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【摘要】目的 探讨全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合治疗远端胃癌的安全性及对患者免疫球蛋白、相关营养指标的影响。 方 法 选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月武威市凉州医院收治的 92 例远端胃癌患者， 依照随机数字表法分为对照组(全腹腔镜辅助下远端胃 切除术联合管状吻合术) 和观察组(全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合术) ，各 46 组， 术后均定期随访 6 个月。观察对比两组患者 手术相关指标，术前和术后 4 d 免疫功能指标，术后 6 个月相关营养指标，术前、术后 6 个月生活质量及随访期间并发症发生状况。结 果 观察组患者术中出血量、胃肠蠕动恢复时间、住院时间均显著少于对照组;术后 4 d 两组患者血清免疫球蛋白 M (IgM) 、免疫球蛋 白 G (IgG) 、免疫球蛋白 A (IgA) 水平较术前均显著降低， 但观察组均显著高于对照组;术后 6 个月， 观察组患者血清前白蛋白( PA ) 降低值显著低于对照组;与术前比， 术后 6 个月两组患者躯体、角色、认知及社会功能评分均显著升高， 且观察组均显著高于对照组(均 P<0.05 ) 。观察组患者手术时间长于对照组， 术后 6 个月观察组患者血清总蛋白( TP )、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、 BMI 降低值均低于对照组，并发症总发生率低于对照组，但组间比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 将全腹腔镜下远端胃切除术联合 三角吻合应用于治疗远端胃癌，有助于减少患者术中出血量，对免疫功能影响小，利于术后恢复，改善其营养状态与生活质量。
胃癌发病较隐匿，患者常以恶心、呕吐等消化系统 的不良症状就医，部分患者于上消化道出现出血导致黑便 后就医时，往往已到了中晚期。目前，手术是治疗远端胃 癌的首选方法，常用手术是全腹腔镜下远端胃切除术，该 手术能够保留部分无异常的胃组织，有助于维持患者术后 基本胃功能 [1] 。相关研究认为，不同手术吻合术会对手术 效果产生不同的影响，其中管状吻合是通过小切口完成吻 合操作，根治性较好;但因其是属于创伤性操作，手术整 体效果不够理想，而三角吻合是在腹腔镜下操作，创伤较 小，并发症较少，安全性高，有利于患者预后 [2] 。手术不 可避免带有一定创伤性，如何有效降低手术对患者机体造 成的损伤是提升临床疗效的关键。基于此，本研究旨在分 析全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合治疗远端胃癌的 可行性，以及其对患者免疫功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月武威 市凉州医院收治的 92 例远端胃癌患者，以随机数字表 法分为两组，各 46 组。对照组患者中男性 26 例，女 性 20 例;年龄 47~72 岁，平均( 53.26±5.41 )岁;病 程 1~4 年，平均(2.52±0.58 )年;肿瘤分期 [3] ：Ⅰ期 10例，Ⅱ期 24 例，Ⅲ期 12 例;肿瘤直径 1~5 cm ，平均 ( 2.35±0.27 ) cm 。观察组患者中男性 25 例，女性 21 例; 年龄 47~71 岁，平均(53.25±5.42)岁;病程 1~5 年，平 均(2.53±0.57)年;肿瘤分期：Ⅰ期 11 例，Ⅱ期 22 例， Ⅲ期 13 例;肿瘤直径 1~4 cm ，平均(2.36±0.26) cm 。两 组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)， 组 间有可比性。纳入标准：符合《胃癌规范化诊疗指南(试 行)》[4] 中胃癌诊断标准者;经病理学检查确诊者;肿瘤 未扩散转移者等。排除标准：伴有其他消化道系统病变 者;存在胃部手术史者;凝血功能异常者等。本研究经院 内医学伦理委员会批准通过，且患者已签署知情同意书。 1.2 手术方法 对照组患者接受腹腔镜下远端胃切 除术联合管状吻合治疗，取平卧位，全身麻醉气管插 管。在脐下作切口，创建气腹，设置气腹压力 15 mmHg ( 1 mmHg=0. 133 kPa)，完成气腹后，在平脐上腹直肌外 缘、双侧腋前线、左侧腋前线和剑突连线中点水平交点作 穿刺孔，置入 5 mm 穿刺器和操作器械。将大网膜向近心 端翻起，顺结肠边缘到升结肠位置游离大网膜，同时横结 肠前叶到胰腺下缘、胰腺下缘到上缘同样作游离处理。向 左端切断大网膜、韧带、胃短血管，并清扫胃大弯淋巴 结。游离胰腺上端血管鞘，暴露肝总动脉、冠状静脉、胃左动脉，切管后切断胃左动脉、冠状窦，清扫各部位淋巴 结。游离十二指肠球部到肿瘤近端 4 cm 胃体，在上腹部 行切口，将标本取出进行病理检测，结果呈阴性后退出胃 管，重建消化道。在上腹作一辅助切口进入腹腔，提出远 端胃并置入吻合器，游离切断十二指肠，将吻合器钉座置 于十二指肠断端，后吻合残胃与十二指肠并进行止血，使 用生理盐水冲洗腹腔，缝合，留置胃管、引流管。观察组 患者使用全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合治疗，术 前操作同对照组，清扫淋巴结后，将十二指肠球部切断， 顺胃大弯到小弯游离胃组织，扩大脐部切口，取出标本进 行病理检测，结果呈阴性后退出胃管，重建消化道。选取 十二指肠后壁残端和残胃大弯处各作一操作孔，将吻合 器的一段放置在残胃断端，另一侧放置于十二指肠断端， 沿残胃向十二指肠方向进行“V”字形牵拉并逐渐延伸呈 “一”字形，使用直线切割闭合器对残胃后壁和十二指肠 切口进行牵拉吻合，止血，使用生理盐水冲洗腹腔，缝 合，留置胃管、引流管。术后随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①对比两组患者术中出血量、胃肠蠕动 恢复、住院及手术时间。②术前、术后 4 d 采集患者空腹静脉血 5 mL，离心取上清液( 3 000 r/min，10 min)，使 用免疫比浊法检测免疫球蛋白 M (IgM)、免疫球蛋白 G (IgG)、免疫球蛋白 A (IgA)。③血液收集与血清制备 方法均同②，术后 6 个月使用免疫扩散法测定前白蛋白 ( PA)水平， 使用双缩脲比色法测定总蛋白(TP)水平， 使用免疫比浊法测定白蛋白(Alb)水平，使用血细胞分 析仪检测全血中血红蛋白(Hb)水平;测量体质量，计算 BMI。④于术前、术后 6 个月使用癌症患者生命质量测定 量表(EORTC QLQ-C30 ) [5] 评估两组患者生活质量，量表 包含 4 项，每项 100 分，分值越高，生活质量越好。⑤统计两组患者术后吻合口出血、切口感染、吻合口狭窄及胃排空障碍等并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采 用 t 检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者术中出血 量显著低于对照组，胃肠蠕动恢复、住院时间均显著短 于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。观察组患 者手术时间长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05 )， 见表 1.
2.2 两组患者免疫功能比较 与术前比，术后 4 d 两组患 者血清 IgM、IgG、IgA 水平显著降低，但观察组均显著高 于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者相关营养指标比较 术后 6 个月观察组 患者 PA 降低值显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05 );观察组患者 TP、Alb、Hb、BMI 降低值均低于对 照组，但经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)， 见 表 3.
2.4 两组患者生活质量比较 与术前比，术后 6 个月两 组患者生活质量各项评分均显著升高，且观察组均显著高 于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组患者并 发症总发生率为 17 .39% ( 8/46)，其中吻合口出血 2 例， 吻合口狭窄 2 例，切口感染 3 例，胃排空障碍 1 例;观 察组患者并发症总发生率为 8.70% ( 4/46)，其中吻合口出 血 2 例，吻合口狭窄 1 例，切口感染 1 例。观察组并发症 总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.533. P>0.05 )。
3 讨论
随着腹腔镜手术技术的成熟，腹腔镜下远端胃切除术 已成为治疗远端胃癌的常用术式，且该术式对于治疗远端 胃癌效果良好。腹腔镜下远端胃切除术的关键是消化道重 建，其影响到患者的整体疗效，而有效的吻合技术可以确 保消化道的连续性，有利于加快消化道系统恢复，改善患 者预后 [6] 。管状吻合操作简便，但具有创伤性，且术中视 野和操作会受到限制，易造成出血，治疗整体效果存在局 限性 [7] ;而联合三角吻合虽操作复杂，但进行消化道重建 时，能够扩大手术视野及操作空间，有助于减少对胃、肠 管的刺激，进而减少术中出血量，促进患者术后胃肠蠕动 功能恢复，缩短住院时间，有利于术后恢复 [8] 。本次研究 发现，观察组患者术中出血量显著低于对照组，胃肠蠕动 恢复时间、住院时间均显著短于对照组，表明全腹腔镜下 远端胃切除术联合三角吻合有助于减少术中出血量，促进 术后恢复。
全腹腔镜下远端胃切除术是创伤性手术，不可避免会 出现氧化应激和炎症反应，抑制机体免疫功能。研究结果 显示， 术后 4d 两组患者血清IgM、IgG、IgA 水平均显著降 低，且观察组均显著高于对照组，表明腹腔镜下远端胃切 除术联合三角吻合有效避免了机体损伤，减轻了应激及炎 症反应，保护机体免疫功能。PA、TP、Alb、Hb 作为营养 指标，可反映出患者的营养状态。远端胃切除术后患者难 以正常进食，影响营养状况，而三角吻合术创伤小，术后 恢复快， 有利于术后营养状况恢复 [9]。本研究结果发现， 术 后 6 个月观察组患者血清 PA 的降低值显著低于对照组， 血 清 TP、Alb、Hb、BMI 降低值也低于对照组，但差异无统计学意义，表明全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合对 患者机体损伤和营养状况影响较小，有利于患者营养状态 的恢复。三角吻合是基于物理学理论结合生物组织特性的 消化道重建方式， 有效降低吻合处张力作用， 且不需辅助切 口，对机体创伤较小， 有利于患者术后恢复， 从而提高生活 质量 [10] 。本研究结果显示，术后 6 个月观察组患者生活质 量各项评分均显著高于对照组，表明全腹腔镜下远端胃切 除术联合三角吻合更有利于提升胃癌患者术后生活质量。
综上，全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合有助于 减少患者术中出血量，对患者免疫功能影响小，有利于术 后恢复， 改善营养状态与生活质量。但本研究样本量较少， 后续仍需扩充样本量进一步探究。
参 考 文 献
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