方法： 回顾性分析 2019 年 9 月至 2021 年 8 月于该院行改良根治术治疗的 120 例乳腺癌患者的临床资料，按护理方法不同将其分为对照组和研究组各 60 例。对照组 行常规护理，研究组在对照组基础上实施 ACT 联合院外随访健康宣教。比较两组功能锻炼依从率，护理前后中文版创伤后成长评定量表 (C-PTGI)、Herth 希望量表(HHI)、乳腺癌患者生存质量测定量表(FACT-B) 及社会影响量表(SIS) 评分。 结果： 研究组功能锻炼 依从率为 93.33%(56/60)， 高于对照组的 80.00%(48/60)， 差异有统计学意义(P<0.05) ;护理后，两组人生感悟、新的可能性、与他 人关系、自我转变、个人力量等 C-PTGI 评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;护理后，两组与他人 保持亲密关系、积极行动、对现实与未来的态度等 HHI 评分均高于护理前， 且研究组高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05); 护理后， 两组 FACT-B 评分均高于护理前， 且研究组高于对照组， 两组 SIS 评分均低于护理前， 且研究组低于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。 结论： 在常规护理基础上采用 ACT 联合院外随访健康宣教可提高乳腺癌患者术后功能锻炼依从率及 C-PTGI、HHI 和 FACT-B 评分，降低 SIS 评分，效果优于单纯常规护理。

　　【 Abstract 】 Objective: To observe application effects of acceptance and commitment therapy (ACT) combined with out-of-hospital follow- up health education in patients after modified radical mastectomy. Methods: The clinical data of 120 patients after modified radical mastectomy admitted to this hospital from September 2019 to August 2021 were retrospectively analyzed. They were divided into control group and study group according to different nursing methods, 60 cases in each. The control group received routine nursing, while the study group was given the ACT combined with out-of-hospital follow-up health education on the basis of that of the control group. The compliance rate of functional exercise, the Chinese version of posttraumatic growth index (C-PTGI), the Herth hope index (HHI), the functional assessment of cancer therapy (FACT-B), and the social impact scale (SIS) scores were compared between the two groups before and after the nursing. Results: The compliance rate of functional exercise in the study group was 93.33% (56/60), which was higher than 80.00% (48/60) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the nursing, the C-PTGI scores of life perception, new possibility, relationship with others, self-transformation and personal strength in the two groups were higher than those before the nursing, those in the study group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the nursing, the HHI scores of the two groups in maintaining close relationship with others, positive action, attitude towards reality and future were higher than those before the nursing those in the study group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, after the nursing, the FACT-B scores of the two groups were higher than those before the nursing, and that in the study group was higher than that in the control group; the SIS scores of the two groups were lower than those before the nursing, and that in the study group was lower than that in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: On the basis of the routine nursing, ACT combined with out-of-hospital follow-up health education can improve the functional exercise compliance rate, the C-PTGI scores, the HHI scores and the FACT-B scores of the patients after modified radical mastectomy, and reduce the SIS scores. Moreover, it is superior to single routine nursing.

　　【Keywords】 Acceptance and commitment therapy; Out-of-hospital follow-up; Health education; Modified radical mastectomy; Quality of life; Stigma

　　乳腺癌为女性发病率最高的恶性肿瘤，据报道，我国每年新发乳腺癌约 42 万例，约占全球总发病例 数的 20%[1-2]。乳腺癌改良根治术为临床治疗乳腺癌 的常用手段，但患者心理受到巨大损害，严重影响 生命质量 [3] 。接纳与承诺疗法(ACT)可鼓励人们主动接受生活中的不美好，允许负性情绪的存在， 帮助患者依据自己的价值方向采取有效行动 [4]。本 文观察 ACT 联合院外随访健康宣教在乳腺癌患者 术后的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 9 月至 2021 年 8 月本院行改良根治术治疗的 120 例乳腺癌患者 的临床资料。纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺 癌诊治指南与规范(2015 版) 》中乳腺癌诊断标 准 [5] ;年龄 30~70 岁;临床分期 Ⅰ ~ Ⅱ期;符合手 术指征，并行乳腺癌改良根治术;意识清晰，具 备正常沟通、交流能力;临床资料完整。排除标 准：有精神病史或严重认知障碍;复发或转移;合 并其他恶性肿瘤。患者及其家属均知情本研究内容 并签署知情同意书。按护理方法不同将其分为对照 组和研究组各 60 例。对照组年龄 34~67 岁，平均 ( 50.79±6.23 )岁;临床分期： Ⅰ 期 35 例， Ⅱ期25 例;病理类型：导管内癌 27 例，浸润性导管癌18 例，黏液腺癌 5 例，髓样癌 10 例。研究组年龄 33~68 岁， 平均(51.34±5.79 )岁;临床分期： Ⅰ 期 33 例， Ⅱ期 27例;病理类型：导管内癌 29 例， 浸润性导管癌 17 例， 黏液腺癌 4 例， 髓样癌 10 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05 )， 有可比性。

　　1.2 方法 对照组实施常规护理。入院后，向患 者发放健康手册并讲解疾病相关知识、乳腺癌改良 根治术后注意事项，关注患者病情、心理状态并给 予针对性心理疏导，密切关注患者生命体征、伤口 渗液、渗血等情况并给予对症处理，依据患者个体 恢复情况指导其开展功能锻炼，出院时口头嘱咐患 者健康生活、定期复查，每 2 周电话随访 1 次。

　　研究组在对照组基础上实施 ACT 联合院外随 访健康宣教。( 1 )组建护理小组。由护士长(组长) 和 4 名护士(组员)组成，均具有 5 年以上乳腺癌 临床护理经验，并接受 ACT、院外随访健康宣教培 训， 且通过考核。(2)实施 ACT 疗法。 ①完全接纳： 讲解疾病现状，帮助患者正确认识疾病，引导患者 接纳乳房切除的现实， 鼓励其将疾病作为人生体验。 语言指导需温和、充满善意，如“疾病创伤为人生 的一个过程，我们可以借此感悟到许多东西，像朋 友的关爱、家庭的温暖，虽然身体发生缺陷，但心 灵是完美的，我们要好好面对未来的生活” 。②认 知解离：采用开放式提问方式引导患者讲解自身存在的顾虑、担忧， 帮助患者将想像与现实分开。③体 验当下：指导患者进行冥想放松训练，引导患者感 受身体放松带来的愉悦感，引导其努力寻找生活中 愉快的事情，帮助其享受亲朋好友和医护人员的善 意问候、关怀、生活中遇到的美景等，感受当下生 活的美好。④以己为景：引导患者客观观察自身所 处环境，区分真实情境及概念化自我，激发患者主 体作用。⑤澄清价值观：向患者分享以往成功战胜 疾病、术后生命质量良好的案例，使其树立正确的 价值观。⑥承诺行动：辅助患者制订符合其自身实 际情况的自我护理计划，树立创伤后成长信心。自 创患肢功能训练操，包括握球运动、肩关节小幅度 锻炼、肩关节后伸、前屈及垂直面环绕、全方位训 练，面对面指导患者掌握训练技巧;真人演练并拍 摄视频，出院后由患者根据视频练习。住院期间实 施 2~3 次 ACT 疗法， 30 min/ 次;出院后，每周 1 次电话或微信随访，了解患者病情、心理及生活情 况，给予患者语言鼓励和支持， 15 min/ 次;每月 上门随访 1 次， 持续开展 ACT 疗法， 30 min/ 次。(3) 院外随访健康宣教。①微信群宣教：邀请患者及其 家属加入术后交流群，备注姓名，每周 2 次发送健 康小贴士，包括乳腺癌改良根治术后饮食管理、患 肢功能锻炼、生活注意事项、上肢淋巴结自我检测 方法等内容，提醒全员查阅，值班护理人员每日查 阅微信群消息，解答患者疑问。 ②抖音直播宣教： 邀请本科室主治医师每月直播 1 次，讲解乳腺癌防 护知识、术后患者适宜活动项目，与患者及其家属 互动，鼓励其提问并予以解答。

　　1.3 观察指标 ( 1 )护理 3 个月后，比较两组功 能锻炼依从率。完全依从：患者能主动完成患肢功 能锻炼计划;部分依从：患者主动完成部分功能锻 炼计划，需在家属督促下方能完成全部功能锻炼计 划;不依从：患者于家属督促下被动进行功能锻 炼，或未能完成全部功能锻炼计划。依从率 = (完 全依从 + 部分依从)例数 / 总例数 ×100%。( 2 ) 比较两组护理前和护理 3 个月后创伤后成长评分。 采用中文版创伤后成长评定量表(C-PTGI)评估， 包括人生感悟(6 个条目) 、新的可能性(4 个条 目) 、与他人关系(3 个条目) 、自我转变(4 个 条目) 、个人力量(3 个条目) 等维度， 共 20 个 条目，每个条目 0~5 分，分值越高表示创伤后成长 水平越高，正性心理改变越多。(3)比较两组护 理前和护理 3 个月后希望水平。采用 Herth 希望量表(HHI)评估，包括与他人保持亲密关系(4 个 条目) 、积极行动(4 个条目) 、对现实与未来的 态度(4 个条目) 3 个维度，共 12 个条目，各条 目 1~4 分，总分 12~48 分，分值越高表示希望水平 越高。(4)比较两组护理前和护理 3 个月后生命 质量和病耻感评分。采用乳腺癌患者生存质量测定 量表(FACT-B)评估生命质量，包括社会 / 家庭 状况(7 个条目) 、情感状况(6 个条目) 、生理 状况(7 个条目) 、功能状况(7 个条目) 、附加 关注(9 个条目) 5 个方面，共 36 个条目，各条目 0~4 分，总分 0~144 分，分值越高表示生命质量越 好;采用社会影响量表( SIS)评估病耻感严重程度， 包括内在羞耻感(5 个条目) 、社会排斥(9 个条 目)、经济歧视(3 个条目)、社会隔离(7 个条目) 等 4 个维度，各条目 1~4 分，总分 24~96 分，分值 越高表示病耻感越严重。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组功能锻炼依从率比较 研究组功能锻炼 依从率为 93.33% ( 56/60) ，高于对照组的 80.00% ( 48/60)， 差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 1.

　　2.2 两组护理前后 C-PTGI 评分比较 护理前，两 组人生感悟、新的可能性、与他人关系、自我转变、 个人力量等 C-PTGI 评分比较，差异均无统计学意 义(P>0.05 );护理后， 两组人生感悟、新的可能性、与他人关系、自我转变、个人力量等 C-PTGI 评分 均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计 学意义(P<0.05)。见表 2.

　　2.3 两组护理前后 HHI 评分比较 护理前，两 组与他人保持亲密关系、积极行动、对现实与未 来的态度等 HHI 评分比较，差异均无统计学意义 ( P>0.05 ) ;护理后，两组与他人保持亲密关系、 积极行动、对现实与未来的态度等 HHI 评分均高 于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 3.

　　2.4 两 组护 理 前 后 生命 质 量 和病 耻 感 评 分比 较 护理前，两组 FACT-B 和 SIS 评分比较，差异 均无统计学意义(P>0.05 ); 护理后， 两组 FACT-B 评分均高于护理前，且研究组高于对照组，两组 SIS 评分均低于护理前，且研究组低于对照组，差 异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.

　　3 讨论

　　乳腺癌改良根治术为治疗早期乳腺癌的标准术 式， 可明显提高患者生存率， 但该术式创伤性较高， 且涉及患者第二性征， 常伴有严重心理应激反应 [6-7]。 ACT 主张拥抱痛苦，接纳“幸福并非人生常态”这 一现实，然后建立、实现自身价值观 [8]。

　　本研究结果显示，研究组功能锻炼依从率高于 对照组; 护理后， 研究组人生感悟、新的可能性、 与他人关系、自我转变、个人力量等 C-PTGI 评分 均高于对照组， SIS 评分低于对照组。分析原因为 ACT 逐步引导患者完全接纳自我、认知解离、体验 当下、以己为景、澄清价值观、承诺行动，循序渐进地使患者接受乳房切除这一现实，鼓励患者不去 抗拒、逃避疾病，而将其作为客体进行观察，学习 如何摆脱痛苦、转移注意力、发挥自身作用和价值， 逐渐增强正念状态，提高生活信心，从而减轻病耻 感，提高创伤后成长水平 [9]。此外， 院外通过微信群、 抖音直播等方式持续宣教，可不断提升患者的疾病 认知， 帮助其树立自我改变的信心， 促进健康行为， 提升锻炼依从率。

　　癌症患者既要承受巨大的经济负担，又要忍受 心理、生理等方面的痛苦，易造成希望水平下降。 希望水平是缓冲不良心境的重要因素，也是纠正患 者错误认知、提高创伤后成长水平的关键因素 [10]。 本研究结果还显示， 研究组与他人保持亲密关系、 积极行动、对现实与未来的态度等 HHI 评分和 FACT-B 评分均高于对照组。分析原因为院内、院 外持续开展 ACT，注重患者情绪改变，可使不良心 境患者自觉对自身消极情绪进行处理，从而摒弃消 极态度，提高希望水平，以积极心态迎接未来，改 善生命质量 [11]。

　　综上所述， 在常规护理基础上采用 ACT 联合院 外随访健康宣教可提高乳腺癌患者术后功能锻炼依 从率及 C-PTGI、HHI 和 FACT-B 评分， 并降低 SIS 评分，效果优于单纯常规护理。

　　参考文献

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