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摘要： 运动作为慢性非特异度腰痛( CNLBP )治疗的主要方式之一，具有安全性高、成本低、治疗作用明显、适用范围广等特点， 本研究主要分析并总结了几项运动方式的特点， 提出了 CNLBP 患者运动治疗的建议和注意事项， 以期为临床 CNLBP 患者在选择运动疗 法时提供借鉴。
关键词： 慢性非特异度腰痛,运动治疗,运动康复
慢性非特异度腰痛(chronic non-specific low back pain， CNLBP) ， 是指没有明确组织病理学改变(如炎症、肿瘤 或骨折等) ，症状出现超过 12 周，位于肋缘以下、臀褶 以上，伴或不伴腿部疼痛的症状 [1] 。CNLBP 是一种复杂 的、多方面的疾病，占所有腰痛的 85%[2] 。随着社会生活 方式的改变， CNLBP 的发生率和复发率也在逐年增高， 2006~2016 年腰痛的发病率增加了 18%，而 1990~2015 年 因腰痛导致的残疾增加了 54%[3]， CNLBP 已是所有成年人 慢性健康问题中最常见、医疗费用最高和造成残障最多的 问题之一 [4] 。CNLBP 的发病主要与不良生活方式、运动 量过少导致的腰椎稳定性和生物力学结构改变有关 [5] ，其 治疗方法主要有物理治疗、药物治疗、手术治疗及心理行 为治疗等。运动治疗是物理治疗中的一种，已被广泛用于 CNLBP 的治疗中。国外指南 [6] 和国内共识 [7]，也提出将运 动作为 CNLBP 的主要治疗方式。运动治疗是一类借助运 动使患者身心得以调整，缓解患者的疼痛，通过肌肉的锻 炼达到恢复或改善腰部功能障碍的方法。现根据《运动治 疗腰痛的专家共识》[7] 中推荐用于 CNLBP 的 6 项 A 级运 动(瑜伽、普拉提、水中运动、麦肯基疗法、核心稳定性 训练和肌力训练)进行以下综述。
1 运动方式
1.1 瑜伽 瑜伽(yoga)起源于古印度，是一种身心结合 的运动，运动内容主要包括体式练习、呼吸控制、冥想 与放松休息等方式 [8] 。因其安全性、经济性、易习得性在 临床上被广泛应用，可作为哮喘、心脏病、高血压、糖 尿病、慢性疼痛、关节炎和失眠等医学病症的有效治疗 方式。
瑜伽通过肢体的伸展牵拉脊柱椎体，使腰椎得到力量 性训练，可以有效改善 CNLBP 患者腰部的疼痛和脊柱的 灵活度。通常瑜伽治疗 CNLBP 需进行 8~12 周的训练， 训练频率为 3~4 次 / 周， 每次训练时长为 60min 左右。近年 来， 有研究证实 4~12 周的瑜伽训练， 能够缓解 CNLBP 患 者的腰痛，提高患者的生活质量 [9]。
多位研究者得出，瑜伽可以有效改善 CNLBP 患者腰 部疼痛和腰椎功能 [9] ，甚至有研究认为瑜伽在改善患者腰 背部疼痛程度及功能上，都优于其他的运动治疗和健康指 导， 值得被推广 [10]。但瑜伽的训练周期的长短、训练频率 的不同，对 CNLBP 患者的疼痛及腰椎功能改善的程度有 着不同的影响;训练 4 周后，患者疼痛缓解较为明显;训 练 12 周后， 患者在腰部活动度上有较为明显的优势 [11]。虽 然瑜伽应用于 CNLBP 的治疗已有多项临床研究，但缺乏 统一的运动实施方案，日后临床研究可通过对比不同的瑜 伽治疗方案，进一步制订和完善瑜伽运动治疗 CNLBP 的 方案，为临床实施治疗提供更加科学的依据。
1.2 普拉提运动 普拉提(Pilates)是一项由德国康复师 约瑟夫 ·皮拉提斯在 20 世纪创建并推广的一种矫正身体姿 势、加强肌肉力量、提升身体柔韧性和协调能力，以及促 进身体健康的运动方式 [12] 。普拉提强调呼吸与运动的协 调，以达到身体的控制和平衡，现已被广泛应用于运动康 复领域。
普拉提运动在 CNLBP 患者的疼痛和功能障碍改善方 面具有积极的疗效，通常普拉提运动对 CNLBP 患者进行为 期 3~6 月的治疗， 每周训练 2~3 次， 每次 50min 左右 [13]。 此外，也有将普拉提运动与推拿、针灸、悬吊运动等进行 联合治疗，也都取得了较好的疗效。研究表明，普拉提和 瑜伽运动治疗 CNLBP 的效果相似，这两者都利用了公认 的、有科学依据的核心强化训练原则 [14]。相比于其他常规 运动方式，普拉提简单易学、动作平缓，能够提高身体柔 韧性、平衡性及脊柱的稳定性。与瑜伽一样，普拉提除了 对患者的核心肌群有所加强外，还坚持呼吸和专注原则，对患者心理健康建设有所帮助 [15]。同时， 普拉提安全系数 较高，不会对肌肉和关节造成损伤。
1.3 水中运动 水中运动( aquatic exercise)是指在水中 进行功能锻炼的治疗方式，水的阻力、浮力作用使得患 者的运动强度及肌肉锻炼效率都相较于陆地上训练更容易 达到理想状态，且较大地减少了关节的压力 [16] 。常用的 水中运动训练方法包括水中行走、下肢牵伸、下蹲、提 踵、上下台阶等。水中运动有利于提升心血管机能，提高 躯干肌力、耐力和柔软度，减轻疼痛和提高生存质量水 平等 [17]。
国内外的众多研究都表明水中运动可作为 CNLBP 的 治疗方式， Irandoust 等 [18] 将 32 例 CNLBP 患者组进行了 12 周的水中运动训练，要求训练者在深度 1.20 m、温度 28~30 ℃的温水池中进行，训练包含 2 个有氧阶段和 1 个 阻力阶段， 3 次 / 周;结果显示，患者的疼痛程度明显缓 解，躯干肌力显著增强，腰椎功能也得到了有效改善。
目前没有充足的研究证实水中运动相比于其他治疗方 式是否更有优势，水中运动的治疗有效性需要进一步研究 确认。 Peng 等 [19] 在 1 项为期 3 个月、纳入 113 例 CNLBP 患者的随机临床试验中发现，水中运动在疼痛、功能、生 活质量、睡眠质量和精神状态的改善程度大于物理治疗方 式。也有研究认为虽然水中运动治疗 CNLBP 有效， 但与其 他治疗方式相比没有明显优势。 Waller 等 [20] 的系统评价中 指出， 水中运动对 CNLBP 有潜在的益处， 但相比其他干预 手段，水中运动并没有明显的优势。水中运动对于场地及 安全的要求较高，需要更加专业的指导，心肺功能欠佳、 惧水等因素使得患者无法完成相应的训练;此外，水中运 动的干预周期都较长，常为 8 周以上，每周需进行 2~5 次 训练，对患者的时间、经费预算和依从性要求也比较高。 目前我国水中运动治疗(如水中太极、水中关节训练、水 中阻力训练等)相关的临床实验性研究相对较少，水中运 动的相关治疗方案也少有人构建，未来可对运动方案做进 一步的研究。
1.4 麦肯基疗法 麦肯基疗法是由新西兰物理治疗师 Robin Mekenzie 研制发明的疗法，结合人体力学及人体腰 椎解剖学的特点，通过关节活动度训练、肌肉力量训练、 松解和拉伸、神经松动、关节松动等方面练习，缓解腰椎 间盘压力及腰椎间盘前移，使受压迫的组织和神经得到释 放，有利于纤维环的修复和腰椎肌肉力量的锻炼，对维持 治疗效果和预防复发具有积极作用 [21] 。该项运动主要强 调以患者为中心，已被证明可以改善疼痛和功能障碍的 程度。
麦肯基疗法在临床上应用已久，在腰部功能的改善方 面取得了较好的疗效。李永杰等 [22] 对 846 例患者的研究现，麦肯基疗法可以有效缓解患者腰部疼痛，恢复或重建 腰部功能。杨俊超等 [23] 的网状 Meta 分析结果发现，麦肯 基疗法相比其他运动疗法在改善患者功能上疗法最佳。也 有研究表示对比其他康复的干预方法，麦肯基疗法能够显 著改善 CNLBP 患者的疼痛程度和腰背部功能障碍，且麦肯 基疗法在第 5 周后对于腰部功能的改善优于一般的运动治 疗，因此在用麦肯基疗法时，应当尽量地延长训练周期， 使运动效果得到长期巩固 [24]。
1.5 核心稳定性训练 核心稳定性训练是一种注重骨盆 及躯干部位深层肌群的力量及控制的康复训练方法。近 年来国内外核心稳定性训练多应用于下腰背痛、脑卒中 康复及体育竞技等领域。核心稳定性训练常见的训练方 式有腹部凹陷训练、腹部支撑训练、双桥运动、单桥运 动、平板支撑等 [25] ，同时可以通过瑞士球、平衡垫、摇 摆板、悬吊带等工具提升核心稳定性训练难度 [4] 。核心稳 定性训练设计包含核心肌群的耐力、力量和神经肌肉控制 三个要素，保证训练的效果并最大限度地预防运动损伤的 风险 [25]。
核心稳定性训练在 CNLBP 中越来越受欢迎，有大量 的研究证据显示， CNLBP 患者脊柱周围的肌肉功能发生变 化，影响脊柱稳定性，核心稳定性训练作为重新训练躯干 浅层与深层肌肉运动控制为基础的方法，更易激活核心肌 群的活动水平，显著缓解慢性非特异度腰痛患者的疼痛、 提高脊柱的神经肌肉功能 [26]。尽管核心稳定性训练种类繁 多，没有固定的训练方式和训练时间，但国内外多项研究 显示核心稳定性训练是减少残疾和疼痛，改善 CNLBP 的 有效治疗方式 [27]。
多项研究认为短期治疗 CNLBP 中，核心稳定性训练 相比于其他常规运动方式更具有优势。Wang 等 [28] 对 5 项 随机对照试验进行 Meta 分析， 共纳入 414 名患者， 结果证 实，核心稳定训练对 3 个月以下的短期 CNLBP 患者能明 显减轻疼痛和提高腰部功能，但是在中长期随访中核心稳 定训练与常规训练并无显著性差异。但也有研究认为无论 在什么阶段，核心稳定性训练与其他常规运动训练没有显 著优势。Shamsi 等 [29] 对 43 例 CNLBP 患者进行随机对照 试验，结果认为减少残疾和疼痛方面，耐力核心稳定性训 练并不比常规运动训练更具有优势。
由于核心稳定性训练方法繁多，目前并无统一针对 CNLBP 的核心稳定性训练方式和原则， 而且没有对众多核 心稳定性训练的对比研究，需要做进一步研究对比不同核 心稳定性训练之间的差异，设计出针对慢性非特异度腰痛 更有效的核心稳定性训练方法。
1.6 肌力训练 肌力训练即为提高躯干肌力的运动疗法， 躯干肌的稳定性失衡通常被认为是导致 CNLBP 发生的主要原因，且各种原因所致的腰痛均在不同程度上与腰部肌 肉收缩能力下降有关 [30] ，通过周期性肌力、躯干等速肌 力训练等能够有效改善患者腰部的肌肉功能。
肌力训练在治疗 CNLBP 方面的相关研究较少，但已 有的研究认为肌力训练能有效改善 CNLBP 患者的身体状 况。 Cortell-Tormo 等 [31] 对 19 名 CNLBP 女性患者进行， 2 次 / 周、共 12 周的肌力训练; 研究结果证实， 周期性肌 力训练可以减少女性 CNLBP 患者的疼痛和残疾，改善患 者生活质量、平衡和身体素质。
Tataryn 等 [32] 对为期 6 周， 408 例后链肌力训练的 CNLBP 患者 Meta 分析的结果显示，后链肌力训练在减轻 慢性腰背痛患者的疼痛、残疾和提高肌肉力量方面比常规 锻炼更有效，且训练在 12~16 周的干预过程中优势更为明 显。 Wewege 等 [33] 对 6 项研究共 333 名 CNLBP 患者进行 系统评价;结果证实，肌力训练和有氧运动可显著降低疼 痛强度，但相比较于有氧运动和其他干预措施，肌力训练 对 CNLBP 患者心理健康有所改善。由于核心稳定性训练 很大程度上包含肌力训练，所以肌力训练的效果和核心稳 定性训练相比并无明显优势。肌力训练更适用于短期和中 期的 CNLBP 干预。
2 CNLBP 患者运动治疗的建议和注意事项
从既往的研究来看，本综述讨论的各种运动治疗 CNLBP 的方法在短期或中期相对于其他常规运动方式更 有优势，但从长期来看，各运动之间的治疗效果并无明显 区别。因此， CNLBP 患者的康复应更加注重短期和中期的 运动治疗，针对短中期设计运动方案。
本研究提到的 6 种运动方式都通过增强核心肌群力量 来改善腰痛， 但各种运动方式之间还是有所差别。6 种运 动治疗方式的侧重点见表 1.核心稳定性训练或肌力训练 都有不同强度、不同频率的训练方式，但核心稳定性训练 除了增强核心肌群力量外，还注重身体协调控制和神经肌 肉控制。水中运动、核心稳定性训练的运动强度略高于其 他运动方式。水中运动和麦肯基疗法可以减轻关节负担，比较适用于伴随有其他关节疾病的 CNLBP 患者。瑜伽和 普拉提运动适用性较广，学习成本和治疗成本较低，但运 动重点的针对性不强。
从既往的临床研究可知，定制个体化、有监督的运动 计划是较为有效的方式。因此， 临床医生在治疗 CNLBP 时 不仅要对不同运动方式进行选择，同时要对患者的自身情 况进行运动设计。本研究给出一些针对治疗 CNLBP 运动计 划的设计建议，以供参考。①运动治疗强调长时间的坚持 并对患者训练情况进行及时的跟踪。例如肌力训练至少 6 周以上才有显著提高腰部功能的效果，瑜伽、普拉提、水 中运动也需要 12 周以上的锻炼才有长期改善腰部功能的 效果。②治疗方案应该遵循循序渐进的设计思路，并根据 训练目标来制定治疗方案，定期对患者的疼痛强度、腰部 功能障碍、生活质量进行评估，确保治疗方案的有效性。 ③在运动强度上应当根据患者的锻炼情况而进行适当调 整，老年患者应减少训练强度和频率，延长训练周期; 对于有工作需求或经济、时间等条件优渥的年轻患者可 选择训练强度较理想的水中运动，并适当增加频率，强 调改变不良生活习惯的重要性，以达到预期治疗效果。 ④注重患者的治疗教育、鼓励和心理疏导。 CNLBP 的治 疗效果与患者健康素养、信念有关，教育患者进行疼痛 管理和运动治疗，并监督患者运动治疗过程。⑤单一的运 动治疗方式有可能会造成 CNLBP 患者出现迟发性肌肉酸 痛等症状，因此临床上可将运动与针灸、热敷等放松疗 法进行联合治疗，以达到提高临床疗法、缩短治疗时间的 目的。
3 讨论
综上所述， CNLBP 的运动治疗方式众多， 是一类较为 有效治疗 CNLBP 的方法，各种运动治疗方式都具有副作 用小、作用效果明显且持久、安全性更高的特点，而运动 治疗的治疗周期较长，各种治疗方式适用性也有所区别， 需要患者需与医师进行治疗方案沟通，根据患者病情以及 各种运动治疗方式的特点提出合适的运动治疗方案，并根据期间病情改善情况进行方案调整。总的来说， CNLBP 运 动治疗适用范围较广，几乎适用于所有具有运动能力的人 群，值得在临床中大力推广。
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