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摘要：目的 探究血府逐瘀汤对症状性颅内动脉狭窄患者血清脂蛋白相关磷脂酶 A2 (Lp-PLA2 )、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏 C 反 应蛋白(hs-CRP )水平及预后的影响。 方法 选取 2020 年 12 月至 2022 年 2 月安徽中医药大学第一附属医院脑血管介入科收治的 45 例症 状性颅内动脉狭窄患者为研究对象， 按随机数字表法进行分为对照组( 22 例)和观察组( 23 例)。予以两组双抗及强化他汀等常规治疗， 观察组在对照组的基础上加用血府逐瘀汤口服。两组均治疗 1 个月。比较两组患者治疗前后的美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )评 分、中医证候积分、Barthel 指数，血清 Lp-PLA2 、Hcy 、hs-CRP 水平及治疗期间的并发症。结果 与同组治疗前比较，治疗后两组患者 NIHSS 评分、中医证候积分均降低， Barthel 指数评分均升高;观察组 NIHSS 评分、中医证候积分均低于对照组， Barthel 指数评分高于对 照组(均P<0.05 )。与同组治疗前比较，治疗后两组患者 Lp-PLA2 、Hcy 、hs-CRP 水平均降低，且观察组均低于对照组(均P<0.05 )。 治疗期间，观察组患者并发症总发生率( 13.05% )较对照组( 18. 19% )低，差异无统计学意义(P>0.05 )， 结论 血府逐瘀汤治疗可以 降低血清 Lp-PLA2 、Hcy 、hs-CRP 水平，缓解患者症状，减轻神经损伤程度，利于患者预后。
关键词： 症状性颅内动脉狭窄,血府逐瘀汤,脂蛋白相关磷脂酶 A2.超敏 C 反应蛋白,同型半胱氨酸,预后
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄( symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis ，sICAS)是指由颅内动 脉粥样硬化性狭窄( intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS)引起的缺血性事件， 包括急性脑梗死( acute cerebral infarction，ACI)和短暂性脑缺血(transient ischemic attack， TIA) 。研究表明，sICAS 是缺血性脑卒中发生的重要原 因 [1-2] 。根据中国颅内动脉粥样硬化研究(CICAS)所公 布的数据，在我国发生缺血性卒中合并颅内动脉狭窄程度 ≥ 50% 的患者在所有缺血性卒中病例中占比高达 46.6% ， 即使采取积极的西药治疗，狭窄程度为 50%~69% 的患者 1 年后脑卒中复发风险为 3.82%，狭窄程度为 70%~99% 的 患者 1 年后脑卒中复发风险为 5. 16%，2 年内本次发病责任 血管复发率为 14%，而其他血管供血区缺血性脑卒中的发 生率为 19%[3]。目前，临床上在对于发病时间处于时间窗 内的 sICAS 患者多采用静脉溶栓及血管内治疗的方法， 但 由于各种条件限制，多数患者并不符合上述治疗条件而选 择保守药物治疗。阿司匹林及氯吡格雷为临床常用抗血小 板聚集药物，具有价格低、服用方便等优点，但有消化道 出血、药物基因抵抗等局限性，且远期卒中复发率较高。 中医药在脑梗死防治中具有一定的优势，虽然传统的中药 作用比较平和，且服用时间较长，但是具有作用靶点多、作用时间长、不良反应小、安全性好、服用方便、价格低 廉、可预防给药等优点，近年来有研究表明血府逐瘀汤对脑 梗死的治疗效果显著。本研究旨在探讨血府逐瘀汤对ICAS 患者血清脂蛋白相关磷脂酶 A2 (Lp-PLA2)、同型半胱氨 酸(Hcy) 、超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)水平及预后的影 响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 12 月至 2022 年 2 月安徽 中医药大学第一附属医院脑血管介入科收治的 45 例症 状性颅内动脉狭窄患者为研究对象，依据随机数字表法 进行分为对照组(22 例)和观察组( 23 例)。对照组患 者中男性 13 例，女性 9 例;年龄 55~80 岁，平均年龄 ( 67.21±2.44)岁。观察组患者中男性 12 例，女性 11 例; 年龄 55~80 岁，平均年龄( 65.32±2.41)岁。两组患者一 般资料比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，具有可 比性。本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理 委员会审核批准。诊断标准：中医诊断符合《中风病辨证 诊断标准》[4] 血瘀证诊断标准，由 2 位主治医师以上职称 的医生共同认可，方可作出相关证候的诊断;西医诊断 符合症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 [5] 标准，经头颈部 CTA 、或全脑血管造影示明确血管狭窄，血管狭窄率大于 70%，狭窄原因考虑为动脉粥样硬化所 致。纳入标准：①西医诊断符合症状性动脉粥样硬化性颅 内动脉狭窄中国专家共识对症状性颅内动脉狭窄的诊断; ②中医诊断符合《中风病辨证诊断标准》中的中风病诊 断，且证型为血瘀证;③年龄 55~80 岁，无严重心、肝、 肾等器质性病变者。排除标准：①合并患有颅内占位性病 变、动脉炎、动静脉畸形、烟雾病及放射治疗导致的血管 病的患者;②有凝血功能异常及出血倾向的患者。
1.2 治疗方法 在治疗期间给予两组患者一般的基础治 疗，根据病情需要予以对症处理：①保持呼吸道通畅，进 行吸氧，必要时吸痰;②防治水、电解质及酸碱平衡紊 乱;③脑保护治疗：颅内压高者酌情给予脱水剂;④合并 糖尿病的患者，积极调控血糖;⑤对慢性心功能不全的患 者予以保护心肌、调控心率、预防心室重构等对症处理; ⑥积极防治相关并发症，对合并感染者在行相关体液培养 后予以敏感抗生素治疗;⑦及早进行康复治疗。
予以观察组患者双联抗血小板聚集、降低血脂、稳定粥 样硬化斑块、清除自由基、降同型半胱氨酸等常规治疗：口 服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司， 国药准字 J20171021 规格： 100 mg ) 100 mg ，1 次 /d;硫酸氢氯吡格雷片(石 药集团欧意药业有限公司，国药准字 H20193160 规格： 75 mg ) 75 mg，1 次 /d;瑞舒伐他汀钙片(南京正大天晴制 药有限公司， 国药准字 H20080670 规格： 75 mg ) 20 mg ， 1 次/ 晚;丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司， 国药准字 H20050299 规格： 0.1 g ) 0.2 g ，3 次 /d;叶酸片 (天津力生制药股份有限公司， 国药准字 H12020215 规格： 5 mg ) 5 mg，3 次 /d;依达拉奉注射液(南京先声东元制药 有限公司，国药准字 H20050280 规格： 20 mL ∶ 30 mg ) 30 mg 加至 250 mL 生理盐水中， 静脉滴注， 2 次 /d。在此 基础上加血府逐瘀汤(桃仁 15 g，红花 12 g、当归 12 g 、 生地黄 12 g、牛膝 12 g，川芎 9 g、桔梗 9 g，赤芍 6 g 、 枳壳 6 g、甘草 6 g、柴胡 6 g) ，煎煮至 100 mL (分为 2 剂)， 2 次 /d，于早晚温服;对照组除不予以血府逐瘀汤 口服外其他同观察组，两组疗程均为 1 个月，在治疗期间 不用此方剂外其他中药。
1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后相关评分。采 用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS )[6] 评分评估两 组治疗前后神经功能缺损程度，NIHSS 总分范围为 0~42 分，分值越高，提示神经功能缺损程度越严重。中医证候 积分：参照《中药新药临床研究指导原则中风病》[7] 。对 肢体偏瘫、言语不利、头晕目眩、头痛、心烦易怒、肢 体强直、颈项强直、肢体麻木、痰多、气短、自汗、便 秘、口干、舌质红、舌质黯、舌苔黄腻等 16 项症状体 征按照无、轻、中、重，分别记 0、1、2、3 分。总分 0~16 分为轻型，17~32 分为中型，33~48 分为重型。Barthel 指数 ( MBI )[8] 评价日常生活能力(ALD )：MBI 量表评定内容 包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、转移、行走、穿 衣、上下楼及洗澡等 10 个项目，总分为 0~100 分。分值 越高，则患者的独立生活能力越好，分值越低，则患者 更依赖他人生活。②比较两组患者治疗前后 Lp-PLA2、 Hcy、hs-CRP。分别取两组患者治疗前后的空腹静脉血约10 mL，取新鲜血液，在 25 ℃条件下静置 30 min 使血液 凝结。4 ℃，2 000×g 离心 15 min ，取上层淡黄色澄清液体。 连续检测法(Lp-PLA2)使用上海德赛配套试剂盒、校准 品及质控品。Hcy(循环酶法)使用宁波美康配套试剂盒、 校准品及质控品。散射比浊法(hs-CRP)使用深圳国赛特 种蛋白分析仪及配套试剂盒、校准品及质控品。③比较两 组患者并发症发生情况。记录并比较两组患者治疗期间的 上消化道出血、下肢深静脉血栓及梗死后出血转化等并发 症发生情况。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 22.0 统计学软件对数据进行 统计分析，满足正态分布数值变量资料，计量资料使用 ( x ±s)，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，分类变量资料采用 χ2 检验，计量资料行 t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后相关评分比较 治疗后两组患者 NIHSS 评分、中医证候积分均降低，Barthel 指数评分均升 高;观察组 NIHSS 评分、中医证候积分均低于对照组， Barthel 指数评分高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者治疗前后 Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP 水平比 较 与同组治疗前比较，治疗后两组患者 Lp-PLA2、Hcy、 hs-CRP 水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有 统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者并发症发生情况比较 治疗期间，观察组 患者并发症总发生率( 13.05%)较对照组( 18. 19%)低，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3.
3 讨论
目前我国缺血性脑卒中现状是颅内动脉狭窄占比例 高，而其发病后预后较差，并有可能出现复发的情况。 更重要的是，在临床中经标准剂量氯吡格雷治疗后，ADP (二磷酸腺苷)诱导的血小板功能未达到有效抑制，有部 分患者经正规抗血小板聚集药物治疗后仍发生了复发缺血 性脑血管事件 [9]。传统的“双抗”已逐渐不能满足对于颅内 大动脉粥样硬化型脑梗死的防治作用。中医学认为本病属 内伤病所致的“中风”，气血逆乱及脑脉痹阻是其根本病 机。活血通络是中风病病程中的主要治疗原则 [10]。桃红四 物汤养血活血，四逆散行气通络，此两方合用体现了活血 与行气相伍，去瘀与养血同施;以上两方再加桔梗、牛膝 后组为血府逐瘀汤， 使得升降兼顾， 气血并调 [11]。现代药 理研究表明：血府逐瘀汤含有红花黄色素、红花醇、川芎 嗪等多种有机成分。方中含有的红花黄色素及红花醇具有 抗炎、抑制血小板聚集，增强纤维蛋白溶解，降低全血黏 度， 改善脑循环的作用 [12];川芎嗪能明显增加脑血流量， 降低血管阻力 [13]。全方对脑梗死的治疗是通过多环节起作 用的， 有调节自由基代谢和抑制神经细胞凋亡 [14]、改善凝 血和纤溶系统功能 [15] 、保护血管功能和促血管新生 [16] 、 减轻缺血再灌注后局部过度的炎症反应等诸多作用 [17]。为 了进一步提高中风患者的治疗效果、改善其预后，本研究采用血府逐瘀汤探讨对症状性颅内动脉狭窄患者血清 Lp- PLA2、Hcy、hs-CRP 水平的影响。
动脉粥样硬化作为脑梗死重要的病理基础，而炎症反 应贯穿于其始终， CRP 是反映机体炎症水平的重要指标， 也是急性时相反应蛋白的一种， 而hs-CRP 对低水平炎性反 应十分敏感，其在血清中的水平与脑梗死的严重程度和预 后存在紧密联系， 炎症水平越高则预后越差 [18]。本研究发 现，治疗后两组患者hs-CRP 水平均低于治疗前， 且观察组 明显低于对照组，提示在常规治疗基础上，联合血府逐瘀 汤治疗可明显降低炎性细胞因子表达并抑制炎症反应。研 究发现 Lp-PLA2 在动脉粥样硬化的形成过程中发挥重要 作用，参与不稳定斑块病理变化过程：它能水解并氧化低 密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成溶血磷脂酰胆碱和氧化型 游离脂肪酸，这 2 种递质能增加血管平滑肌细胞蛋白多糖 合成及增加肌细胞有丝分裂活性，促进细胞因子及黏附因 子生成和释放，导致内皮功能障碍，细胞内物质代谢紊乱后 逐渐死亡， 促进不稳定斑块的形成及斑块内破裂出血 [19] 。 本研究发现治疗后， 两组 Lp-PLA2 低于治疗前， 且观察组 Lp-PLA2 显著低于对照组， 提示血府逐瘀汤联合常规治疗 可抑制不稳定斑块的形成。Hcy 是胱氨酸和蛋氨酸代谢的 中间产物，在体内分解代谢后维持较低水平。Hcy 代谢障 碍会导致体内 Hcy 堆积， 血清 Hcy 浓度异常升高并产生多 种细胞毒性作用，明显增强血小板黏附性和聚集性。目前 普遍认为高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病发生、进展 的独立危险因素， 血清 Hcy 水平与动脉粥样硬化、斑块稳 定性和不良心脑血管事件密切相关 [20-21] 。本研究发现，治 疗后两组的同型半胱氨酸水平均较治疗前明显下降，且观 察组明显低于对照组， 提示血府逐瘀汤可降低 Hcy 的细胞 毒性及降低血小板黏度。
综上所述， 血府逐瘀汤联合常规治疗 ICAS，充分发挥 中西医结合疗法在减少疾病严重程度，提高患者生活质量 及改善疾病预后的优势，且并未增加并发症的发生率，具 有较高安全性。在临床中可为 ICAS 的防治提供有效的新 的思路。但本研究仍有未能进行长期随访及样本量较少等 不足之处，后期应扩大研究进一步探究其机制。
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