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【摘要】 慢性鼻窦炎作为儿童常见的呼吸系统疾病之一，西医临床治疗多以喷雾剂喷鼻、西药疗法为主，但该疾病易复发，且部分 西医治疗不良反应较多，故治疗效果不理想。中医认为，慢性鼻窦炎属于“鼻渊”范畴，应当以疏风通窍、散风清热、化瘀解毒为主。 近年来， 有关中西医治疗儿童慢性鼻窦炎方面的研究逐渐增多， 但其有效性仍存在一定的争议。基于此， 现就中西医对慢性鼻窦炎的概述、 中西医药内服对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中医外治法对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中西医联合内服外用治疗对儿童慢性鼻窦炎的应用等方 面进行综述，为临床中西医治疗儿童慢性鼻窦炎提供理论指导。
儿童慢性鼻窦炎是由多种因素引起的鼻腔、鼻窦发炎 的慢性疾病，属于耳鼻喉科多发症，患儿常表现出头面部 闷胀感、鼻塞、流脓涕等症状，其发病原因复杂多样，与 营养不良、空气污染、细菌感染、机体免疫力下降等因素 密切相关，可导致患儿记忆力下降、面部发育不良，还会 引发中耳炎、咽炎及支气管炎等并发症，严重影响患儿正 常发育。由于慢性鼻窦炎是一系列症状的综合征，而其他 呼吸道疾病与之有一定的交叉症状，如腺样体肥大、哮 喘、各类咳嗽等，首诊医师很容易忽视鼻窦炎的症状，造 成漏诊 [1] 。因患儿的生理构造并未发育完善，临床上主要 以药物保守治疗为主，一般不推荐采用鼻内镜鼻窦手术进 行有创治疗，而是使用鼻腔冲洗、鼻用激素等，对于抗生 素的使用也存在争议，除非有明确的指征，否则尽量避免 使用抗生素 [2] 。西医治疗中主要选择具有抗感染的抗生素 和抗炎、抗水肿的糖皮质激素，在一定程度上可以缓解患 儿临床症状，但存在难以根治疾病、病情易反复的特点， 降低了药物的使用率，不宜作为长期药物使用 [3] 。中医学 中将慢性鼻窦炎归属于“鼻渊”范畴，多因脾肺气虚，机 体失衡，邪气入侵，从而引发流涕、咳嗽、鼻塞等症状， 此乃污浊邪气汇聚鼻窍，气机郁结也，应当脾气健运、益 气通窍、化湿排浊 [4-5]。随着中药制剂的发展， 市面上出 现了各种新型制剂，并对制剂的口感进行了改良，提高了 患儿对药物的接受度，同时中药具备不良反应较少、价格 较低的优势，也进一步提高了患儿及家属对中药的接受 度。基于此，现就中西医对慢性鼻窦炎的概述、中西医药 内服对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中医外治法对儿童慢性鼻窦炎的治疗、中西医联合内服外用治疗对儿童慢性鼻窦炎 的应用等方面进行综述，为临床中西医治疗儿童慢性鼻窦 炎提供理论指导。
1 中西医对慢性鼻窦炎的概述
慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的一种常见疾病，西医诊断标 准《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》 [6] 中对慢 性鼻窦炎的定义是，发生于鼻窦黏膜的慢性疾病，且患病 超过 12 周，根据目前广泛采用的分型方案，慢性鼻窦炎 分为不伴息肉和伴息肉两种类型，其首次表现主要为嗅觉 功能的下降或丧失、头面部等各种部位的疼痛。有研究认 为，慢性鼻窦炎的发病机制与鼻腔结构变异、各类细菌感 染、黏膜纤毛功能障碍、炎症及免疫因素等因素相关，该 疾病是一种复杂的耳鼻喉科疾病 [7]。
鼻窦炎在《素问 ·解精微论》《普济方》《证治要诀》 《医学入门》及《外科正宗》中分别被描述为脑渗、脑泄、 流涕、脑砂及脑漏 [8]。中医对该病的辨证治疗， 主要分为脾 肺气虚证、脾胃湿热证、胆经郁热证、肺经蕴热证 4 种证 型，根据不同证型施以不同治疗方案 [9] 。小儿为稚阴稚阳 之体，脾肺娇嫩，不足以抵抗外界气候变化，极易受外邪 侵袭，瘀滞体内，犯于鼻窍。正如《圣经总录》曰“夫脑 为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑， 则阴气不固，而藏者泻矣，故脑液下渗于鼻，其证浊涕出 不已，若水之有渊源也。”又如《素问 ·气厥论》曰“胆 移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”可见 鼻涕不止是“鼻渊”的主要特征，而邪气入体胆移热于脑是“鼻渊”的致病机理。
2 中西医药内服对儿童慢性鼻窦炎的治疗
2.1 鼻渊通窍颗粒对儿童慢性鼻窦炎的应用 鼻渊通窍 颗粒是临床耳鼻喉科常用的中成药，其中包含地黄、辛 夷、(炒)苍耳子、麻黄、白芷等 14 种中草药，具有疏风 清热、宣肺通窍的功效 [10] 。鼻渊通窍颗粒中辛夷、(炒)苍 耳子可疏风散邪，上行头面，善通鼻窍，为专治“鼻渊” 的君药;白芷有消炎散风、通宣鼻窍的功效;麻黄有发 汗散寒、宣肺平喘的功效，且已有大量文献表明鼻渊通 窍颗粒治疗小儿慢性鼻窦炎的疗效显著。马少民等 [11] 认 为，鼻渊通窍颗粒联合西药治疗比单纯的西药治疗儿童慢 性鼻窦炎效果更有效，可明显降低患儿上呼吸道与眶内并 发症的发病率。钟美雄等 [12] 在孟鲁司特钠咀嚼片治疗儿 童慢性鼻窦炎的基础上，也联合了鼻渊通窍颗粒口服治疗3 个疗程，发现鼻渊通窍颗粒可影响慢性鼻窦炎患儿鼻黏 膜上皮蛋白的表达活性，进而调控中性粒细胞、淋巴细胞 的活性，从而有效降低炎症反应，增强患儿免疫功能，提 高生活质量。陈志伟等 [13] 观察鼻渊通窍颗粒在慢性鼻窦 炎患儿的临床应用中发现，患儿的鼻黏膜纤毛功能、免 疫调节功能得到明显增强，相对于使用阿莫西林克拉维 酸钾干混悬剂和氨溴索颗粒治疗儿童慢性鼻窦炎，其治 疗更有优势。徐志远 [14] 采用鼻渊通窍颗粒和头孢地尼分 散片联合治疗儿童慢性鼻窦炎，总有效率达 95.83%，疗 效比单独使用头孢地尼分散片治疗效果更明显，可有效缓 解患儿鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退、鼻黏膜充血肿胀 等临床症状。因此，鼻渊通窍颗粒可用于儿童慢性鼻窦炎 的治疗，尤其是联合用药时可有效降低各类并发的临床 症状。
2.2 消风宣窍汤对儿童慢性鼻窦炎的应用 祖国医学认 为，慢性鼻窦炎是肺气虚导致鼻塞不利、少气，病机为脏 腑虚损、外邪侵袭、肾气不足所致，治疗原则应以活血化 瘀、益气健脾、滋肝补肾为主 [15] 。消风宣窍汤中含有乌 梅、五味子、地龙、蜜麻黄、桂枝、辛夷、胆南星等药 材，其中乌梅具有生津活血、敛肺涩肠的功效;五味子具 有敛肺滋肾、宁心安神的功效;地龙具有、舒经通络、清 热息风的功效;蜜麻黄具有辛温散寒、宣肺平喘的功效; 桂枝具有散寒止痛、发汗解表、通阳化气的功效;辛夷具 有通鼻利窍、散风寒的功效;胆南星具有清热解毒、息风 祛痰的功效，诸药合用，共奏调和营卫、疏风解表、通络 宣窍的功效 [16] 。叶建 [17] 在阿奇霉素分散片治疗儿童慢性 鼻窦炎的基础上，联合消风宣窍汤进行治疗，结果显示， 临床总有效率显著高于单独使用阿奇霉素分散片治疗，可 有效改善慢性鼻窦炎患儿鼻塞、黏性及脓性鼻涕、头面部胀痛等临床症状，降低炎症反应，提高鼻黏膜纤毛传输功 能，且用药安全性较高。朱宏伟 [18] 的研究中显示，在盐 酸西替利嗪滴剂的基础上增加消风宣窍汤治疗儿童慢性鼻 窦炎，可显著改善患儿流涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等临床症 状，其临床总有效率较高，不良反应总发生率较低。
2.3 自拟汤药对儿童慢性鼻窦炎的应用 中医药学家根 据多年经验和临床个体差异，总结出了一系列治疗儿童慢 性鼻窦炎的自拟汤药，为其临床治疗提供了新的思路。郑 日新等 [19] 所创药方中黄芪、败酱草补益肺脾之气，助卫 气、固肌表，益气通窍、祛瘀排脓;黄芩、鱼腥草、苍耳 子、红藤及茜草可通鼻窍、清泄肺热、清热解毒、消肿 排脓，上述祛邪扶正药方加减，外用针灸穴位治疗，效果 比单独服用藿胆片更明显。钱丹等 [20] 研究报道，龙胆泻 肝汤中的龙胆草可泻热除燥;黄芩、生地黄可清湿热;栀 子、苍耳子、薄荷、白芷、鱼腥草清三焦实火、宣通鼻 窍、解毒排脓;炙甘草调和全方，诸方合用，共奏清胆泄 热、排毒通窍之效，与单纯服用克拉霉素相比，明显提高 慢性鼻窦炎患儿分泌型免疫球蛋白 A (SIgA)水平，增强 抗细菌和病毒的免疫能力。曾德森等 [21] 研究中，蜜黄麻 可温肺解表散寒;僵蚕、地龙可祛风化痰、解痉止咳;苦 杏仁可降气止咳、平喘;紫菀、前胡、紫苏子可解表理 肺;炙甘草可调和诸药，与对照组使用的孟鲁司特钠咀 嚼片相比，联合该汤药能够缓解慢性鼻窦炎引发的上气道 咳嗽综合征，降低血清免疫球蛋白 E (IgE)水平，疗效明 确。孙浩等 [22] 研究认为，扶正祛邪密不可分，在服用黄 芩、苍耳子均为 5~10 g、香白芷、郁金均为 8~12 g、辛 夷、胆南星均为 6~10 g、浙贝母、藿香均为 8~15 g 而组 成的药方基础上，加用龙胆草、山栀均为 6~10 g、柴胡 6~12 g 作为辅助药材，可达到疏风清热、健脾补肺的效 果。以上自拟汤药对促进慢性鼻窦炎患儿鼻腔恢复正常功 能有一定益处，可以充分发挥中国传统医药的特色，但自 拟汤药的疗效和用药疗程需要根据患者个体情况、时节等 进行调节和观察。
2.4 其他中成药对儿童慢性鼻窦炎的应用 中成药的应 用是基于随时取用、便于服用的出发点而发明的，随着 时代发展，各种中草药炼制而成的药材也层出不穷，巧用 中成药以改善患儿临床症状成为较为普通的治疗方法。马 莉等 [23] 研究中，采用槐杞黄颗粒治疗 186 例儿童慢性鼻 窦炎，根据随机数字表法分为两组，对照组(使用鼻乐颗 粒治疗)和观察组(在对照组的基础上加杞黄颗粒治疗)， 比较两种治疗方法的疗效，研究显示，慢性鼻窦炎患儿治 疗 28 d 后，观察组患儿总有效率为 95.83%，显著高于对 照组的 81. 11%，其临床效果更佳，同时还可提高患儿生 活质量，大大降低复发率。姚望 [24] 观察香菊胶囊对慢性鼻窦炎患儿治疗情况的影响，其中对照组患儿采用口服克 拉霉素干混悬剂治疗，治疗组患儿在对照组的基础上采用 香菊胶囊治疗，研究发现，香菊胶囊中的化香树果序(除 去种子)、黄芪、夏枯草、野菊花、防风、辛夷、白芷、 甘草、川芎等成分在一定程度上能够减轻患儿鼻腔黏膜充 血，改善患儿通气，减轻临床症状。同时，刘静等 [25] 结 果也表明，在常规药物治疗的基础上加用香菊胶囊治疗儿 童慢性鼻窦炎的临床效果更为显著。崔珑 [26] 在西药克拉 霉素颗粒治疗的基础上加用蒲地蓝口服液，发现蒲地蓝口 服液不仅可以改善慢性鼻窦炎患儿的临床症状，还能提高 临床治疗总有效率。谷李欣等 [27] 采用欧龙马滴剂联合阿 奇霉素治疗儿童慢性鼻窦炎，并与单纯使用阿奇霉素治疗 进行比较，结果显示，两组患儿临床疗效、鼻腔鼻窦情况 有所改善，而以欧龙马滴剂联合阿奇霉素治疗效果更为显 著，由此认为该疗法可能是通过欧龙马滴剂生热解毒、止 血散瘀等作用，在增强患儿免疫的同时，抑制脓液分泌， 减少炎症反应，保护鼻腔黏膜，促进鼻腔内环境恢复，以 达到治疗目的。在使用中成药对慢性鼻窦炎进行治疗时， 需要临床医师精准判断患儿的辨证分型，根据患儿的辨证 分型合理选择适合证候的中成药。慢性炎症是一个长期的 发病过程和治疗过程，其具有难治性，也是全身免疫失衡 的一种表现，根据患儿主证的差异合理用药，如脾肺气虚 证时应健脾益肺、肺经蕴热证时应清热宣肺等，各种中成 药的对应疗效相对明确，对临床医师的选择具有较好的辅 助作用。
3 中医外治法对儿童慢性鼻窦炎的治疗
为了适应病情的多元化，中医治疗儿童慢性鼻窦炎时 经常将多种治疗方法综合运用，除内服药物外，中医还采 用外治法治疗儿童慢性鼻窦炎，可针对病灶直接作用于鼻 窦黏膜，其起效迅速，可稳定鼻窦黏膜，恢复鼻腔鼻窦功 能。常见的外治法主要有穴位按摩、艾灸、穴位注射等， 均 取得良好的治疗效果。潘利珍 [28] 采用穴位按摩(神庭、印 堂、迎香、攒竹、鼻唇沟、 风府、大椎、风门、肾俞、脾 俞等穴位)与中药蒸熏(白芷、川芎各 6 g，防风、白术、 苍耳子、黄芩、辛夷花各 10 g，黄芪、鱼腥草各 20 g)并 用治疗儿童慢性鼻窦炎，结果显示，穴位按摩与中药蒸熏 并用治疗，可促进慢性鼻窦炎患儿血液循环，增加毛细血 管通透性， 改善鼻塞和流涕症状。朱烨敬等 [29] 运用穴位注 射联合艾灸治疗 50 例儿童慢性鼻窦炎， 连续治疗 2 个疗程 后， 总有效率达 96%，对因风寒侵袭导致肺脾肾三脏亏虚 的慢性鼻窦炎患儿的治疗效果更加显著。中医外治是对慢 性鼻窦炎患儿治疗的有益尝试，对减轻患儿的各类症状、 提高疗效及降低复发率具有一定的意义。
4 中西医联合内服外用治疗对儿童慢性鼻窦炎的应用
近年来许多研究者将中西医结合内服外用治疗应用于 慢性鼻窦炎的治疗中，可发挥综合效应，显著提高临床疗 效。王超仁 [30] 用罗红霉素胶囊口服和参苓白术散加减， 辅 舒良喷鼻外用， 治疗后总有效率达到 96.7%，对消除病症、 改善预后意义重大。马飞等 [31] 观察推拿与补肺健脾法内调 结合对鼻窦炎患儿的影响，推拿取位(补肺、脾经及堂、 迎香、鼻通等穴位) 联合益气通窍汤(黄芪 9 g ，人参、 白术、茯苓、薏苡仁、白芷、薄荷、辛夷、炒苍耳子、饴 糖、桔梗、甘草各 6 g，乌梅 3 g)治疗，结果发现，推拿 联合补肺健脾法治疗儿童慢性鼻窦炎，具有疗效好、复发 率低、患儿及家长易接受等优点，可作为治疗儿童慢性鼻 窦炎的理想治疗方法。翟亮等 [32] 纳入 200 例慢性鼻窦炎患 儿，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，各 100 例， 对照组患儿采用常规头孢克洛干混悬剂、糠酸莫米松鼻喷 雾剂、盐酸氨溴索糖浆等西药治疗，治疗组患儿在服用西 药的同时采用鼻渊舒口服液口服加鼻腔负压置换治疗，结 果显示，治疗组患儿临床总有效高于对照组，其临床疗效 确切，能有效改善慢性鼻窦炎患儿临床症状和鼻内镜下表 现。郜元坤等 [33] 采用罗红霉素胶囊、桃金娘胶囊及鼻渊通 窍颗粒口服联合氯化钠溶液洗鼻加用丙酸氟替卡松鼻喷雾 剂喷鼻治疗 60 例儿童慢性鼻窦炎， 治疗后患儿不良反应总 发生率和总有效率分别为 1.67%、90.00%，其治疗效果显 著，且不良反应较少。孙嘉蔚等 [34] 选取 40 例脾气虚证慢 性鼻窦炎患儿，在服用欧龙马滴剂联合辅舒良鼻喷雾剂喷 鼻治疗的同时，口服通窍方中药汤剂，治疗后，治疗有效 率达 92.50%，且无不良反应。鼻窦炎的一系列症状， 会导 致患儿身体和心理产生各种不适，而临床医师根据患儿的 病程特征，采用内外联合、标本并治的方式，可有效减轻 患儿的各种心理负担，也是目前儿童慢性鼻窦炎治疗的主 要模式。
5 小结与展望
慢性鼻窦炎已经成为严重影响患儿身心健康、生长发 育的一种疾病。由于鼻窦炎的病因较为复杂，患者数量庞 大，自古以来医学界对该病多有记载，也开展了各种治疗 尝试。中西医在对儿童慢性鼻窦炎的研究上历史悠久，经 过查阅大量文献发现，采用鼻渊通窍颗粒、消风宣窍汤、 各类中成药联合其他药方、自拟汤药联合不同西药治疗， 以及中医外治法、中西医联合内服外用治疗等方案，大大 提高了儿童慢性鼻窦炎的疗效，增强了患儿的免疫能力， 改善了流涕、鼻塞等临床症状，充分体现了中西医药治疗 儿童慢性鼻窦炎的独特优势。但目前关于中医治疗儿童慢 性鼻窦炎尚存在以下问题：第一，中医药物治疗机制尚不明确，治疗机制不统一，基础文献少，因此如何明确中医 药物的治疗机制是后续研究的重点问题;第二，多数研究 的样本数量相对较少，难以支撑研究观点，如何扩大样本 量，并详细记录其用药过程和疗效，是获得研究结论的前 提;第三，大部分研究是短期疗效观察，长期疗效还需进 一步观察，而长期用药需要患儿及家属的坚持，这也是临 床研究的一大难点。故对于中医在慢性鼻窦炎患儿的治疗 中，需要加大研究样本量和时长， 进一步探讨其药理机制， 为儿童慢性鼻窦炎的诊治提供更多思路。
参 考 文 献
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