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摘要：目的 观察对重症监护室( ICU )颅脑损伤患者行气管切开术后联合吸入乙酰半胱氨酸溶液的临床疗效， 并探讨其对肺部感染 的控制作用。 方法 本次研究对象为 2021 年 2 月至 2022 年 1 月徐州医科大学附属医院神经外科收治的 ICU 颅脑损伤患者 60 例， 采取数 字随机表法均分为两组， 各 30 例， 其中对照组采取气管切开术联合氨溴索治疗， 观察组基于此加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液， 比较两组 治疗效果。 结果 观察组肺部感染发生率与肺部感染控制率均明显优于对照组(P<0.05.23.33%vs53.33%、85.71%vs25.00% ); 两组病死 率比较差异无统计学意义(P>0.05 );观察组肺部感染控制时间、置管时间、 ICU 住院时间及总住院时间均明显短于对照组，而 GOS 评 分高于对照组(P<0.05 ); 两组治疗前各血气分析指标比较差异无统计学意义(P>0.05 )， 但治疗后两组血气分析治疗比同组治疗前均明 显更优(P<0.05 ) ，突出表现在氧合指数水平、血氧饱和度( SaO2 ) 及动脉血氧分压( PaO2 ) 水平提升， 动脉二氧化碳分压( PaCO2 )水 平下降;且观察组与对照组相比，上述指标的改善效果明显更优( P<0.05 )。 结论 气管切开手术联合吸入用乙酰半胱氨酸溶液 ICU 颅 脑损伤患者可有效减少肺部感染风险并增加肺部感染的控制率，有效改善血气分析结果，促进康复，值得应用。
关键词： 气管切开手术,吸入用乙酰半胱氨酸溶液,颅脑损伤,肺部感染
重型颅脑损伤患者入院后需确保呼吸道处于通畅状态 以维持生命体征，将有效的气体通道建立起来，有利于后 续开展呼吸道分泌物清除、保持有效通气及开展机械通气 等操作。气管插管与气管切开为目前主流人工气道构建方 法， 前者操作便利、简单， 但重型颅脑损伤患者插管时间 长会导致肺部感染概率明显提升，因此对于此类呼吸衰竭 反复发生、病情危重且人工气道保留时间长或无法耐受气 管插管者则多实行气管切开术。早期实行该手术还可将通 气功能改善， 尽快恢复自主呼吸， 减少肺部感染发生风险。 但术后还需与其他药物联用，以最大限度控制肺部感染。 目前临床所用药物中乙酰半胱氨酸为常见选择，巯基基团 为其主要分子结构， 可断裂黏蛋白分子复合物间的双硫键， 促使痰液黏度下降， 患者更易将痰液咳出， 进而促进气道分 泌物的排出，对肺部感染的防治效果优良，有效减少因此 导致的死亡现象。现选取颅脑损伤患者 60 例， 将气管切开 手术结合吸入用乙酰半胱氨酸溶液的应用效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究对象为 2021 年 2 月至 2022 年
1 月徐州医科大学附属医院神经外科 ICU 收治的颅脑损 伤患者 60 例。按随机数字表法将患者均分成对照组与 和观察组，各 30 例。对照组患者中男性 17 例，女性 13 例;年龄 26~68 岁，平均年龄(42.10±7.05 )岁;GCS 评 分 4~8 分，平均评分(5.18±0.48)分;其中 10 例合并肺损伤;致伤原因： 14 例交通事故，13 例高空坠落，3 例击打 伤。观察组患者中男性 18 例，女性 12 例;年龄 25~66 岁， 平均年龄(41.08±6.82)岁;GCS 评分 3~8 分，平均评分 ( 5.06±0.41)分;其中 8 例合并肺损伤;致伤原因： 16 例 交通事故，12 例高空坠落，2 例击打伤。两组患者性别、年 龄、致伤原因、合并损伤及 GCS 评分等一般资料比较差异 无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者均知晓本 研究且签署同意书，本研究经徐州医科大学附属医院医学 伦理委员会批准实施。纳入标准：①与《中国重型颅脑创 伤早期康复管理专家共识(2017)》[1] 中相关诊断标准相符， 且经颅脑 CT、X 线片检查后确诊。②伤后 24 h 内入院接受 治疗，格拉斯哥昏迷量表(GCS)[2] 评分为 3~8 分。③与气 管切开术指征 [3] 相符，即高流量吸氧后病情未改善，PaO2 在 60 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)以下，SaO2 不超过 90%; 颅脑损伤严重，深度昏迷，短期意识无法清晰且无法恢复 咳嗽反射;频繁呕吐;严重颅底骨折致脑脊液漏或出血量 大易引起误吸;呼吸困难致梗阻引起意识持续恶化、肺内 感染及无力咳嗽等。④入院前无呼吸道感染或肺部感染史。 ⑤有完整的病历资料。排除标准：①存在严重四肢、胸腹 部等复合伤或肺挫伤;②合并慢性阻塞性肺疾病;③合并 内分泌代谢障碍;④既往中枢抑制剂使用史;⑤血糖控制 效果欠佳者或合并重要脏器如肝、肾等器质性病变;⑥合 并免疫系统疾病或严重感染史者;⑦对本研究用药过敏者。
1.2 治疗方法 入院后对两组患者实施常规治疗，包含 使用抗感染药物、营养脑细胞治疗、将颅内压降低及吸氧 等，而后均开展气管切开术。患者仰卧，将头部固定于正 中，垫枕放于肩下以后仰头部使颈部过伸，保持胸骨柄、 喉结及下颏处于相同直线上。局部麻醉为手术主要麻醉方 式，麻醉药物为 2% 盐酸利多卡因(河北天成药业，国药 准字 H13022313.规格： 5 mL ∶0.1 g)穿刺于第 2 气管软骨 环，作横向切口 1.5 cm ，无菌注射器与穿刺针相连向切口 垂直插入后穿刺并将少量无菌盐水注入。顺着穿刺针套管 将扩张器放入气管前壁，扩张钳将气管环与气管前壁的间 隙扩张，直至匹配于气管套管直径，顺着导丝将气管套管 快速置入后将导丝与管芯移除。对患者呼吸道通畅情况予 以检查，保证通畅后将气管导管妥善固定。术后常规吸氧， 预防感染，对气管套管有无脱落或通畅度等情况予以观察。 对照组术后使用氨溴索注射液(常州四药制药，国药准字 H20031344.规格： 30 mg)，用药途径为静脉注射，每次 使用剂量为 30 mg，3 次 /d;观察组在对照组基础上使用吸 入用乙酰半胱氨酸溶液( Zambon S.p.A，进口药品注册号： H20150548.规格： 3 mL ∶0.3 g)，每次 15min，3 次 /d。
1.3 观察指标 ①肺部感染：参照如下标准判定：体温不低 于 38 ℃，白细胞(WBC)超过 14.7×109/L ;气管内有更多分 泌物，支气管内分泌物为脓性;湿啰音明显;复查胸部 X 线 提示双肺炎性病变发生。②感染控制：参照如下标准：体温 下降 <38 ℃，WBC 水平恢复正常;胸部 X 线显示无炎性改 变且有清晰的肺野;气道分泌物大幅度减少，有清晰的呼吸 音。③住院时间：包括 ICU 与总住院时间，同时记录两组 置管时间及肺部感染控制时间。④预后评估：使用格拉斯哥 预后量表(GOS)评估两组预后， 预后良好为 5 分， 轻微残 疾为 4 分，重度残疾为 3 分，植物生存状态为 2 分，死亡为1 分。⑤血气分析：于治疗前及治疗后 10 d 对两组血气分析 指标予以检测，主要指 SaO2 水平、PaO2、PaCO2 及氧合指数。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 22.0 统计学软件完成数据分 析。计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料 以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验，以 P<0.05 表示差异有统计 学意义。
2 结果
2.1 两组患者肺部感染情况及病死率比较 观察组肺 部感染发生率为 23 .33%， 肺部感染控制率为 85 .71%， 均明显优于对照组 53 .33%、25 .00% ( P<0 .05 );两组患 者病死率分别为 3 .33% 与 10 .00%，差异无统计学意义( P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者临床相关时间指标及 GOS 评分比较 观 察组肺部感染控制时间、置管时间、ICU 住院时间及总 住院时间均明显短于对照组，而 GOS 评分高于对照组 ( P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者治疗前后血气分析结果比较 治疗后两组 患者血气分析治疗比同组治疗前均明显更优(P<0 .05 )， 突出表现在氧合指数水平、SaO2 及 PaO2 水平提升，PaCO2 水平下降;且观察组与对照组相比，上述指标的改善效果 比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3.
3 讨论
重型颅脑损伤作为脑外伤的一种病情最严重的危重 症，急性期患者会出现生命体征变化，对生命安全的威胁 较大，病死率较高。严重脑外伤会引起患者肢体与神经 等功能障碍，表现为肢体瘫痪、昏迷时间长等，致残率也 较高，且引起一系列并发症，如静脉血栓、肺部感染等， 对生存质量的影响较大。颅脑损伤最主要的原因为高空坠落、交通事故伤及击打伤。尽管近年来神经重症医学及神 经外科技术持续提升，有效改善颅脑损伤的预后，但患者 仍有较高的临床死亡率，即使存活也遗留程度不一的神经 功能障碍，对患者日常工作与生活影响较大，且加重社会 与家庭负担。资料称重型颅脑损伤后有 48%~72% 的风险发 生早期低氧血症，且分析死亡原因后得知低氧血症为首要 并发症 [4] 。患者因昏迷、创伤、咳嗽或吞咽反射消失或减 弱及窒息等，再加之入院后卧床时间长，导致易误吸胃内 容物或呕吐物或难以排出气道分泌物等，减少肺泡表面活 性物质的分泌量，引起肺泡内渗透，导致肺间质水肿或肺 不张等，进而诱发低氧血症，导致继发性脑损伤与肺部感 染 [5-6]，增加治疗难度的同时对预后产生不良影响。因此对 于重型颅脑损伤患者要高度关注其呼吸道的通畅度。但诸 多临床医生较为保守，认为更应该依靠鼻腔或经口吸除等 方式将痰液潴留清除以逐渐提高颅内压，抑制呼吸抑制后 引起继发性脑水肿或脑血管扩张等，进一步提高颅内压。 但颅压上升会减少脑血流量，导致脑缺氧加剧并增强呼吸 抑制，引起恶性循环 [7-9]。
经皮气管切开术可将气道快速开放，将患者通气功能 改善后使呼吸道处于通畅状态， 且促进排痰， 防止咽喉部有 黏痰堆积， 将肺部感染发生风险降低， 且减轻患者不适感。 另有研究称气管切开术还可直接对喉部的减少损伤，将死腔 减少， 提高吸氧的有效率， 防止脑缺氧进入恶性循环; 且套 管较短， 操作方便且更有利于咳出黏稠的痰液， 还可刺激排 痰，增强肺气体交换能力 [10] 。目前临床多提倡在颅脑损伤 发生后的 24 h 内实行气管切开术，原因在于颅脑损伤患者 受到基础疾病、脏器功能衰退、卧床时间长及免疫力差等因 素的影响， 为肺部感染的易感人群， 而早期气管切开相较于 晚期可有效降低肺部感染的发生风险。除气管切开术外， 对 重型颅脑损伤患者还需与相关药物联合使用。氨溴索可加快 呼吸道液体与肺表面活性物质的分泌，将痰液的黏多糖蛋白 纤维断裂， 加速溶解后将痰液黏度降低， 加快排出的同时减 轻呼吸困难症状， 并有效改善通气功能。气道主要受肾上腺 素、胆碱能神经等支配， 而乙酰半胱氨酸可抗氧化， 有效清 除氧自由基， 机体炎症细胞会将活性氧释放出来， 而该药物 可抑制该过程， 强化细胞抗氧化能力， 防止细胞被毒性物质 或自由基攻击， 且将肺组织细胞粘连程度降低， 改善气道黏 液细胞高分泌状态，并将黏蛋白复合物溶解后将黏液有效稀 释， 且将核酸分解出来， 故而黏液溶解作用强; 该药物还具 备增强黏膜纤毛运动的功效， 刺激胃 - 迷走神经反射后有利 于尽快排出痰液 [11] 。雾化吸入即在氧气驱动下快速向下呼 吸道扩散药液， 不仅可湿化气道、将痰液稀释， 还可将患者 供氧量增加， 在有效改善通气功能后将血氧饱和度提升， 且 患者有较高的舒适度。本组结果显示观察组肺部感染发生率为 23.33%，肺部感染控制率为 85.71%，比对照组均明显更 优(P<0.05 ) ;观察组肺部感染控制时间、置管时间、ICU 住院时间及总住院时间均明显短于对照组，而 GOS 评分高 于对照组，且 SaO2 、PaO2 明显优于对照组(P<0.05)。刘 英彦等 [12] 经研究后发现雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液与振动 机械排痰联合使用可将重型颅脑损伤后坠积性肺炎的相关 症状明显减轻， 改善临床疗效， 亦可从侧面证实吸入用乙酰 半胱氨酸溶液控制肺部感染的临床疗效。
综上所述，气管切开手术联合吸入用乙酰半胱氨酸溶 液治疗 ICU 颅脑损伤患者可有效减少肺部感染风险并增加 肺部感染的控制率，有效改善血气分析结果，促进康复， 值得应用。
参考文献
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