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【摘要】目的 探讨血管内超声( IVUS )指导下精准化个体治疗在冠脉造影显示模糊病变患者中的应用，以及对其病变管腔相关参 数、心肌标志物水平的影响。 方法 回顾性分析 2019 年 6 月至 2020 年 6 月长春市中心医院收治的 72 例行冠状动脉造影的模糊病变患者 的临床资料，根据其是否进行 IVUS 检查分为冠脉造影组( 34 例) 和 IVUS 组( 38 例) 。对比两组患者偏心性斑块数量、治疗后冠脉狭 窄程度、病变管腔相关参数水平， 治疗前后心肌标志物， 以及治疗后不良心血管事件发生情况。 结果 IVUS 组偏心性斑块的检出率显著 高于冠脉造影组(均 P<0.05 ) ;两组患者病变部位检出情况比较，差异无统计学意义( P>0.05 ); IVUS 组中接受支架置入术的患者占 比及治疗后冠状动脉狭窄程度Ⅲ、Ⅳ级的患者占比均显著低于冠脉造影组; 冠状动脉狭窄程度Ⅰ、Ⅱ级的患者占比均显著高于冠脉造影 组;治疗后 IVUS 组患者最小管腔直径( MLD ) 、最小管腔面积( MLA )均显著高于冠脉造影组;较治疗前，治疗后两组患者血清脑钠 肽( BNP ) 、心肌肌钙蛋白 T ( cTnT ) 、肌酸激酶同工酶( CK-MB ) 水平均显著降低， IVUS 组显著低于冠脉造影组; IVUS 组患者不良 心血管事件总发生率显著低于冠脉造影组(均 P<0.05 )。 结论 IVUS 可提高冠脉造影显示模糊病变患者的诊断率， 能更准确地分析病变 的性质和特点，进行更为精准的个体化治疗，减少不必要的支架植入，同时减少了再狭窄的发生风险和不良事件的发生风险，改善患者 预后。
【关键词】 血管内超声,冠状动脉造影,模糊病变
冠状动脉造影是临床常用的急性冠脉综合征的诊断方法，能够清晰地确定狭窄的血管的部位和程度，明确诊断、 指导治疗并评估预后，但冠状造影对于细小冠脉无法清楚显示，特别是当患者冠脉内膜不平整或粥样硬块斑块存在 裂痕时，在行冠脉造影时造影剂易渗入内隙中，导致密度 均匀不一，出现模糊影像，难以确定病因 [1] 。血管内超声 ( IVUS)成像可显示血管壁和血管内斑块的组织形态学，通 过导管技术联合超声技术的方式，形成一个断层成像系统， 可较好地显示管壁形态和测量管内斑块的横截面积，不仅 可显示冠状动脉造影所不能提示的血管早期病变，而且还 可清晰显示因血栓、动脉夹层等多因素所导致的模糊病 变 [2]。基于此，本研究旨在探讨 IVUS 指导下精准化个体 治疗在冠脉造影显示模糊病变患者中的应用，以及对其病 变管腔相关参数、心肌标志物水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 6 月至 2020 年 6 月 长春市中心医院收治的 72 例行冠状动脉造影的模糊病 变患者的临床资料，根据其是否进行 IVUS 检查分为冠脉造影组(34 例)和 IVUS 组(38 例)。冠脉造影组 患者中男性 20 例， 女性 14 例; 年龄 30~80 岁，平均 ( 55.19±11.27)岁;合并疾病：高血压 17 例，高脂血症 14 例，糖尿病 8 例。IVUS 组患者中男性 21 例，女性 17 例;年龄 30~80 岁，平均(54.62±11.35)岁; 合并疾病： 高血压 18 例，高脂血症 16 例，糖尿病 10 例。两组患者 基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。 纳入标准：经冠状动脉造影提示存在模糊病变，即血管造 影上局部的造影剂密度不均匀，边界不清晰，或呈毛玻璃 样改变的病变;单支血管病变;纳入时已完善治疗后 6 个 月随访。排除标准：存在严重肝、肾损伤者;多次经皮冠 状动脉介入治疗史者;存在恶性肿瘤者等。本研究经长春 市中心医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 检查与治疗方法
1.2.1 冠状动脉造影的图像分析 应用心血管造影机(荷 兰飞利浦，型号：FD10)，使用飞利浦的 QCA 成像系统自 动分析。经桡静脉注入造影剂后，需对患者的冠状动脉病 变进行 3 个相互垂直的投照体位，捕捉图像后对血管直 径、最小管腔直径(MLD)及最小管腔面积(MLA)等常规数据进行测量、分析。
1.2.2 IVUS 检查 IVUS 图像采用血管内超声诊断仪 ( Volcano Corporation，型号： 3.2 F ) 20 MHz 获取;检 查前，为防止血管痉挛，在患者冠脉内推注 200 µg 的 硝酸甘油注射液(北京益民药业有限公司，国药准字 H11020290.规格： 1 mL ∶2 mg );检查时，经导丝将 IVUS 导管送至距病变远端 >10 mm 的位置，送达后自动 回撤到病变近端 >10 mm 的位置(回撤速度： 0.5 mm/s)。 回撤过程中，可动态观察周围形态，以 R 波为标准，并 收集 IVUS 图像及血管直径、MLD、MLA。
1.2.3 治疗方法 冠脉造影组在冠脉造影指导下进行经皮 冠状动脉介入术，IVUS 组在 IVUS 指导下进行经皮冠状动 脉介入术，均根据 MLA 和对斑块性质的评估而确定经皮 冠状动脉介入术中是否需要置入支架及支架长度、直径。 1.3 观察指标 ①对比两组患者病变部位和治疗中是否 置入支架。②对比两组患者偏心性斑块检出率;记录未累 及整个血管周壁或累及整个血管周壁的最小厚度和最大厚 度，若超过 2 ∶ 1.则表示为斑块。偏心指数 = 最薄处斑块厚度 / 管壁斑块厚度，若指数 <0.5.则为斑块偏心性， 若指数 >0 .5.则为斑块向心性。③对比两组患者治疗后 冠状动脉狭窄程度。Ⅰ级病变的图像显示为管腔面积狭窄 ≤ 25% ;Ⅱ级病变的图像显示为管腔面积狭窄 26%~50%; Ⅲ级病变的图像显示为管腔面积狭窄 51%~75% ;Ⅳ级病 变的图像显示为管腔面积狭窄 ≥ 76% [3] 。④对比两组患 者治疗后管腔参数(MLD、MLA)及治疗前后心肌标志物 水平。在空腹条件下采集患者静脉血 5 mL，离心(时间 15 min、转速 3 000 r/min、离心半径 13.5 cm )留取血清， 采用酶联免疫吸附实验法检测血清脑钠肽(BNP)、心肌 肌钙蛋白 T ( cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。 ⑤对比两组患者治疗后 6 个月内不良心血管事件(心律失 常、心力衰竭、心肌梗死、支架内再狭窄及靶病变血运重 建等)的发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;经 K-S 检 验证实计量资料符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病变部位和治疗情况比较 两组患者病变 部位检出情况比较，差异无统计学意义(P>0.05 ); 共 17 例患者接受支架置入，其中 IVUS 组 5 例，冠脉造影组12 例，其余患者接受相应的内科强化治疗; IVUS 组中接 受支架置入术的患者占比显著低于冠脉造影组，差异有统 计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者检出冠脉偏心性斑块的结果比较 IVUS 组 检出斑块 84 个，冠脉造影组检出斑块 80个;其中 IVUS 组检测偏心性斑块 63 个，检出率为 75 .00% ( 63/84 ); 冠脉造影组检出偏心性斑块 46 个，检出率为 57 . 50% ( 46/80 )，IVUS 组偏心性斑块检出率显著高于冠脉造影组， 差异有统计学意义(χ2=5.630.P<0.05 )。
2.3 两组患者冠脉狭窄程度比较 治疗后 IVUS 组中冠 状动脉狭窄程度Ⅰ、Ⅱ级的患者占比均显著高于冠脉造影 组，Ⅲ、Ⅳ级的患者占比显著低于冠脉造影组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.4 两组患者病变管腔相关参数及心肌标志物比较 治疗 后 IVUS 组患者 MLD、MLA 均显著高于冠脉造影组;较 治疗前，治疗后两组患者血清 BNP、cTnT、CK-MB 水平均 显著降低，IVUS 组显著低于冠脉造影组，差异均有统计 学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.5 两组患者不良心血管事件发生率比较 冠脉造影组 患者中发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、支架内再 狭窄、靶病变血运重建分别为 2、1、1、4、2 例，不良心血管 事件总发生率为 29.41% ( 10/34 );IVUS 组患者中发生心 律失常、支架内再狭窄、靶病变血运重建各 1 例，不良心 血管事件总发生率为 7.89% ( 3/38 )，IVUS 组患者不良心血 管事件总发生率显著低于冠脉造影组，差异有统计学意义 ( χ2=5.615.P<0.05 )。
3 讨论
模糊病变在冠脉造影中并不少见，多体位投照仍无法 明确其诊断，造成了诊治上的困难。冠脉造影可显示血管 管腔长轴二维图像，估算管腔狭窄程度，判断患者病情严 重程度并指导后续治疗，但其局限在于重复性较差，对身 体造成一定的创伤 [4] 。IVUS 是临床诊断冠心病的一种方 法，可将微型高频超声探头通过 IVUS 导管送至血管腔内 病变部位进行详细观察的超声技术，具有重复性高、成本 低、操作方便等优点 [5]。
本研究结果显示，IVUS 组中接受支架置入术的患者 显著少于冠脉造影组，说明 IVUS 可减少不必要的支架置 入，究其原因为，冠脉造影只能反映血管腔被造影剂填充 后的投照轮廓，在检测过程中可能受患者高血压、高血脂 等基础病的影响出现模糊影像;故正确地判定冠状造影中 的模糊病变的性质在临床选择治疗方案上格外重要，既往 术者常以临床经验进行治疗，可能造成医疗过度或诊疗不 足的现象 [6]。IVUS 可通过把血管内超声导管送到距病变远 端>10 mm的位置， 检测到管腔内部的斑块特点及斑块的分 布情况，从而对于病情具有较高的诊断价值 [7]。
本研究结果表明，IVUS 组中冠状动脉狭窄程度Ⅰ、Ⅱ级的患者占比、对偏心性斑块的检出率均显著高于冠脉 造影组，Ⅲ、Ⅳ级的患者占比显著低于冠脉造影组，提示 对于模糊病变患者，IVUS 能更准确地分析病变的性质和 特点，为后续治疗提供参考。其原因在于，冠状动脉造影 因存在钙化造成伪影，在一定程度上会影响其诊断效果。 偏心斑块可降低病灶造影剂密度，使造影剂分布不均匀， 导致模糊影出现 [8]。IVUS 可以清楚地显示出冠脉内部的具 体情况，并可获取必要图像，便于反复观察和精准测量; IVUS 通过准确反映斑块内部的血流情况、是否有破溃、是 否衰减等情况，判断出病变血管内斑块的易损性，同时可 清晰描述冠脉内斑块的涉及范围、浸润深度及周围血运等 情况 [9]。
由于 IVUS 在血管内部进行超声显像，可较为准确 地观察患者血管内皮的损伤情况及评估患者血管内皮功 能，为经皮冠状动脉介入治疗术中扩张操作提供必要的依据，减少操作的风险，因此治疗更为精准，临床效果 更为显著 [10] 。本研究发现，IVUS 组患者 MLD、MLA 均 显著高于冠脉造影组，血清 BNP、cTnT、CK-MB 水平均 显著低于冠脉造影组，不良事件发生率显著低于冠脉造 影组，说明 IVUS 对模糊病变患者的检测、显像等精准度 更高，且在 IVUS 辅助下，治疗效果更好，减轻了再狭窄 风险，降低了不良事件发生风险，明显改善了患者预后 情况。
综上， IVUS 可提高冠脉造影显示模糊病变患者的诊 断率，能更准确地分析病变的性质和特点，减少不必要的 支架植入，同时减轻了再狭窄风险，降低了不良事件发生 风险，改善患者预后，值得临床推广应用。
参 考 文 献
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