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【摘要】目的 探讨在颅脑肿瘤手术中采用急性等容血液稀释对患者氧代谢指标、血流动力学指标的影响。方法 采取随机数字表 法将电子科技大学医学院附属绵阳医院 · 绵阳市中心医院 2021 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 80 例进行颅脑肿瘤手术的患者分为对照组和 观察组， 各 40 例。对照组患者采用单纯控制性降压治疗， 观察组患者采用急性等容血液稀释联合控制性降压治疗， 两组患者均随访至出 院。对比两组患者全麻插管后( T0 ) 、急性等溶血液稀释后( T1 ) 、控制性降压后( T2 ) 、病灶切除后( T3 )、术毕( T4 )氧供( DO2 )、 氧耗( VO2 )、氧摄取率( ERO2 )、心率( HR ) 、平均动脉压( MAP ) 、中心静脉压( CVP ) ，术中失血量、异体输血量， 术前和术后 1 d 血容量指标水平及并发症发生情况。 结果 T0~T4 时观察组患者 DO2 先降后升再降， ERO2 先升后降再升， 且 T1~T4 时观察组患者 DO2 显著低于对照组， ERO2 显著高于对照组;T0~T4 时两组患者 HR、MAP 、CVP 均有明显的波动， 且观察组患者 T2~T4 时 HR 显著低于对照 组， T1~T4 时 MAP 、CVP 均显著高于对照组;观察组患者失血量、异体输血量均低于对照组;与术前比，术后 1 d 两组患者血红蛋白、 血小板、血浆纤维蛋白原水平均降低， 而术后 1 d 观察组血红蛋白高于对照组;观察组患者并发症总发生率低于对照组(均P<0.05 )。 结 论 急性等容血液稀释结合控制性降压不仅能够减少颅脑肿瘤手术中的失血量和异体输血量，还不影响机体氧消耗，平稳血流动力学， 促进患者血容量恢复，降低并发症的发生。
【关键词】 颅脑手术,急性等容血液稀释,控制性降压,氧代谢
Study of the effect of acute normovolemic hemodilution on cerebral oxygen supply and consumption during craniocerebral tumor surgery
SHU Yunfei, CHEN Wei, ZHANG Yonghong*
(Department ofAnesthesiology, Mianyang Hospital Affiliated to School ofMedicine, University ofElectronic Science and Technology of China ·Mianyang Central Hospital, Mianyang, Sichuan 621000. China)
【 Abstract 】Objective To explore the effect of acute normovolemic hemodilution on the indexes of oxygen metabolism and hemodynamics in patients undergoing craniocerebral tumor surgery. Methods A total of 80 cases patients undergoing craniocerebral tumor surgery who were admitted to Mianyang Hospital Affiliated to School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China ·Mianyang Central Hospital from January 2021 to December 2022 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method, with 40 cases in each group. Patients in the control group were treated with simple controlled hypotension, while patients in the observation group were treated with acute normovolemic hemodilution combined with controlled hypotension, patients in the both groups were followed up until discharge. The levels of oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2), oxygen extraction ratio (ERO2), heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP) after general anesthesia intubation (T0), after acute normovolemic hemodilution (T1), after controlled hypotension (T2), after lesion resection (T3), after surgery (T4) and the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion and the levels of blood volum indexes before and one day after surgery and the occurrence of complications of patients were compared between the two groups. Results From T0 to T4 , the DO2 of patients in the observation group decreased first, then increased and decreased again, and the ERO2 of patients in the observation group increased first, then decreased and increased again, and the DO2 of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group, the ERO2 of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group from T1 to T4 ; there were significant fluctuations in HR, MAP and CVP of patients between the two groups from T0 and T4. and the HR of patients in the observation group was significantly lower than those in the control group from T2 and T4 , and the MAP and CVP of patients in the observation group were significantly higher than that in the control group from T1 to T4 ; the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion of patients in the observation group were lower than those in the control group; compared with before surgery, the levels of hemoglobin, platelet and plasma fibrinogen of patients in the two groups decreased one day after surgery, and the hemoglobin of patients in the observation group was higher than that in the control group one day after surgery; the total complications incidence of patients in the observation group was lower than that in the control group (all P<0.05). Conclusion Acute normovolemic hemodilution combined with controlled hypotension can not only reduce the amount of blood loss and allogeneic blood transfusion during craniocerebral tumor surgery, but also doesn’t affect the body's oxygen consumption, stabilize hemodynamics, promote the recovery of patients' blood volume, and reduce the occurrence of complications.
【Keywords】Craniocerebral tumor surgery; Acute normovolemic hemodilution; Controlled hypotension; Oxygen metabolism
现阶段，手术是治疗颅脑肿瘤主要方法，但术中出 血量较多，会引发机体循环紊乱，而异体输血会产生相 关并发症，因此采用自体血是较为提倡的方法 [1] 。控制 性降压可通过降低患者的平均动脉压(MAP)和中心静脉 压(CVP)降低术中失血量，减少出血量，但可能导致脑 血流量急剧降低而发生脑缺血 [2] 。急性等容血液稀释是一 种全新的保护血液方法，指在术前自患者体内放出一定 量的血液保存备用，同时输入晶体或胶体液以保持血容 量不变，使血液适度稀释，丢失术中稀释血，并在适当 时机回输预存的自体血 [3-4]。本研究旨在探讨急性等容血 液稀释联合控制性降压在颅脑肿瘤手术中的效果，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采取随机数字表法将电子科技大学医 学院附属绵阳医院 ·绵阳市中心医院 2021 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 80 例进行颅脑肿瘤手术的患者分为对照 组和观察组，各 40 例。对照组患者中男性 22 例，女 性 18 例;年龄 25~79 岁，平均( 52.76±5.81 )岁。观 察组患者中男性 23 例，女性 17 例;年龄 24~77 岁，平 均(52.81±5.78)岁。两组患者一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《外科 学》[5] 中颅脑肿瘤的手术指征者;首次治疗者术前血红蛋 白含量≥110 g/L、红细胞压积(Hct)>33%、血小板计数 ≥ 100×109/L 等。排除标准：凝血功能障碍者;重要器官 系统功能异常者;以往有颅脑手术史者等。院内医学伦理 委员会批准本研究，且患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 患者均实施颅脑肿瘤手术，采取气管插 管全身麻醉。对照组患者术中采取控制性降压治疗：切开 脑膜前，以硝酸甘油注射液静脉泵注，0.5~5.0 μg/(kg·min)， 据血压调整用量，使 MAP 下降并维持在基础值的 70% 左 右，术毕止血后停用，术中血红蛋白 <80 g/L 或 Hct <25% 输入异体血。观察组患者在对照组基础上联合急性等 容血液稀释：切皮前，经桡动脉采集患者自体血， 20~30 mL/min。采血量为 400~600 mL 时，予以等量 6% 羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠注射液补充采血量。手术开始操作 后输注 10 mL/kg 体质量的 6% 羟乙基淀粉和 10 mL/kg 体质量 的乳酸钠林格注射液进行急性等容血液稀释，速度为 30 mL/min。术中若 Hct<25%，则输入自体血至 Hct>25%， 若 Hct 仍 <25% ，则回输异体血。均随访至出院。
1.3 观察指标 ①在全麻插管后(T0 )、急性等溶血液稀 释后(T1 )、控制性降压后(T2 )、病灶切除后(T3 )、术 毕(T4 )时采集患者颈内静脉血及桡动脉血各 3 mL，用血 气分析仪检测 Hct、动脉血氧含量(CaO2 )、中心静脉血 氧含量(CcvO2 )，并用多功能监护仪检测心脏指数， 计 算氧供(DO2 )= 心脏指数 ×CaO2 ，氧耗(VO2 )= 心脏指 数 × [CaO2 -CcvO2 ]，氧摄取率(ERO2 )=VO2/DO2 。② 用多功能监护仪观察两组患者 T0、T 1、T2、T3、T4 时心率 ( HR )、MAP、CVP。③统计两组患者术中失血量、异体输 血量，采集患者术前及术后 1 d 静脉血液 4 mL，2 mL 血样 用血细胞分析仪检测血红蛋白、血小板计数，另外 2 mL 血样经抗凝后，以 3 000 r/min 离心 10 min，取血浆，用全 自动血凝仪检测血浆纤维蛋白原水平。④比较两组患者血 管壁破裂、心肌损伤、脑水肿等发生情况。
1.4 统计学方法 用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均符合正 态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比较行 t检验，多时间点 间比较行重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者氧代谢指标比较 T0~T4 时观察组患者 DO2 先降后升再降，ERO2 先升后降再升，且 T1~T4 时观察组患 者 DO2 显著低于对照组，ERO2 显著高于对照组，差异均 有统计学意义(均 P<0.05)，两组组内及不同时间点组间 VO2 比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者血流动力学指标比较 T0~T4 时两组患者 HR、MAP、CVP 均有明显的波动，且观察组 T2~T4 时 HR 显著低于对照组，T1~T4 时 MAP、CVP 均显著高于对照组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者失血量、异体输血量、血容量指标比较 观 察组患者失血量、异体输血量均低于对照组;与术前比， 术后 1 d 两组患者血红蛋白、血小板、血浆纤维蛋白原水 平均降低，而术后 1 d 观察组血红蛋白高于对照组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者发生 2 例血管壁破裂， 1 例心肌损伤，5 例脑水肿，并发症总发生 率为 20.00% ( 8/40)，观察组患者仅发生 1 例脑水肿，发 生率为 2.50% ( 1/40)，组间比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.507.P<0.05 )。
3 讨论
控制性降压指利用降压药物或麻醉技术人为地控制血 压，以减少手术出血， 降低异体输血需求量， 但是单独应用 可因血流速度减慢和低灌注造成重要脏器血液供应不足， 导致脏器损伤 [6-7]。急性等容血液稀释通过使患者术中丢失 稀释血，并在适当实际回输自体血，从而达到减少围术期 血液成分丢失的目的，保证机体微循环功能和重要器官灌注，减少失血量和异体输血 [8-9]。
VO2、DO2 及ERO2 是反映组织灌注及氧含量的重要生 理指标。正常情况下， 机体 VO2 保持不变， DO2 在一定范 围内变化， 当 DO2 减少低于临界水平时， VO2 才会随之下 降 [10- 11]。本研究中，T1~T4 时观察组患者 DO2 均显著低于 对照组， ERO2 显著高于对照组， 表明急性等容血液稀释联 合控制性降压不影响机体氧消耗，对机体氧代谢无明显影 响。分析其原因为，对患者进行血液稀释时，机体内 Hct 下降， 血液携氧能力降低， 因此 DO2 明显降低， 但 Hct 下 降基本 >25%，可保持机体VO2.而联合控制性降压使机体 心排出量增加，从而代偿血液稀释导致的携氧能力下降， 同时血液稀释使血液黏稠度降低，外周血管阻力降低，心 排血量增加，血流速度加快，使流入微循环的血量增加， 提高了组织对氧的摄取， 通过代偿使得ERO2 增高，VO2 在 稀释前后基本保持不变 [12- 13] ，因此本研究中 T0~T4 时观察 组患者 VO2 无显著性变化。而单纯控制性降压期间， 血压 下降通常会通过神经内分泌反馈机制引起 HR 升高，加快 的 HR 代偿了心搏出量减少引起的心排出量降低，因此对 患者 DO2 和 VO2 无明显影响，T0~T4 时对照组患者 VO2 、 DO2 及 ERO2 均无显著性变化 [14] 。控制性降压后由于有效 循环血量相对不足， 降压可引起反射性心动过速， 导致HR 升高， MAP 波动， 而经过急性等容血液稀释后， 患者体内 有效循环血量明显增加，同时使用乳酸钠林格注射液能够 维持血浆交替渗透压，发挥循环稳定效应，从而能维持血 流动力学稳定 [15- 16]。本研究中， T0~T4 时观察组患者 HR、 MAP、CVP 整体波动幅度较对照组小， 表明联合急性等容 血液稀释能够维持血流动力学稳定。
控制性降压可能导致血液黏稠度升高，而血液稀释会 使机体血液有形成分降低，血红蛋白和血小板数量明显减 少，纤维蛋白原浓度降低，红细胞聚集性减弱，血液黏稠 度下降 [17- 18] 。但急性等容血液稀释回输患者自体的高质量 血，与异体输血相比，血液中的凝血因子及血小板功能在 室温下保存 8h 以内仍然保持良好， Hb 含量高， 回输后可 以弥补失血过程中丢失的成分，使术后患者血容量得到不 同程度的恢复，同时维持患者凝血功能稳定，减少围术期 失血可保证手术视野清晰，提高手术精确性，减少术后并 发症的发生 [19-20] 。本研究中，观察组患者术中失血量、异 体输血量、并发症总发生率均低于对照组，术后 1 d 观察 组患者血红蛋白高于对照组，表明急性等容血液稀释联合 控制性降压能够减少手术失血量和异体输血量，促进患者 血容量恢复，减少并发症的发生。
综上，急性等容血液稀释结合控制性降压不仅能够减 少颅脑肿瘤手术中的失血量和异体输血量，还不影响机体 氧消耗，平稳血流动力学，促进患者血容量恢复，降低并发症的发生，值得临床应用。
参 考 文 献
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