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【摘要】目的研究输尿管软镜下钬激光碎石术(FURL)治疗上尿路结石的效果及对患者肾功能[中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)]、炎症因子[降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)]水平的影响。方法以随机数字表法将沭阳仁慈医院2020年1月至2022年10月收治的40例上尿路结石患者分为参照组[经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗]和研究组(FURL治疗)，各20例，术后均定期随访3个月。对比两组患者手术指标及术后4、48 h疼痛情况，术前、术后3 d肾功能指标，术前、术后7 d炎症指标，随访期间并发症发生与复发情况，以及术后1个月结石清除效果。结果相比参照组，研究组患者术中出血量显著减少，手术时间、住院时间均显著缩短，并发症总发生率显著降低，术后4、48 h两组患者视觉模拟疼痛量表(VAS)评分呈降低趋势，且研究组显著低于参照组；与术前比，术后3 d两组患者肾功能指标水平均显著升高，但研究组显著低于参照组；术后7 d两组患者炎症介质水平均显著降低，且研究组显著低于参照组(均P<0.05)；两组间结石清除率及复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论PCNL、FURL对上尿路结石患者的结石清除效果与复发情况相当，而相较于PCNL，FURL对患者肾功能影响更小，有利于减轻患者术后炎症反应，缩短手术时间、住院时间，减少出血量，缓解疼痛效果更佳，并发症更少，利于病情恢复。
【关键词】上尿路结石;经皮肾镜碎石术;输尿管软镜下钬激光碎石术;肾功能;炎症因子
上尿路结石属于泌尿系统常见疾病，随着病程时间的延长，结石体积也会相应增大，患者肾功能会受结石影响而出现损伤，严重影响患者正常生活。临床在治疗上尿路结石多以手术为主，经皮肾镜碎石术(PCNL)通过在超声引导下在皮肤表面对目标肾盂、肾盏进行穿刺、扩张，进而建立不同大小的皮肾通道进行碎石，结石清除效果较好，但穿刺操作属于侵入性损伤，术后容易出现血尿、高热、感染等并发症[1]。输尿管软镜下钬激光碎石术(FURL)通过人体通道进行检测，获得的解剖图像比较清晰，术中视野也开阔，最大程度地减轻了因视野不清晰对肾实质及附近组织产生的创伤，该术式的安全性好，且结石清除率高，并发症少，已被广泛应用于上尿路结石的临床治疗中[2]。本研究旨在探讨FURL治疗上尿路结石后的效果，以及患者肾功能指标的变化情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料依据随机数字表法将2020年1月至2022年10月沭阳仁慈医院收治的上尿路结石患者40例分为参照组和研究组，各20例。参照组患者年龄30~65岁，平均(42.82±6.51)岁；女性8例，男性12例。研究组患者年龄31~65岁，平均(43.13±6.35)岁；女性6例，男性14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《泌尿外科诊治与进展》[3]中的相关标准者；根据体格、影像学检查确诊为上尿路结石(肾结石、第4腰椎水平以上的输尿管结石)者；单侧发病，结石直径20~40 mm者等。排除标准：合并肾脏发育畸形不能维持手术体位者；输尿管畸形、狭窄及感染者；合并严重泌尿道、肺部感染者等。患者及家属均签署知情同意书，此研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2手术方法参照组患者实施PCNL，患者麻醉后取膀胱截石位，患侧逆行插入F5输尿管导管至肾盂处，然后再将体位调整为俯卧位；腰部放置软垫，常规消毒铺巾，超声引导下在患侧肩胛下角线与第十一肋间相交处作为穿刺点进行穿刺，若有尿液流出，说明穿刺成功，置入斑马导丝，退出针芯；依次切开皮下组织后使用筋膜扩张器对经皮肾通道进行扩张，植入剥皮鞘，插入肾镜至肾盂处；应用灌注泵冲洗，待找到结石后进行超声碎石，并高压灌注冲洗负压吸出碎石；放置双J管+肾盂造瘘，并留置导尿管，结束手术，术后2~4周拔除双J管。研究组患者实施FURL，患者全身麻醉后取膀胱截石位，通过输尿管硬镜探查膀胱内有无异常，待明确结石位置后，退出硬镜，随后顺着斑马导丝在输尿管口内插入输尿管引导鞘并将其送至需要碎石的部位，斑马导丝在输尿管引导鞘插入后退出，由此形成尿道外口-输尿管通道；通过外鞘置入软镜，探查结石，并在输尿管软镜引导下置入钬激光光纤，根据结石特性、位置及与周围组织关系等，将钬激光功率设置12~45 W后进行碎石，尽量将结石粉末化，较大结石碎片使用套石篮将结石套出；完成碎石后换回硬镜操作，留置双J管+导尿管，双J管术后2~4周拔除。两组患者术后均随访3个月。
1.3观察指标①对两组患者手术、住院时间、术中出血量及术后4、48 h疼痛情况[依据视觉模拟疼痛量表(VAS)进行评估，总分为10分，分值与疼痛情况成正比]进行比较。②术前、术后3 d取患者空腹状态下静脉血3 mL，通过半径为13.5 cm的离心机经转速为3 000 r/min，时间为15 min的离心处理，获取血清，血肌酐(Scr)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(CysC)水平均使用免疫比浊法进行检测。③血液收集与血清制备方法均同②，术前、术后7 d使用酶联免疫吸附法检测血清降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)水平。④术后1个月对患者实施尿路平片检查，根据检查结果对两组结石清除效果(复查无碎石残留或残留直径<4 mm，无临床症状)进行统计，并通过术后3个月随访，记录两组患者结石复发情况及并发症(血尿、高热、尿源性休克、感染等)发生情况。
1.4统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，经K-S检验证实计量资料符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标及疼痛情况比较相比参照组，研究组患者手术、住院时间均显著缩短，术中出血量显著减少；术后4、48 h两组患者疼痛评分呈降低趋势，且研究组显著低于参照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。
2.2两组患者肾功能指标比较术后3 d两组患者肾功能指标水平均较术前显著升高，但研究组显著低于参照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
2.3两组患者炎症指标水平比较术后7 d两组患者炎症指标水平均较术前显著降低，研究组显著低于参照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。
2.4两组患者并发症、结石清除效果及复发情况比较研究组患者并发症总发生率显著低于参照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者结石清除率、复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。
3讨论
泌尿系结石主要指上尿路结石，特别是输尿管上段、肾结石，因其占据整个泌尿系统结石2/3以上，且此处特殊的解剖位置关系，结石往往多发、复杂，临床处理与其他部位相比较为棘手。PCNL主要通过利用穿刺针进入肾脏集合系统内建立皮肾通道实施相关手术操作，常用于治疗结石直径较大的上尿路结石患者，具有良好的碎石效果，但对于肾脏位置特殊、肾脏组织质量不佳患者，穿刺过程难以把握进针深度，易损伤集合系统，出现术中出血，导致安全性较差[4]。
FURL是利用人体自然通道，由于输尿管软镜的镜体较软，需要置入输尿管导引鞘；输尿管软镜可直达肾腔，其前端可弯曲，可观察到整个输尿管上段、肾盂、所有肾盏，并对结石进行处理，加上镜头视野清晰，全程可视性操作，能够顺利通过泌尿自然生理通道，避免因视野不清晰导致损伤肾脏和输尿管周围组织等情况，同时软镜灵活可弯曲，有效避免PCNL术中硬镜对周围组织产生损伤而造成的疼痛，减少术后并发症，加速术后康复[5]。本研究中，两组间结石清除效果、复发情况相比，差异无统计学意义；相比参照组，研究组患者术中出血量显著减少，VAS评分及并发症总发生率均显著降低，手术时间、住院时间均显著缩短，提示PCNL、FURL治疗上尿路结石患者的结石清除效果与复发情况均相当，而相较于PCNL，FURL的手术时间、住院时间更短，出血量更少，缓解疼痛效果更佳，并发症较低。
IL-6、TNF-α、PCT、CRP等炎症指标多被临床用于评估患者机体内炎症状态，经手术创伤及刺激后，上述炎症指标表达情况会呈显著上升趋势，使术后感染风险增大，对患者术后恢复造成不利影响[6]。本研究中，较参照组，术后7 d研究组患者上述炎症因子水平均显著降低，提示相比PCNL，FURL治疗上尿路结石患者更有利于减轻患者炎症反应，利于病情恢复。分析其原因，PCNL在治疗时需要建立通道，容易对输尿管部位造成不同程度的损伤，且会增加患者术后感染风险，对机体内炎症反应的控制效果不佳；而FURL可以在术中留置镜鞘，软镜进出方便，因此可以避免反复进镜增加患者的术后感染风险，减轻患者术后炎症损伤[7]。
Scr、Cys-C均主要通过肾小球的滤过作用排出体外，可用于监测肾脏功能；NGAL是一种主要集中于肾近曲小管，可促进肾的生长和发育的小分子量分泌性蛋白[8]。本研究中，术后3 d研究组患者肾功能指标(NGAL、Scr、CysC)水平均低于参照组，提示相比PCNL，FURL对上尿路结石患者肾功能影响更小。究其原因，FURL的创伤小，输尿管软镜更加细软，且可以弯曲使用，在碎石时能够对镜头进行多方位的灵活调整，可以准确找到各个结石位置所在，并可改变激光发射的频率和能量，满足病情需求，从而避免对其他肾组织的损伤，对肾功能的影响较小[9]。FURL通过利用人体自然通道碎石，在较短的时间内产生能量，对输尿管及周围组织造成的损伤轻微，对肾实质的影响小，可以有效保护肾脏，避免患者肾脏功能降低，而PCNL需要建立通道，此操作会造成肾脏机械性损伤，因此术后患者肾功能受损更为明显，肾功能指标水平变化显著[10]。
综上，PCNL、FURL治疗上尿路结石患者的结石清除效果与复发情况相当，而相较于PCNL，FURL对患者肾功能影响力更小，有利于减轻患者炎症反应，手术时间、住院时间更短，出血量更少，缓解疼痛效果更佳，并发症更低，利于病情恢复，值得临床推广应用。
参考文献
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[5]周裔.输尿管软镜、针状肾镜治疗上尿路结石的临床对照研究[J].中国医学创新,2020,17(29):50-54.
[6]赵元.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床效果及对患者术后炎性反应的影响[J].中外医学研究,2021,19(18):53-55.
[7]王新建.输尿管软镜钬激光碎石术联合标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者的效果[J].中国民康医学,2022,34(22):43-46.
[8]王丽霞.经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石后对早期肾功能的影响[J].辽宁医学杂志,2022,36(3):89-91.
[9]颜居正.PCNL与fURL治疗上尿路结石有效性与安全性的meta分析[D].南宁:广西医科大学,2018.
[10]辛昂.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的临床疗效和安全性[J].系统医学,2022,7(6):122-125.
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