经自然腔道取标本在直肠癌患者腹腔镜根治术中的应用效果论文

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　　【摘要】 目的：观察经自然腔道取标本在直肠癌患者腹腔镜根治术中的应用效果。方法： 选取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月该院收 治的 80 例直肠癌患者进行前瞻性研究，按随机数字表法分为对照组和观察组各 40 例。对照组采用常规腹腔镜根治术治疗，观察组采用腹 腔镜根治术中经自然腔道取标本结直肠吻合术治疗。比较两组手术相关指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、标本完整度、环 周切缘阳性)水平、术后康复指标(肠道功能恢复时间、住院时间及术后疼痛)水平、肿瘤细胞播散种植阳性率、复发率和并发症发生 率。 结果： 两组术中出血量、淋巴结清扫数量、标本完整度、环周切缘阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05) ;观察组手术时间长 于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;观察组肠道功能恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义( P<0.05); 两组术后 24、48 h VAS 评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05) ;两组吻合前、吻合后、手术结束前的肿瘤细胞播散种植阳性率比较，差异均无 统计学意义(P>0.05) ;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义( P>0.05) ;观察组术后 1 年复发率低于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。 结论： 腹腔镜根治术中经自然腔道取标本应用于直肠癌患者结直肠吻合术可降低术后 1 年复发率，缩短肠道功能恢复时间和 住院时间的效果优于常规腹腔镜根治术，但需延长手术时间。


　　【Abstract 】 Objective: To observe application effects of specimen extraction through natural orifice during laparoscopic radical resection on patients with rectal cancer undergoing colorectal anastomosis. Methods: A prospective study was conducted on 80 patients with rectal cancer admitted to the hospital from January 2018 to December 2020. They were divided into control group and observation group according to the random number table method, 40 cases in each. The control group was treated with conventional laparoscopic radical resection, while the observation group was treated with the specimen extraction through natural orifice for the laparoscopic radical resection during colorectal anastomosis. The operation related index levels (operation time, intraoperative blood loss, number of lymph node dissection, positive circumferential resection margin), the postoperative rehabilitation index levels (intestinal function recovery time, hospitalization time and postoperative pain), the pain degree [visual analogue scale (VAS)] score, the positive rate of tumor cell dissemination and seeding, the recurrence rate, and the complication rate were compared between the two groups. Results: There were no significant differences in the intraoperative blood loss, the number of lymph node dissection, the specimen integrity and the positive rate of circumferential margin between the two groups (P>0.05). The operation time of the observation group was longer than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The intestinal function recovery time and the hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in the VAS scores between the two groups 24 and 48 h after the surgery (P>0.05). There were no significant differences in the positive rates of tumor cell dissemination and seeding between the two groups before anastomosis, after anastomosis and before the end of the surgery (P>0.05). There was no significant difference in the complication rate between the two groups (P>0.05). Further, the total recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group 1 year after the surgery, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The specimen extraction through natural orifice during laparoscopic radical resection on patients with rectal cancer undergoing colorectal anastomosis can reduce the total recurrence rate 1 year after the surgery and shorten the intestinal function recovery time and the hospitalization time. Moreover, it is superior to conventional laparoscopic radical resection, but the operation time needs to be prolonged.

　　【Keywords】Natural orifice; Specimen extraction; Colorectal anastomosis; Rectal cancer; Laparoscopic radical resection; Intestinal function; Recurrence rate

　　腹腔镜手术已成为结直肠癌外科治疗的主要 术式 [1-2] ，如何从生理微创逐渐向生理与心理双重 微创转变，实现腹壁无瘢痕化，是外科工作者重点 研究方向。目前人体自然腔道内镜手术(NOTES) 受到广大外科医师的关注 [3]。但 NOTES 存在入路 建立与闭合安全性、手术特殊器械需求等限制性因 素 [4]。本文观察经自然腔道取标本在直肠癌患者腹 腔镜根治中的应用效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月 本院收治的 80 例直肠癌患者进行前瞻性研究。纳 入标准：经直肠病理穿刺确诊为直肠癌 [5] ;肿瘤 直径≤ 5 cm;美国麻醉师协会分级 Ⅰ ~ Ⅲ级。排 除标准：术前伴完全性肠梗阻、肠穿孔 ;既往有 胃肠道手术史;术前接受化疗;肛门狭窄;伴其 他恶性肿瘤;随访期间死亡。患者对本研究内容 了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理 委员会审核通过。按随机数字表法分为对照组和 观察组各 40 例。对照组男 24 例，女 16 例;年龄 30~76 岁， 平均(49.86±4.51)岁;Dukes 分期： A 期 18 例，B 期 22 例; 肿瘤直径 0.7~5.0 cm， 平均 (2.96±0.42)cm; 低分化 6 例， 中分化 24 例， 高 分化 10例。观察组男28例，女 12例;年龄30~76岁， 平均(50.15±4.68) 岁;Dukes 分期：A 期 15 例， B 期 25 例; 肿 瘤 直 径 0.7~5.0 cm， 平 均(3.01± 0.43)cm;低分化 8 例， 中分化 25 例， 高分化 7 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。

　　1.2 方法 两组患者术前完善检查，常规备皮、 备血，评估患者营养状态，必要时给予静脉营养支 持。由同一组经验丰富、专业性强的医师进行手术。 对照组采用常规腹腔镜根治术治疗。全身麻醉，患 者取头低足高位，采用四孔法，必要时于左下腹增 加 1 个 5 mm Trocar 切口。按照从上到下、从右到 左的顺序分离并解剖乙状结肠及直肠，并在下腹正 中作 8 cm 切口，于该切口取出标本及完成直肠吻 合。观察组采用腹腔镜根治术中经自然腔道取标本 结直肠吻合术治疗。术中操作同对照组，按直肠全 系膜切除术(TME) 原则操作，术中尽量保留左结 肠血管，彻底清扫周围淋巴结。低位直肠癌患者： 肛门、肛周消毒后，置入 lonestar 肛门盘状拉钩， 于肿瘤下缘 1.5 cm、肿瘤距齿状线 2 cm 处缝合荷 包，在荷包下缘 0.5 cm、肿瘤距齿状线 2 cm 处置入 starport 操作平台，后者缝合荷包;前者在操作 平台进入 TME 间隙，并与腹腔组汇合，完成游离。 经肛门拖出肿瘤、近端肠管，肛门外对直肠标本进 行游离，以吻合器抵钉座推至腹腔，直肠远端荷包 缝合，完成结肠与直肠肛管端吻合。中高位肿瘤： 采用切除拖出式，游离腹腔后，于肿瘤下缘采用闭 锁式尼龙扎带将肠管扎闭，经肛处反复冲洗肿瘤， 于肿瘤下缘 2cm 处以超声刀游离肠管， 置入标本保 护套，经保护套置入吻合器抵钉座，并置入卵圆钳 将标本取出。腹腔镜冲洗腹腔，近端肠管以 3-0 可 吸收缝线进行缝合，再对远端肠管进行缝合。经肛 置入尿管吻合器头并打结固定，取导尿管，激发吻 合器完成吻合，冲洗，留置肛管引流管。

　　1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、标 本完整度、环周切缘阳性。(2)比较两组术后康 复指标水平，包括肠道功能恢复时间、住院时间和 疼痛程度。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS) 评估，总分 0~10 分，分值越高表示疼痛越剧烈。

　　(3)比较两组肿瘤细胞播散种植阳性率。收集两 组患者吻合前、吻合后以及手术结束前灌洗液，采 用普通细胞学涂片法检测肿瘤细胞， 若有肿瘤细胞， 则为阳性。(4) 比较两组随访 1 年复发率，包括 局部复发率、区域淋巴结复发率。(5)比较两组 并发症发生率，包括术后吻合口瘘、切口感染、切 口疝等。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组手术相关指标水平比较 两组术中出血 量、淋巴结清扫数量、标本完整度、环周切缘阳 性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 观 察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 1.

　　2.2 两组术后康复指标水平比较 观察组肠道功 能恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计 学意义(P<0.05) ;两组术后 24、48 h VAS 评分比 较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2.

　　2.3 两组肿瘤细胞播散种植阳性率比较 两组吻 合前、吻合后、手术结束前的肿瘤细胞播散种植 阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3.

　　2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生 率为 2.50%，对照组并发症发生率为 7.50%，两组 并发症发生率比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。 见表 4.

　　2.5 两组术后 1 年复发率比较 观察组术后 1 年 复发率为 2.50%， 低于对照组的 20.00%，差异有统 计学意义(P<0.05)。见表 5.

　　3 讨论

　　腹腔镜技术是治疗直肠癌的主要方法，在缩小 腹部切口、减轻手术应激反应及加快术后康复速度 等方面具有明显效果 [6]。腹腔镜直肠癌根治术实施 期间，为了实现无瘤原则，切除术操作时需在腹部作超过 4 cm 的切口，以将肿瘤标本取出，但术后 易发生切口感染、切口疝等并发症 [7]。已知经自然 腔道取标本手术的低位直肠癌患者术后肠功能恢复 时间、住院时间明显缩短，排便功能优于传统腹腔 镜手术 [8] ，且高位直肠癌患者术后无肿瘤复发 [9]。

　　本研究结果显示，两组术中出血量、淋巴结清 扫数量、标本完整度、环周切缘阳性率、并发症发 生率和术后 24、48 h VAS 评分比较，差异均无统 计学意义， 观察组手术时间长于对照组， 肠道恢复、 住院时间均短于对照组。分析原因是常规腹腔镜直 肠癌根治术中需要在腹部另作 4~8 cm 辅助切口取 出肿瘤标本及置入吻合器抵钉座，腹壁切口会增加 术后并发症发生风险，影响肠道恢复，而且术后口瘢痕形成， 增加患者的负性情绪 [10]。采用经自然腔道完成结直肠吻合以及肿瘤标本取出，无需增加腹壁切口，故能减轻手术创伤，加快患者术后康复速 度 [11]。本研究结果还显示， 观察组术后 1 年复发率低于对照组。这一结果与文献报道相一致 [12]。提示腹腔镜根治术中经自然腔道取标本应用于直肠癌患者结直肠吻合术可降低术后复发率。本研究结果同时显示，两组吻合前、吻合后、手术结束前的肿瘤细胞播散种植阳性率无统计学差异。提示经自然腔道实施肿瘤标本取出及结直肠吻合，并未增加肿瘤细胞的种植扩散风险。因该研究纳入的样本量少、随访时间短，其结果尚需后期扩大样本量、延长随访时间，开展深入研究予以印证。


　　综上所述，腹腔镜根治术中经自然腔道取标本应用于直肠癌患者结直肠吻合术可降低术后 1 年复发率，缩短肠道功能恢复时间和住院时间的效果优于常规腹腔镜根治术，但需延长手术时间。

　　参考文献

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