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【摘要】目的 探讨两种不同腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝患者的疗效及其对疼痛、炎症因子水平的影响，为临床治疗该疾病提供 依据。 方法 按照随机数字表法将 2018 年 3 月至 2021 年 3 月苏州市吴江区中医医院(苏州市吴江区第二人民医院)收治的腹股沟疝患 者 80 例分为两组， 各 40 例。对照组患者行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术( TAPP ) 进行治疗， 观察组患者行腹腔镜全腹膜外疝修补术 ( TEP ) 进行治疗。两组患者术后均随访 1 年。比较两组患者手术相关指标(术中出血量、住院时间、手术时间、首次下床活动时间) ， 术后 1 、3 、7 d 及 3 、12 个月的简版 McGill 疼痛问卷( SF-MPQ)评分，术前和术后 1 d 血清白细胞介素 -6 ( IL-6 ) 、白细胞介素 - 10 ( IL- 10 )、皮质醇( Cor )、 β- 内啡肽(β-EP ) 水平， 以及术后 1 年内复发、并发症发生情况。 结果 与对照组比， 观察组患者首次下床 活动时间显著缩短(P<0.05 ) ;两组患者术中出血量、住院时间、手术时间经比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 术后 1 、3 、7 d 及 3 、12 个月两组患者 SF-MPQ 评分呈先升高后降低趋势， 观察组患者术后 1 、3 、7 d SF-MPQ 评分均显著低于对照组;与术前比， 术后 1 d 两组患者血清 IL-6 、IL- 10 、Cor 、β-EP 水平均显著升高， 但观察组患者血清 Cor 、β-EP 水平较对照组显著降低(均 P<0.05 ) ;而两组 患者术后 3 、12 个月 SF-MPQ 评分， 术后 1 d 血清 IL-6 、IL- 10 水平及术后 1 年内复发率、并发症总发生率经比较， 差异均无统计学意义 (均P>0.05 )。 结论 TAPP 与 TEP 治疗腹股沟疝的效果相当且安全性均较高，其中 TEP 治疗腹股沟疝患者可有效缩短首次下床活动时 间，减轻手术所引起的疼痛，且手术应激反应较轻。
腹股沟疝是临床上较为常见且多发的一种腹部外科疾 病，通常发生在腹股沟区，即大腿根部的三角区域，以腹 直肌外侧缘和髂前上棘形成的水平线为上界，以腹直肌外侧缘为内界，以腹股沟韧带为下界，是指机体腹腔内的脏 器向外突出于皮下，进而形成的一种包块。目前手术是临 床唯一且有效的治疗方法，其中较为常用的是腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)，该手术主要通过腹腔进入 到腹膜前间隙，采用补片修补腹膜缺损，可减少对腹股沟 区其他解剖结构产生影响，治疗效果较好，但剪开腹膜时 可能对腹壁神经造成损伤，增加患者的疼痛程度 [1] 。腹腔 镜全腹膜外疝修补术(TEP)的修补原理与 TAPP 术相同， 可在腹膜外通过观察孔将补片置入，无需经过患者的腹 腔，可有效减少手术对机体组织造成的创伤 [2] 。但两种不 同腹腔镜疝修补术的治疗效果及对患者预后的影响不同， 加之对两种手术治疗方案的疗效尚未形成共识，故本研究 旨在探讨应用 TAPP 与 TEP 两种不同腹腔镜疝修补术治 疗腹股沟疝患者的临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 3 月至 2021 年 3 月苏州市 吴江区中医医院(苏州市吴江区第二人民医院)收治的腹 股沟疝患者 80 例，按照随机数字表法将其分为两组，各40 例。对照组患者中男性 35 例，女性 5例;年龄 30~77 岁，平均(54.11±5.52)岁;直疝 13 例，斜疝 27例;双 侧疝 9 例，单侧疝 31 例。观察组患者中男性 34 例，女 性 6例; 年龄 27~75 岁， 平均(53.46±5.38)岁;直疝 14 例，斜疝 26 例;双侧疝 8 例，单侧疝 32 例。两组患者 一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有 可比性。诊断标准：参照《成人腹股沟疝诊疗指南( 2014 年版)》[3] 中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断 标准者;耐受手术且无手术禁忌证者;既往不存在腹部手 术史者;肝、肾功能及血常规均无异常者等。排除标准： 合并凝血功能障碍者;伴有肝硬化、腹腔积液、尿毒症等 疾病者;长期使用慢性皮质醇激素、抑制剂或免疫调节剂 者等。本研究已经院内医学伦理委员会批准，所有患者及 家属均签署知情同意书。
1.2 手术方法 对照组患者行 TAPP 术治疗，给予患者 全身麻醉后进行常规消毒铺巾，取平卧位，保持头低脚高 并向健侧稍稍倾斜( 15°~30°)，在脐孔处穿刺置入 10 mm 套管作为观察孔，建立二氧化碳(CO2 )气腹并将气腹压 调整为 12 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)，借助其视野在左 右腹直肌外缘平脐处作 5 mm 的操作孔，在疝环口上缘 2 cm 处打开腹膜，并将其分离，之后将腹膜前间隙充分 游离，并充分分离未进入阴囊的直疝或斜疝，部分分离深 入的疝，将 10 cm×15 cm 补片置入并充分展平且完全覆盖 腹股沟管内环和直疝三角，修补后采用福爱乐生物胶水进 行固定，随后采用 3-0 可吸收线进行缝合，将腹膜关闭检 查无血后排出 CO2 。观察组患者行 TEP 术治疗，给予患 者全身麻醉后进行常规消毒铺巾，取平卧位，保持头低脚 高并向健侧稍稍倾斜( 15°~30°)，在脐下作 10 mm 切口，切开皮肤皮下组织，显露腹直肌前鞘并切开，拉开腹直肌 并显露后鞘，于后鞘表面进入腹直肌后间隙，置入 10 mm 套管，以此为观察孔，气腹的建立同对照组，操作孔作 于脐与耻骨联合上下 1/3 处，大小为 5 mm ，顺着上述间 隙向下进行分离，直至耻骨梳韧带，充分分离 Retzius 和 Bogros 间隙， 向内游离直至耻骨联合终点， 向外游离直 至髂前上棘外缘，将腹股沟韧带、髂血管等完全暴露，将 精索腹壁化，处理疝囊时，方法同对照组，从观察孔置入 10 cm×15 cm 补片并充分展平，完全覆盖肌耻骨孔，无需 固定，后续操作同对照组。两组患者术后均随访 1 年。
1.3 观察指标 ①手术相关指标。记录并比较两组患者术 中出血量、住院时间、手术时间、首次下床活动时间。②简版 McGill 疼痛问卷(SF-MPQ)评分 [4] 。分别于术后 1、 3、7 d 及 3、12 个月，采用 SF-MPQ 评分评估两组患者疼痛 程度，分为 3 个量表，主要包括现时疼痛强度、疼痛分级 指数及视觉模拟疼痛量表，总分 0~60 分，评分与疼痛程 度成正比。③血清白细胞介素 -6 ( IL-6)、白细胞介素 - 10 ( IL- 10)、皮质醇(Cor )、β- 内啡肽(β-EP)水平。分别 于术前和术后 1 d，采集两组患者空腹静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 转速离心 10 min 后取血清，血清 IL-6、IL- 10、 Cor、β -EP 水平采用酶联免疫吸附实验法检测，均采用上 海润裕生物科技有限公司提供的试剂盒。④并发症及复发 情况。观察并比较两组患者术后 1 年内阴囊水肿、补片感 染、尿潴留、肠梗阻、慢性疼痛等并发症的发生情况，同 时统计复发情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料 经 K-S 检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检 验，多时间点比较采用重复测量方差比较，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 与对照组比，观察 组患者首次下床活动时间显著缩短，差异有统计学意义 ( P<0.05 );两组患者术中出血量、住院时间、手术时间经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者 SF-MPQ 评分比较 术后 1、3、7 d 及 3、12 个月两组患者 SF-MPQ 评分呈先升高后降低趋势，且术后 1、3、7 d 观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意 义(均 P<0.05 );而两组患者术后 3、12 个月 SF-MPQ 评 分经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 2 。
2.3 两组患者血清 IL-6、IL-10、Cor、β-EP 水平比较 相 较于术前，术后 1 d 两组患者血清 IL-6、IL- 10、Cor、β -EP 水平均显著升高，但观察组血清 Cor、β-EP 水平较对照组 显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 而两组患 者血清 IL-6、IL- 10 水平经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3.
2.4 两组患者术后并发症及复发情况比较 术后 1 年内， 两组患者复发率、并发症总发生率经比较，差异均无统计 学意义(均 P>0.05)，见表 4.
腹股沟疝的临床症状通常是在腹股沟区出现一个较为 突出的可复性肿块，在发病初期肿块较小，患者可感觉有 轻微的坠胀感，随着疾病的进展，肿块随之逐渐增大，患 者可能出现较严重的疼痛症状。随着微创和腹腔镜的发展 和进步， TAPP 与TEP 被广泛应用于临床中， 两种术式均通 过在腹膜前间隙置入补片的方式，对薄弱部位进行修补， 筋膜和前方肌层均会对腹腔内的压力产生缓冲作用，可安 全有效地治疗所有腹股沟疝;另外，两者均可将患者的双 侧疝、隐匿性疝等清晰显示，可有效避免对患者血管和神经的损伤 [5-6]。
TAPP 与 TEP 的区别主要在于如何进入腹膜前间隙， TEP 通过腹膜外途径进入间隙，而 TAPP 通过腹腔进入间 隙。 TAPP 在操作过程中所需游离面与操作空间相对较大， 分离前腹膜的过程中对周围脏器产生的影响较大，患者术 后疼痛感较强烈， 且能够开始下床活动的时间相对较晚 [7]。 TEP 不需要经过腹腔即可进入腹膜前间隙，在腹膜外置入 补片，术中创伤小，患者的术后恢复较快，还可有效降低 感染的风险 [8] 。本研究中，观察组患者术后首次下床活动 时间较对照组显著缩短，术后 1 年内，两组患者复发率、 并发症总发生率经比较， 差异无统计学意义， 表明TAPP 与 TEP 治疗腹股沟疝的效果相当且安全性均较高，其中 TEP 治疗腹股沟疝患者可有效缩短首次下床活动时间，有助于 患者尽快恢复。
腹股沟疝患者术后常出现暂时性的疼痛，部分患者 可能出现反复发作或持续存在的疼痛，可能与置入补片造 成的炎症反应或手术过程对机体神经造成的损伤等有关; SF-MPQ 评分可对患者的疼痛程度进行全面的评估，反映 患者疼痛程度的改善情况;腹股沟疝患者在手术过程中可 对机体产生刺激，促使患者出现应激反应，并释放大量的 炎症因子 [9]。TAPP 在腹腔内剪开腹膜时， 电剪刀可能会损 伤腹壁神经引起术后疼痛，并且在手术过程中由于麻醉药 物和镇痛药物的使用，可能使患者术后 1 d 的疼痛程度有所减轻，但在术后 3 d 时镇痛、麻醉药物的作用消失，可能 出现短暂的疼痛加重症状， 随后逐渐减轻。而 TEP 操作过 程中只需将补片从观察孔置入，经过隧道直观分离腹膜前 间隙，可降低腹膜对手术视野造成的阻隔，提升视野清晰 度，进而可减少对周围组织造成的损伤，减轻手术所引起的疼痛， 并减少对机体产生的刺激， 减轻机体应激反应 [10]
本研究结果显示，术后 1、3、7 d 观察组患者 SF-MPQ 评 分均显著低于对照组， 术后 1 d 观察组患者血清 Cor、β-EP 水平均显著低于对照组， 表明 TEP 治疗腹股沟疝患者可有 效减轻手术所引起的疼痛，减轻机体应激反应。
综上， TAPP 与 TEP 治疗腹股沟疝的效果相当且安全 性均较高， 其中 TEP 治疗腹股沟疝患者可有效缩短首次下 床活动时间，缓解患者短期内的疼痛程度，且应激反应较 轻，但本研究的样本量较小，仍需临床进一步开展大样本 量深入研究。
参 考 文 献
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