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【摘要】目的 分析空心钉结合钛缆内固定治疗髌骨骨折的临床疗效，以及对患者术后膝关节功能恢复情况、骨代谢指标的影响， 为提升该疾病的临床治疗效果提供依据。 方法 选取连云港市中医院 2017 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 80 例髌骨骨折患者， 根据随机数 字表法分为对照组和研究组， 各 40 例。对照组患者选择克氏针钢丝内固定治疗， 研究组患者采取空心钉结合钛缆内固定治疗， 分别于术 前、术后 2 、6 、9 、12 d 对比两组患者的视觉模拟疼痛量表( VAS ) ; 术前与术后 1 、3 、6 、9 周对比两组患者纽约特种外科医院( HSS ) 膝关节评分; 术后 1 个月比较两组患者的骨钙素( BGP ) 、Ⅰ型胶原 C 末端肽( CTX- Ⅰ) 及Ⅱ型胶原 C 末端肽( CTX- Ⅱ) 水平; 比较 两组患者并发症发生情况。结果 与术前比，术后 2 、6 、9 、12 d 两组患者 VAS 评分均降低，且术后各时间点研究组均低于对照组;术 后 1 、3 、6 、9 周两组患者 HSS 膝关节评分均升高，且术后各时间点研究组均高于对照组;术后 1 个月研究组患者血清 BGP 水平高于对 照组， 血清 CTX- Ⅰ与 CTX- Ⅱ水平均低于对照组; 研究组患者并发症总发生率为 5.00%， 低于对照组的 20.00% (均 P<0.05 )。 结论 针 对髌骨骨折患者采用空心钉结合钛缆内固定治疗，可更好地缓解骨折给患者带来的疼痛，促进膝关节功能恢复，加快骨愈合速度，减少 并发症的发生。
髌骨骨折是骨科常见且多发的疾病之一，可由直接或 间接暴力所致。髌骨骨折后，患者的下肢活动能力将会明 显受到影响，且在持续疼痛过程中，会严重影响患者身心 健康。目前，针对髌骨骨折的治疗，临床大都以固定疗法 为主。既往的克氏针钢丝内固定治疗，虽然疗效确切，可 让断裂的骨折组织进行固定复位 [1] 。但有研究表明，该治 疗方法很容易发生固定不理想、滑脱或断裂等不良现象， 可对骨折的愈合进度和质量造成影响 [2] 。因此，髌骨骨折 内固定方式的选择对于骨折的治疗和愈合显得尤为重要。 钛缆是近年来用于骨折内固定术的一种高强度环保型材 料，具有良好的韧性和稳定性。有研究表示，空心钉联合 钛缆内固定，可获得比传统钢丝克氏针等疗法更加显著的 固定治疗，加速患者膝关节功能恢复，且术后骨愈合速度 较快 [3] 。本研究旨在进一步探讨和明确空心钉联合钛缆内 固定疗法，在治疗髌骨骨折时的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择连云港市中医院 2017 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 80 例髌骨骨折患者，根据随机数字表法分 为对照组和研究组，各 40 例。对照组患者中男性 25 例， 女性 15 例;年龄 57~69 岁，平均(62.50±5.12 )岁;基 础疾病：高血压 12 例，糖尿病 12 例，胃肠道疾病 9 例，心脏疾病 3 例，其他 4 例。研究组患者中男性 24 例，女 性 16 例;年龄 56~68 岁，平均(62.50±5.14 )岁;基础 疾病：高血压 11 例，糖尿病 13 例，胃肠道疾病 10 例， 心脏疾病 5 例，其他 2 例。两组患者一般资料比较，差异 无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合 《外科学(第 8 版)》[4] 中髌骨骨折的诊断标准，通过膝关 节 X 线或 CT检查确诊;②认知清晰，可配合治疗;③髌 骨骨折受伤时间小于 2周;④可接受治疗后随访。排除标 准：①膝部皮肤严重感染者;②撕脱及髌骨粉碎性骨折; ③严重骨质疏松者;④合并严重心、脾、肾等器质性病 变。所有患者签署知情同意书，本研究已获得院内医学伦 理委员会的审核与批准。
1.2 手术方法 对照组患者接受传统切开复位克氏针钢 丝内固定手术治疗，指导患者保持仰卧位，为患者建立 静脉通路后，选择硬膜外麻醉，不考虑使用止血带。在髌 骨作长约 8 cm 的切口，充分显露骨折断端，将关节腔内 积血和骨折断端软组织予以充分的清除后进行骨折解剖复 位，接着采用两把点式复位钳临时固定。在 C 型臂 X 线 机透视下，在髌骨内外下极点 1/3 处钻孔，各置入直径为 2.5 mm 的克氏针，出针位置选择在髌骨上缘，采用直径 为 1 mm 的钢丝，绕过针尖和针尾，在髌骨前面交叉，同 时收紧钢丝，在骨内侧进行打结处理，确保钢丝与克氏针保持为“8”字形交叉分布，剪断髌骨上下边缘的克氏 针。在锁扣扣紧前，先指导患者进行被动关节屈伸，确保 骨折部位的稳定性，同时检查钢丝的松紧程度，避免引起 患者活动受限。逐层缝合，同时施以加压包扎处理，术 后 2~3 d 提供抗生素治疗，积极预防骨折感染，尽早安排 患者进行主动或者被动功能训练，叮嘱其定期到院接受随 访，以 X 线复查骨折复位固定情况和骨折愈合进度，在 连续固定 6~8 周后，结合患者实际情况安排负重训练。研 究组患者采取空心钉联合钛缆内固定治疗。为其建立静脉 通路，选择蛛网膜下腔阻滞麻醉，临时固定方法与对照组 一致。在 C 型臂 X 线机透视下，以空心钻扩充针孔，置 入 2 枚直径 3 mm 合适长度的空心钉，拧入后去除复位 钳。在骨折部位上端放置锁扣，将钛缆放置于锁扣中，并 从空心钉穿过，再沿着另一枚空心钉侧面穿过，在髌骨前 做“8”字形交叉，同时收紧锁扣和钛缆，并将多余的钛 缆去除。术后处理与对照组一致。
1.3 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟疼痛量表 ( VAS ) [5] 评价两组患者术前与术后 2、6、9、12 d 的骨折疼 痛感受，总分为 10 分，0 分表示无痛，1~3 分轻度疼痛，4~6 分表中度疼痛，7~10 分表重度疼痛。②纽约特种外科医院 ( HSS)膝关节评分 [6] 。分别于术前和术后 1、3、6、9 周，采 用 HSS 膝关节评分评价两组患者的膝关节活动能力恢复 情况，该量表总分为 100 分，分为 4 个等级，得分 >85 分 为优，84~70 分为良，69~60 分为中，得分 <59 分为差。③ 骨代谢指标。于术后 1 个月，抽取两组患者空腹静脉血5 mL，经 3 500 r/min 离心 5 min，分离血清，采用酶联免 疫吸附法联合试剂盒(赛默飞科技提供)测定两组患者血 清骨钙素(BGP)、Ⅰ型胶原 C 末端肽( CTX- Ⅰ)、Ⅱ型 胶原 C 末端肽( CTX- Ⅱ)水平。④并发症。记录两组患 者治疗期间的并发症发生情况，包含切口感染、愈合不 良、固定松动、血肿、活动受限。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 VAS 评分比较 与术前比，术后 2、6、9、12 d 两组患者 VAS 评分均呈降低趋势，且研究组均低于 对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者 HSS 膝关节评分比较 与术前比，术后 1、3、6、9 周两组患者 HSS 膝关节评分均呈升高趋势，且术 后各时间点研究组均高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者骨代谢指标比较 术后 1 个月研究组患者 血清 BGP 水平高于对照组，血清 CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平 均低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者并发 症总发生率为 20 .00%(切口感染 2 例，愈合不良 2 例， 固定松动 2 例，血肿 1 例，活动受限 1 例)，研究组 患者并发症总发生率为 5 .00%(切口感染 1 例，血肿 1 例)，研究组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4. 114. P<0.05 )。
3 讨论
髌骨是人体膝关节组织十分重要的枢纽，有着稳定 与保护膝关节的作用，在辅助膝关节发挥正常功能方面意 义重大。由于髌骨解剖结构较为浅表，在外力撞击下极易 发生骨折 [7] 。针对髌骨骨折的治疗，骨折情况较轻者，临 床一般采取切开复位内固定术，实施解剖复位，使用粗丝 线或不锈钢丝，将髌骨周围进行缝合固定，对骨折端予以 固定，逐步改善患者的膝关节功能 [8] 。克氏针钢丝内固定 法是传统的髌骨骨折内固定疗法，其临床效果较好，但该 固定方法会因内固定不够坚强而使关节面断裂张开，对肌 腱和关节软组织造成损伤，愈合后发生创伤性关节炎等并 发症。
有研究显示，可选用空心钉结合钛缆内固定来避免克 氏针张力带固定带来的诸多缺陷，钛缆内固定法有着较高 的生物力学性能并且承受力明显高于钢丝 [9] 。钛缆比传统 钢丝的柔韧性更好，不易折断，并且可通过挤压使得锁扣 与钛缆之间形成良好的稳定力度，减少固定物松动、滑脱 等情况的发生;同时，钛缆还具有较强的抗疲劳能力，可 比钢丝发挥更加持续和明显的抗牵拉和磨损效果。另外， 钛缆内固定法的临床并发症较少，空心钉钉头部位没有漏 出髌骨皮质，对股四头肌和髌腱不会造成压迫，避免了 克氏针针尾对髌骨韧带的刺激，且钛缆本身组织相容性较 好，不会对髌骨周围软组织产生过度刺激，从而避免了局 部疼痛、感染等风险的发生 [10]。本研究中， 与术前比， 术 后 1、6、9、12 d 两组患者 VAS 评分均降低， 且研究组低 于对照组;研究组患者不良反应总发生率为 5.00%，明显 低于对照组的 20.00%，表明空心钉联合钛缆内固定疗法治 疗髌骨骨折固定牢靠，不容易引起感染或者固定滑脱，可 以有效避免内植物给患者带来的刺激，减少术后感染等并 发症的发生，减轻患者的疼痛。
临床常用骨代谢标志物检测手术患者的骨代谢状态， BGP 可促进骨断裂处形成骨组织， 反映新生成骨细胞的活 动状态， 是骨骼强度的重要参考指标， CTX- Ⅰ与 CTX- Ⅱ 是Ⅰ型胶原与Ⅱ型胶原分解代谢过程中的产物，是胶原分 解的特异性指标，其水平可反映骨吸收活跃程度。本研究 中， 与术前比， 术后 1、3、6、9 周两组患者 HSS 膝关节评 分均升高，且研究组均高于对照组，术后 1 个月研究组患 者血清 BGP 水平高于对照组，血清 CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水 平均低于对照组，表明相较于克氏针钢丝内固定，空心钉 联合钛缆内固定法对软组织刺激较小，不会对骨形成造成 过多破坏，可加快骨折端的愈合，利于为骨组织的形成提 供较好的保障，促进膝关节功能恢复。空心钉联合钛缆内 固定，有利于在髌骨内构成一个较为完整的立体结构，两 者互相联合可发挥加压作用，可提高髌骨的承重能力;同时减少穿刺和固定刺激，利于降低并发症发生概率，便于 患者尽早接受康复训练，加快膝关节功能恢复进程 [11- 12] 。 但值得注意的是，空心钉联合钛缆内固定对于骨质存在明 显损失或发生严重粉碎性髌骨骨折，以及合并冠状面骨折 患者不太适用，临床在选择该方法时应结合患者实际情况 合理选择。
综上，选择空心钉联合钛缆内固定治疗髌骨骨折，有 助于维持稳定的内固定效果，减少固定滑脱的发生，术后 并发症较少，可促进膝关节的康复，减轻患者的疼痛，值 得临床推广应用。
参 考 文 献
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