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【摘要】目的 比较宫腔镜与经阴道超声诊断异常子宫出血的准确率及对不同病灶形态、不同病因诊断的有效性与准确性， 为今后临 床诊治子宫出血提供有价值的依据。方法 回顾性分析 2019 年 10 月至 2020 年 10 月北京市顺义区医院收治的 240 例异常子宫出血患者 的临床资料，均经病理检查确诊，根据不同的检查方法将患者分为经阴道超声组( 120 例，采用经阴道超声进行检查)和宫腔镜组( 120 例，采用宫腔镜进行检查) ，比较两种检测方法对异常子宫出血的临床诊断准确率、漏诊率、不同病因临床诊断符合率及不同病灶形态 的诊断符合率。 结果 与经阴道超声组比， 宫腔镜组对异常子宫出血的诊断准确率显著升高， 漏诊率显著降低;宫腔镜组对于子宫内膜增 生、子宫内膜息肉、子宫内膜癌的诊断符合率及对出血病灶形态中增厚型、积液型及混合型的诊断符合率均显著高于经阴道超声组(均 P<0.05 )。 结论 与经阴道超声相比， 采用宫腔镜对异常子宫出血患者进行诊断， 其诊断准确率较高， 漏诊率较低， 且宫腔镜检查能够准 确诊断出异常子宫出血的不同病因，清晰观察出血病灶类型，具有较高的诊断价值。
异常子宫出血是临床妇科常见的一种症状，导致异常 子宫出血的因素繁多，其中包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、 子宫内膜增生等器质性病变，或者患者存在凝血功能障碍、 排卵功能障碍等系统性病变也会导致异常子宫出血。以往 临床通过病理检查作为诊断异常子宫出血的金标准，可根 据患者病变产生的原因、发病机理等判断病理类型，具有 明确的诊断价值，但随着临床实践发现，病理检查取样时 具有一定的创伤性，且病理检测周期较长，易贻误病情。 随着影像学技术不断发展，目前临床对异常子宫出血的诊 断主要采用经阴道超声、宫腔镜检查，其中经阴道超声属 于无创诊断技术，患者无需憋尿和麻醉，利用超声波回波 反射，可直接通过图像显示患者盆腔组织和器官结构，其 操作方便、创伤性小，但在进行经阴道超声检查时，会因 为显影不清晰而影响诊断结果，其误诊率、漏诊率较高， 检查存在一定局限性 [1] 。宫腔镜检查可在宫腔镜的辅助下 直接观察异常子宫出血患者宫腔内的病变情况，通过定位 活检方式确定出病灶所处位置、大小、外观及范围，弥补 了阴道超声检查的不足，在一定程度上大大降低误诊、漏 诊的发生，但宫腔镜属于有创操作，因此选择合理的诊断 方式尤为重要 [2] 。本研究旨在探讨宫腔镜与经阴道超声诊 断对异常子宫出血患者的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 10 月至 2020 年 10 月北京市顺义区医院收治的 240 例异常子宫出血患者的临床资料，全部患者均经病理检查确诊，根据不同 检查方法将患者分为经阴道超声组( 120 例)和宫腔镜 组( 120 例)。经阴道超声组患者年龄 41~58 岁， 平均 ( 49.23±3.51)岁;出血类型：月经过多 34 例，月经不规 则 37 例，持续性出血 21 例，绝经后出血 19 例，经期延 长 9 例;病因：子宫内膜增生 48 例，子宫内膜息肉 26 例，子宫黏膜下肌瘤 24 例，子宫内膜癌 22 例;病灶形 态：增厚型 34 例，团块型 30 例，积液型 36 例，混合型 20 例。宫腔镜组患者年龄 42~58 岁，平均(49.43±3.45) 岁;异常子宫出血类型：月经过多 32 例，月经不规则 36 例，持续性出血 22 例，绝经后出血 20 例，经期延长 10 例;病因：子宫内膜增生 46 例，子宫内膜息肉26 例，子 宫黏膜下肌瘤 26 例，子宫内膜癌 22例;病灶形态：增厚 型 36 例，团块型 28 例，积液型 36 例，混合型 20 例。两 组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 组 间可比。纳入标准：所有患者均符合《异常子宫出血诊断 与治疗指南》[3] 中关于异常子宫出血的诊断标准， 且经病 理检查确诊者;表现出不同程度的阴道点滴状或阴道不规 则流血者;有性生活史者等。排除标准：妊娠期出血、产 褥期出血者;医源性出血者;合并其他严重心、肺、血液 系统疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 检测方法 经阴道超声组患者采用经阴道超声检查， 于月经结束后 3~7 d 使用彩色多普勒超声诊断仪 [ 通用电 气医疗系统(中国)有限公司，型号：E8] 检查，将探头频 率设置为 5.0~9.0 MHz，检查前患者需将膀胱排空，检查过程中帮助患者保持膀胱截石位，将探头缓慢放置于阴道 内，探查穹窿宫颈情况，转动手柄对子宫腔内横向、纵向 及多角度进行观察，同时通过倾斜、推拉、旋转等对探头 角度、方向、位置等进行合理调整，获取全面的盆腔内图 像状态，注意观察子宫内膜形态、血流情况、回声特点、 病变部位大小、与子宫肌层分界情况、质地是否均匀等，如果发现可疑病灶，需要进行重点扫查。
宫腔镜组患者采用宫腔镜检查，于月经结束后 3~7 d 使用宫腔镜配套手术器械(杭州康亚医疗器械有限公司， 型号： GQJ- Ⅰ) 检查。检查镜外鞘直径为 5.5 mm，将 5% 葡萄糖液作为膨宫液(如果患者合并糖尿病则采用 0.9% 氯化钠溶液作为膨宫液)， 膨宫压力设置为 80~120 mmHg ( 1 mmHg=0. 133 kPa)，通过宫腔镜进行检查。检查前患 者需将膀胱排空，检查时保持膀胱截石位，常规消毒，使 用 1% 利多卡因进行局部麻醉，根据颈管、宫腔方向缓慢 置入宫腔镜，置入宫腔镜后从宫颈开始对宫颈管、宫腔、 双侧宫角、宫腔形态、内膜、是否存在占位性病变进行观 察，如果发生病变情况，对病变的形态、大小、质地、基 底部大小、表面血供分布情况进行观察。
1.3 观察指标 ①比较两组患者临床诊断准确率、漏诊 率。②比较两组患者不同病因临床诊断符合率，病因主要 包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子 宫内膜癌，其中经阴道超声组患者判断标准要符合《实用 经阴道超声诊断学》 [4] 中的诊断标准，宫腔镜组患者要符 合《实用妇科内镜学》 [5] 中的诊断标准。③比较两组患者 不同病灶形态临床诊断符合率，病灶形态包括增厚型、团 块型、积液型及混合型。其中增厚型：子宫内膜厚度明 显增加，月经周期子宫内膜厚度≥ 14 mm ，绝经后子宫内 膜厚度≥5 mm ，子宫肌层回声、大小正常，回声均匀或 可见不均质斑块状回声，囊状回声;团块型：有高回声团 块，边界清晰，可见均匀或不均匀回声;积液型：宫腔分 离，内可见窄带样无回声区;混合型：宫腔内可见高回声 或者低回声团块 [6] 。④对经阴道超声和宫腔镜诊断异常子 宫出血的影像学图片进行分析。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床诊断准确率、漏诊率比较 与经阴道 超声组比，宫腔镜组患者诊断准确率显著升高，漏诊率显 著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者不同病因临床诊断情况比较 宫腔镜组对 于子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜癌的诊断符 合率显著高于经阴道超声组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而两组对于子宫黏膜下肌瘤诊断符合率比较， 差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3 两组患者不同子宫病灶形态诊断情况比较 宫腔镜 组对于子宫病灶形态中增厚型、积液型及混合型的诊断 符合率显著高于经阴道超声组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，而两组对于子宫病灶形态中团块型的诊断符合 率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3.
2.4 经阴道超声和宫腔镜诊断异常子宫出血的影像学图 片 患者 1.55 岁，主因绝经期阴道出血半年就诊，子宫 内膜息肉引起。经阴道超声诊断显示宫腔内高回声团，其 内可见多个小囊性回声区，宫腔内高回声团周边可见散在 血流信号，见图 1-A。患者 2.52 岁，主因绝经期阴道出 血就诊，子宫黏膜下肌瘤引起，经阴道超声显示子宫增 大，形态不规则，宫内回声变化，子宫内膜缺损，内膜下 肌层可见低回声或中等回声结节突向宫腔，见图 1-B。患者 3.41 岁，主因非经期出血就诊。宫腔深 8.0 cm ，置入 宫腔镜见：宫颈管黏膜正常，子宫内膜中等厚度，充血， 双侧输卵管开口可见，子宫前后壁、左侧壁可见多发息 肉，有蒂，淡红色，见图 2-A。患者 4.41 岁，主因经期 腹痛就诊。置入宫腔镜见：宫颈管黏膜未见异常，子宫内 膜厚，充血，双侧输卵管开口可见，子宫左侧壁可见一个 直径约 3.5 cm黏膜下肌瘤结节，见图 2-B。
3 讨论
异常子宫出血是多类妇科病症的临床表现，如子宫内 膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病等，异常子宫出血对患者 的生活质量和健康造成严重的威胁，如果患者心理压力过 大可导致内分泌失调严重，则形成恶性循环。若患者未接 受及时有效的治疗，也会使病情加重，不利于改善预后。 因此，需对异常子宫出血患者进行及早、高效的诊断，确 定患者病因，为后期治疗提供参考。
经阴道超声是一种妇科超声检查技术，同传统影像学 检查方式比较具有极大的突破性，经阴道超声检查前不需 要充盈膀胱，能够清晰显示患者体内盆腔位置和组织结构， 探头能够直接与被检测器官接触，显著缩短探头和被检测 器官距离，并且具有较高的图像分辨力[7]。但对于子宫内膜 息肉引起的子宫出血患者来说，由于其病灶小，很难分辨 其与子宫内膜线区，经常显影不清楚，因此易产生漏诊; 而宫腔镜能够实现对患者子宫宫腔形态的全面观察，清晰 显示具体病变范围、形状等，同时能够放大病灶图像，实 现对子宫宫腔内病变的直观、全面观察，对于早期微小病 灶也具有良好的诊断效果[8]。本研究结果显示，与经阴道超 声组比，宫腔镜组患者诊断准确率显著升高，漏诊率显著 降低，说明采用宫腔镜诊断异常子宫出血患者其诊断准确 度较高。原因在于，在进行宫腔镜检查时，不仅可以确定 病灶所在位置、范围、大小等，还可更细致观察病灶表层组织结构，而当发现异常时，可在宫腔镜下准确采集病灶 组织进行病理活检，极大提高了宫腔疾病诊断的准确率， 也弥补了经阴道超声检查的不足 [9]。
同时，本研究结果还显示，宫腔镜组患者子宫内膜增 生、子宫内膜息肉、子宫内膜癌诊断符合率及子宫病灶形 态中增厚型、积液型及混合型的诊断符合率均显著高于经 阴道超声组，说明与经阴道超声相比，采用宫腔镜检查能 够更加清晰地显示异常子宫出血不同病因、病灶情况，具 有理想的诊断效果。主要原因在于，宫腔镜检查能够定位 微小病灶位置，另外，其能够直观体现子宫腔大小、内膜 增厚情况、内膜颜色、异位病灶等，尤其是妊娠物残留情 况，可直接观察宫腔内病变，准确诊断各种宫腔疾病，使 子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等局灶性病变 一目了然。此外，通过宫腔镜进行定位清宫，能够有效减 轻对子宫内膜的伤害，避免发生子宫内膜受损、子宫穿孔 等严重并发症，同时能够全面清除子宫残留物，提高临床 治疗效果，避免反复清宫造成的伤害 [10]。
综上，与经阴道超声相比，对异常子宫出血患者采用 宫腔镜进行诊断，其诊断准确率较高，漏诊率较低，且宫 腔镜能够清晰观察异常子宫出血不同病因、病灶情况，其 诊断价值较高，值得临床推广应用。
参 考 文 献
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