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【摘要】目的 探讨老年股骨粗隆间骨折患者应用股骨近端防旋髓内钉( PFNA )与解剖型锁定钢板( ALP )手术治疗对其髋关 节功能和生活质量的影响。方法 选取 2017 年 3 月至 2022 年 3 月宿迁市中医院收治的 83 例老年股骨粗隆间骨折患者，以随机数字 表法分为对照组(接受 ALP 手术治疗， 41 例)和研究组(接受 PFNA 手术治疗， 42 例) ，两组患者术后均观察 6 个月。比较两组患 者临床指标，术前及术后 1 、6 个月临床评分 [ 髋关节 Harris、生活质量综合评定问卷 -74 (GQOLI-74 ) 、日常生活活动能力( ADL ) 评分 ]，术前及术后 1 周血清指标 [ 血清肌酸激酶( CK ) 、肌红蛋白(Myo) 、Ⅰ型前胶原基端前肽( P Ⅰ NP ) 、Ⅰ型胶原 C 端肽 ( CTX- Ⅰ) ] 水平，以及术后 6 个月并发症发生情况。结果 与对照组比，研究组患者手术、住院、下地活动、骨折愈合时间与切口 长度均缩短， 术中出血量、术后引流量均减少;与术前比， 术后 1 、6 个月两组患者髋关节功能 Harris 、GQOLI-74 、ADL 评分均升高， 且研究组高于对照组; 与术前比， 术后 1 周两组患者血清 CK 、Myo 、CTX 水平均降低，且研究组低于对照组， 血清 P Ⅰ NP 水平均升 高， 且研究组高于对照组;研究组患者并发症总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 与 ALP 手术方法比， PFNA 手术治疗老年股骨 粗隆间骨折具有治疗时间短，手术创伤小、术后恢复快的优点，同时可促进骨折愈合，提高髋关节功能和生活质量水平，且手术安全性 较高。
股骨粗隆间骨折通常是由于直接或间接的暴力导致 的，由于老年人多伴有骨质疏松，受到低暴露冲击就会 引起骨折，因此多发于老年人群体中。解剖型锁定钢板 ( ALP)手术是一种典型的髓外内固定系统，与普通钢板 相比，其拥有特定的解剖形态，在手术过程中无需对钢板 进行塑形，螺钉和钢板之间可以相互锁定，从而形成稳定 的内固定支架系统，对骨折部位进行有效支撑，但 ALP 手术方法存在抗旋能力弱的现象 [1] 。股骨近端防旋髓内钉 ( PFNA)手术是在髓内钉基础上改进的一种方法，其集中 了股骨近端髓内钉的设计优点，进针点也更加符合股骨的 解剖结构，具有更好的防塌陷和抗旋转能力，且手术操作 更加简单 [2] 。基于此，本研究选取 83 例老年股骨粗隆间 骨折患者进行研究，旨在探讨应用 ALP 与 PFNA 手术治 疗老年股骨粗隆间骨折患者的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以随机数字表法将 2017 年 3 月至 2022 年 3 月宿迁市中医院收治的 83 例老年股骨粗隆间骨折 患者分为对照组( 41 例)和研究组( 42 例)。对照组中男、女患者分别为 21、20 例;年龄 65~87 岁，平均 ( 70.25±4.31)岁。研究组中男、女患者分别为 20、22 例; 年龄 65~88 岁，平均(69.31±4.29)岁。两组患者一般资 料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入 标准：符合《骨科疾病诊断标准》[3] 中关于股骨粗隆间骨 折的诊断标准;单侧骨折者;经影像学检查确诊者等。排 除标准：先天性髋臼发育不良者;存在手术禁忌证者;合 并下肢深静脉血栓者等。宿迁市中医院医学伦理委员批准 本研究，所有股骨粗隆间骨折患者及家属均签署知情同 意书。
1.2 手术方法 对照组患者采用 ALP 手术治疗，患者取 仰卧位，全麻后，取大腿近端外侧作纵行切口 12 cm 左 右，逐层切开皮肤、肌肉及筋膜，暴露股骨大粗隆骨折 处，于 C 臂 X 线机引导下复位骨块，之后股骨大粗隆处 股骨干外侧用 ALP 固定，同时股骨近端钻入克氏针临时 固定，复查定位满意后将 3 枚松质骨螺钉钻入股骨头颈 内，取出克氏针，最后用皮质骨螺钉固定骨折远端。术后 常规置入引流管，缝合伤口，加压包扎。
研究组患者采用 PFNA 手术治疗， 患者取仰卧位行全身麻醉后，使用骨科牵引架固定患者下肢，然后实施下肢 的复位， 在 C 臂 X 线机进行透视下， 牵引复位患者患肢， 检查复位满意后， 在患者大粗隆顶点作一 5 cm左右切口， 逐层分离至大粗隆处进针，插入髓腔导针之后进行扩髓处 理，在股骨颈纵轴下约 1/3 处植入近端髓钉， 锁定螺旋导片 之后于远端定位孔打入远端锁钉。术后常规放置引流管， 缝合伤口。两组术后均定期观察 6 个月。
1.3 观察指标 ①临床指标。记录两组患者手术时间、术 中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间、下地活动 时间、骨折愈合时间。②临床评分。术前、术后 1、6 个月 使用髋关节 Harris 评分 [4] 评定患侧髋关节情况(总分 100 分，分数越高，髋关节功能越好)，同时分别使用生活质 量综合评定问卷 -74 (GQOLI-74 ) [5] 、日常生活活动能力 ( ADL )[6] 评定患者生活质量和生活能力(满分均为 100 分， 分数越高，患者生活质量、生活能力越好)。③血清指标。 术前及术后 1 周采集患者静脉血 3 mL，取血清(血液标本 放入离心机中，离心 3 000r/min，10 min)，使用全自动化学 发光免疫分析仪检测患者血清肌酸激酶(CK)、肌红蛋白 (Myo)、Ⅰ型前胶原基端前肽( P Ⅰ NP)、Ⅰ型胶原 C 端 肽( CTX- Ⅰ)水平。④并发症。比较术后 6 个月患者感 染、髋内翻、下肢静脉血栓、螺钉切出、股骨头坏死等并 发症发生情况。
1.4 统计学方法 通过 SPSS 22.0 统计学软件处理本研 究计数资料和计量资料，其中计数资料以 [ 例 (%)] 表示， 采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验均符合正态分布， 以 ( x±s) 表示，两组间比较采用 t 检验，多时间点比较 采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床指标比较 与对照组比，研究组患者 手术、住院、下地活动、骨折愈合时间与切口长度均缩 短，术中出血量、术后引流量均减少，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者临床评分比较 与术前比，术后 1、6 个月 两组患者临床评分均呈升高趋势，且术后 1、6 个月研究组 患者临床评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血清指标比较 与术前比，术后 1 周两组 患者血清 CK、Myo、CTX- Ⅰ水平均降低，且研究组低于对 照组;血清 P Ⅰ NP 水平均升高，且研究组高于对照组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生率比较 研究组并发症总发生 率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
目前针对老年股骨粗隆间骨折建议以手术治疗为主， 牢固固定骨折部位，防止发生髋内翻畸形，而且对于老年 人群应尽可能选择创伤小、恢复快的术式。 ALP 拥有独特 的生物力学特性，同时螺钉和钢板之间的互相锁定可发挥 加压、保护、桥接等功能，但手术方案属于髓外固定，无 法支撑不稳定性股骨粗隆间骨折患者内侧股骨距，易引发 螺钉断裂或髋内翻等并发症，严重影响治疗效果 [7]。
PFNA 固定材料按髋关节的物理应力原理设计，靠近 负重力线，可承担股骨近端及内侧的负荷，其特制的螺旋刀 片既有防旋功能，又可减少骨量丢失;对于不稳定性骨折 和骨质疏松的老年患者，也可发挥良好的内固定稳定性， 其骨性的稳定性不再依靠于钢板与骨面之间的摩擦力，进 而保证了骨折处的血液供应，可以加快骨折的愈合;同时 PFNA 手术操作相对简单， 切口小， 对软组织剥离较小， 手 术时间短，可减少出血量，患者术后可较快下床活动 [8] 。 本研究中，与对照组比，研究组患者术后各项临床指标更 优， 术后 1、6 个月的髋关节功能 Harris、GQOLI-74、ADL 评分较高， 并发症总发生率较低， 表明 PFNA 手术治疗老 年股骨粗隆间骨折具有治疗时间短、手术创伤小、术后恢复 快的优势，同时可提高患者髋关节功能和生活质量水平， 且术后具有较高的安全性。与 ALP 手术相比， PFNA 更加 符合骨折解剖结构的生理特征，立体螺旋钉的固定更有助 于促进张力带的稳定，可有效防止钉尾部断裂和再骨折， 降低患者术后并发症发生率，且患者接受度高 [9]。
CK 是细胞内酶，手术创伤可导致肌细胞破损，细胞 内酶随之释放入血，导致体内 CK 水平升高;Myo 主要存 在于肌肉细胞、心肌和骨骼肌细胞中，当肌细胞受损时， Myo 同样会大量释放至血液中。P Ⅰ NP 是Ⅰ型前胶原的 分解产物，与机体骨形成有关，其水平下降，表明骨的形 成减少;CTX 是 P Ⅰ NP 的降解产物，正常人体内含量较 少，当破骨细胞活性的增强可使大量 P Ⅰ NP 被降解，进 而导致 CTX 进入血液中，此时 CTX 会处于较高水平。本 研究中，术后 1 周两组间血清指标比较结果显示，研究组 患者血清 CK、Myo、CTX 水平均较低， 血清 P Ⅰ NP 水平 较高， 表明 PFNA 手术可以减少创伤， 促进骨形成。分析 其原因为，PFNA 对滑膜及软组织的剥离较少，可减轻手 术应激源的刺激，对骨折愈合的生物环境破坏少，更有利于骨折的愈合;同时 PFNA 手术使用螺旋刀片代替螺钉进 行手术，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失，刀片在旋 入时可挤压股骨头颈处的骨质，使疏松的骨质变得更加结[10]
综上， 与 ALP 手术方法相比， PFNA 手术治疗老年股 骨粗隆间骨折具有治疗时间短，手术创伤小、术后恢复快 的优点，同时可促进骨折愈合，提高髋关节功能和生活质 量水平，且术后具有较高的安全性，值得临床推广。
参 考 文 献
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