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【摘要】 目的：分析肾结石患者输尿管软镜碎石术后发生肾周血肿的影响因素。方法： 回顾性分析 2018 年 6 月至 2020 年 12 月在 该院行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗的 86 例肾结石患者的临床资料，统计患者术后肾周血肿发生情况，将患者分为发生组、未发生组， 比较两组患者的临床资料，并对术后发生肾周血肿的相关因素进行 Logistic 回归分析。结果： 86 例肾结石患者输尿管软镜碎石术后发生肾 周血肿 43 例(50.00%) ，未发生肾周血肿 43 例(50.00%) 。两组性别、年龄、结石位置、病程、有无糖尿病、体质量指数比较，差异均 无统计学意义(P>0.05) ;发生组患者结石直径 >10 mm、术前中重度肾积水、双 J 管留置时间 >4 周占比均高于未发生组，差异有统计学 意义(P<0.05);Logistic 回归分析结果显示，结石直径 >10 mm、术前中重度肾积水、双 J 管留置时间 >4 周是肾结石患者输尿管软镜碎石 术后发生肾周血肿的独立危险因素( OR>1. P<0.05)。 结论： 结石直径 >10 mm、术前中重度肾积水、双 J 管留置时间 >4 周是肾结石患者 输尿管软镜碎石术后发生肾周血肿的独立危险因素，临床可针对以上因素制订预防措施，以降低术后肾周血肿发生率。
【关键词】 肾结石,输尿管软镜碎石术,肾周血肿,影响因素,结石直径,肾积水
Analysis of influencing factors of perirenal hematoma in patients with renal calculi after flexible ureteroscopy lithotripsy
LI Hongjun
(Department of Urology of Yuanyang County People’s Hospital, Xinxiang 453500 Henan, China)
【Abstract 】 Objective: To analyze influencing factors of perirenal hematoma in patients with renal calculi after flexible ureteroscopy lithotripsy. Methods: The clinical data of 86 patients with renal calculi who underwent flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in this hospital from June 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative perirenal hematoma was statistically analyzed. These patients were divided into occurrence group and non-occurrence group. The clinical data of the two groups were compared. Logistic regression analysis was performed on the related factors of postoperative perirenal hematoma. Results: Perirenal hematoma occurred in 43 cases (50.00%) and no hematoma occurred in 43 cases (50.00%) in the 86 patients with renal calculi after flexible ureteroscopy. There were no significant differences in gender, age, stone location, course of disease, diabetes and Body mass index between the two groups (P>0.05). The proportions of stone diameter >10 mm, preoperative moderate to severe hydronephrosis and double J tube indwelling time > 4 weeks in the occurrence group were higher than those in the non-occurrence group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis showed that stone diameter >10 mm, preoperative moderate to severe hydronephrosis, double J tube indwelling time > 4 weeks were independent risk factors for perirenal hematoma in the patients with renal calculi after flexible ureteroscopy (OR>1. P<0.05). Conclusions: The stone diameter >10 mm, preoperative moderate to severe hydronephrosis, double J tube indwelling time >4 weeks are the independent risk factors for perirenal hematoma in the patients with renal calculi after flexible ureteroscopy. Therefore, the targeted preventive measures can be formulated for the above factors to reduce the incidence of postoperative perirenal hematoma clinically.
【Keywords】 Renal calculi; Flexible ureteroscopy lithotripsy; Perirenal hematoma; Influencing factor; Stone diameter; Hydronephrosis
输尿管软镜碎石术是治疗肾结石的常用术式， 其利用人体天然腔道将碎石工具置入肾脏，采用激 光、冲击波等手段击碎结石，具有创伤小、恢复快 等优势 [1] 。但该术式属于侵入性操作，术后易发生 感染、输尿管狭窄、肾周血肿等并发症，不利于术 后恢复 [2] 。肾周血肿是较严重的一种并发症，可导致肾功能损伤、出院时间延长， 目前病因尚不明确。 基于此，本文分析肾结石患者输尿管软镜碎石术后 发生肾周血肿的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 6 月至 2020 年 12 月在本院行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗 的 86 例肾结石患者的临床资料。纳入标准：符合 《外科学(第 8 版) 》中肾结石诊断标准 [3] ，且经 超声、CT 等影像学检查确诊;手术由同一术者主刀;首次接受手术治疗;病历资料完整。排除标准： 先天性肾脏畸形;肾盂输尿管连接部狭窄;术前 伴有尿路感染;合并凝血功能异常;伴心、肺功能 障碍;合并恶性肿瘤。其中男 63 例，女 23 例;年 龄 35~65 岁， 平均(49.12±3.24) 岁; 病程 1~8 个 月， 平均(3.25±0.51) 个月;体质量指数(BMI) 17~28 kg/m2 ，平均(22.31±1.34)kg/m2.
1.2 方法
1.2.1 资料收集 查阅患者基线资料及手术相关资 料， 纳入以下指标进行分析， 包括性别、年龄(>50 岁、 ≤ 50 岁) 、结石直径( ≤ 10 mm、>10 mm) 、 结石位置(左肾、右肾) 、病程(>3 个月、 ≤ 3 个月) 、糖尿病(有、无) 、术前患侧肾积水程度 (无或轻度、中重度，根据术前 B 超检查结果判 定 [4] )、BMI(<18.5 kg/m2 为偏瘦，18.5~24.0 kg/m2 为正常， ≥ 24.0 kg/m2 为超重或肥胖) 、术后双 J 管留置时间( ≤ 4 周、>4 周)。
1.2.2 术后肾周血肿判定方法 [5] 术后出现下腹持 续疼痛、尿血等症状，CT 检查显示肾周间隙扩大， 血肿呈新月形包围肾脏，急性期呈高或略高密度， 亚急性期或慢性期呈低密度，肾实质边缘变平。 1.3 观察指标 (1)统计肾结石患者输尿管软镜 碎石术后肾周血肿发生情况，根据结果将患者分为 发生组、未发生组。(2)肾结石患者术后发生肾 周血肿的单因素分析，比较发生组、未发生组患者的临床资料。(3)对肾结石患者输尿管软镜碎石 术后发生肾周血肿的相关因素进行多因素分析。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 24.0 统计学软件处理 数据，计数资料以率(%)表示，单因素分析采 用 χ2 检验，多因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肾结石患者输尿管软镜碎石术后肾周血肿发 生情况 86 例肾结石患者输尿管软镜碎石术后发 生肾周血肿 43 例(50.00%)， 未发生肾周血肿 43 例(50.00%)。
2.2 肾结石患者术后发生肾周血肿的单因素分 析 两组性别、年龄、结石位置、病程、有无糖尿 病、BMI 比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 发生组患者结石直径 >10 mm、术前中重度肾积水、 双 J 管留置时间 >4 周占比均高于未发生组，差异 有统计学意义(P<0.05)。见表 1.
2.3 肾结石患者术后发生肾周血肿的 Logistic 回归 分析 将肾结石患者输尿管软镜碎石术后肾周血肿 发生情况作为因变量(“发生”=1.“未发生”=0)， 将表 1 中 P<0.05 的因素作为自变量，赋值见表 2. Logistic 回归分析结果显示， 结石直径 >10 mm、术 前中重度肾积水、双 J 管留置时间 >4 周是肾结石 患者输尿管软镜碎石术后发生肾周血肿的独立危险 因素( OR>1. P<0.05)。见表 3.
3 讨论
肾结石是泌尿系统常见疾病，可引起腰腹部疼 痛、血尿、尿路梗阻等症状，若未及时处理，可导 致肾积水，对肾脏造成不可逆的损害 [6] 。目前临床 上对于直径 2 cm 左右的肾结石常采用输尿管镜碎 石术治疗，具有创伤小、恢复快、适应证广、疗效 好等特点，但部分患者术后会发生血尿、肾周血肿 等并发症，损伤肾功能，影响术后恢复 [7-8] 。本研 究中 86 例肾结石患者输尿管软镜碎石术后发生肾 周血肿 43 例(50.00%)， 发生率较高。因此， 分 析影响肾结石患者输尿管软镜碎石术后发生肾周血 肿的相关因素，并给予针对性的预防方案，对改善 患者预后具有重要意义。
本研究经单因素及 Logistic 回归分析结果显示， 发生组患者结石直径 >10 mm、术前中重度肾积水、 双 J 管留置时间 >4 周占比均高于未发生组，差异 有统计学意义。结石直径 >10 mm、术前中重度肾 积水、双 J 管留置时间 >4 周是肾结石患者输尿管 软镜碎石术后发生肾周血肿的独立危险因素。分析 原因： (1)结石直径 >10 mm。较大的结石容易发 生嵌顿，会延长碎石时间，灌注液持续冲洗可逆流 到肾血管及淋巴管中，增高肾血管压力，使微末血 管发生破裂，进而导致血液渗出，于肾脏周围形成 血肿 [9] ;另外，过多的灌注液会增加肾脏对液体的 重吸收， 导致肾小管细胞膜破裂， 加重血肿程度[10]。 对此建议，肾结石患者确诊后需尽快治疗，切勿拖 延，以免结石体积增长，增加术后肾周血肿的发生 风险;对于结石直径较大的患者，应分期手术或降 低灌注压，以减轻灌注液对肾脏的损伤。(2)术 前中重度肾积水。研究显示，肾积水会增加肾盂内 压力，使肾皮质变薄，特别是中重度肾积水患者， 其微末血管常处于破裂边缘甚至已经破裂，随着术 中肾盂压力增加，易发生肾周出血，形成血肿 [11]。
另外，当结石被取出后，原本受到结石压迫的血管 恢复灌注，短时间内膨胀变大，可发生破裂，引起 血肿，肾积水程度越重，患者血管弹性越差，术后 出现血管破裂的风险越高 [12]。因此， 建议术前肾积 水较为严重的患者通过术前穿刺清除肾积水，减小 肾血管压力，进而降低术后发生肾周血肿的风险。 (3)双 J 管留置时间 >4 周。术后放置双 J 管具有 引流肾内积水、利于残留结石排出、减轻输尿管损 伤等作用，通常在结石排净后取出。长时间留置双 J 管会增加异物刺激症状，使细胞膜通透性发生改 变， 引起组织液异常聚集形成血肿 [13]。另外， 长时 间留置双J管会引起输尿管膀胱的抗反流机制失效， 尿液逆流至肾盂中，引发尿路感染的同时增加肾盂 内压力， 压迫微末血管， 致其破裂形成血肿 [14]。因 此，术后应注意监测尿液颜色、性质，观察出血及 结石排出情况，及时拔出双 J 管。
综上所述，结石直径 >10 mm、术前中重度肾 积水、双 J 管留置时间 >4 周是肾结石患者输尿管 软镜碎石术后发生肾周血肿的独立危险因素，临床 可针对以上因素制订预防措施，以降低术后肾周血肿发生率。
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