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摘要：目的 分析脓毒症患者凝血因子 [ 凝血酶原时间( PT ) 、活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、百分活动度( PT-ACT ) ] 临床异 常的特点， 探讨其对病情严重程度评估和预后的判断价值。 方法 选取 2020 年至 1 月至 2021 至 12 月徐州医科大学附属医院急诊重症医 学科收治的 132 例成人脓毒症患者作为研究对象， 进行回顾性研究。根据 28 d 的生存情况将其分为存活组( 101 例) 和死亡组( 31 例)。 于入院后留取 PT、APTT、PT-ACT 及患者同时间段降钙素原( PCT )、乳酸( Lac )指标， 收集脓毒症患者的入院 24 h 内指标最差值的急 性生理与慢性健康状况Ⅱ( APACHE Ⅱ)评分。比较各组患者的一般资料， 分析凝血因子与血清 PCT、Lac 数值的相关性及影响脓毒症患 者 28 d 内死亡的危险因素。 结果 脓毒症死亡组患者的 PT、APTT、PCT、Lac 和 APACHE Ⅱ评分均高于存活组， PT-ACT 较存活组显著 降低， 差异均有统计学意义。凝血因子与血清 PCT 、Lac 的相关性分析显示， PT 、APTT 与血清 PCT 、Lac 均呈正相关( r=0.833 、0.677. r=0.722 、0.666. P<0.05 ) ， PT-ACT 则与两者呈负相关。影响脓毒症患者 28 d 内死亡的危险因素分析中提示， PT 、APTT 、PT-ACT 均是 脓毒症死亡的危险因素( OR=2.334 、1.596 、1.437 )， 差异有统计学意义。 结论 凝血因子 PT 及 APTT 时间延长、 PT-ACT 降低提示疾病预后不良，可作为脓毒症预后的有效标志物，监测凝血因子对脓毒症患者病情严重程度的判断及预后的评价具有较好的临床应用价值。
关键词： 脓毒症,凝血因子,重症监护室,预后
脓毒症是感染反应造成机体失调后引起的危及生命的 器官功能障碍，主要表现为发热等症状，是临床急危重症 医学面临的重要问题，更是迄今为止重要的医疗问题 [1] 。 指南研究，全球每年有数百万人发生脓毒症，随着脓毒症 的严重程度恶化， 病死率呈线性增加， 其中 1/6 至 1/3 病患 死亡 [2]。拯救脓毒症运动(SSC)提出脓毒症的治疗重在早 期、及时，集束化治疗一直都是脓毒症的核心策略，即如 果能在脓毒症发生 1h 内得到正确的判断和救治，患者的存活率将达到 80% 以上;而在 6 h 之后才被诊治， 患者的存 活率会下降至 30%[3] 。凝血功能异常作为脓毒症患者常见 的并发症，是影响脓毒症发生、发展和预后的重要因素， 且与多器官衰竭的发生及病死率升高密切相关 [4] 。研究认 为，脓毒症的特征之一是凝血功能异常，主要表现为凝血 激活作用亢进，其中凝血因子间相互作用，形成级联放大 效应 [5] 。判读及处理好脓毒症相关凝血因子是脓毒症救治 中极为关键的环节，对提高患者存活率有显著作用。由于 脓毒症病情评估指标及预后判断仍是临床面临的难题。本 研究旨在探讨脓毒症患者凝血酶原时间(PT) 、活化部分 凝血活酶时间(APTT) 、凝血百分活动度(PT-ACT) 的水平与病情严重程度及预后的临床意义，从而为临床治疗 提供实践依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年至 1 月至 2021 至 12 月徐州 医科大学附属医院急诊 ICU 收治的 132 例成人脓毒症患 者作为研究对象，进行回顾性研究。本研究经徐州医科大 学附属医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测均得到 患者或家属知情同意。诊断标准：根据 2021 年欧洲危重 病医学会 / 美国重症医学会(ESICM/SCCM)制定的脓毒 症诊断标准 [1] 。纳入标准：①年龄 18~80 岁;②符合脓毒 症的诊断标准;③一般资料完整者。排除标准：①年龄 <18 岁; ②妊娠期妇女;③慢性肝病终末期患者;④严重 的致死性外伤患者;⑤住院时间 <6 h。
1.2 研究方法 脓毒症患者按照指南要求接受脓毒症 规范治疗，并记录脓毒症患者的一般资料：年龄、性 别，同时留取入院 1 h 及 24 h 所有脓毒症患者 PT、APTT 、 PT-ACT 及患者同时间段降钙素原(PCT)、乳酸(Lac ) 指标，24 h 内指标最差的急性生理与慢性健康状况Ⅱ ( APACHE Ⅱ)评分分值及住院后 28d 预后情况。
1.3 观察指标 ①比较两组患者一般资料。一般资料包 括： 性别、年龄、PT、APTT、PT-ACT、PCT、Lac、APACHE Ⅱ评分。②凝血因子与血清 PCT、Lac 数值的相关性分析。
③影响脓毒症患者 28 d 内死亡的危险因素分析。将一般 资料分析中差异有统计学意义的数据纳入二分类多变量 Logistic 回归模型，并进行多因素分析。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 26.0 统计软件进行统计分 析。符合正态分布计量资料以 (x ±s) 表示，两组间比较采 用独立样本 t 检验;计数资料以例(%)表示，组间比较 采用 χ2 检验;采用二分类多变量 Logistic 回归分析筛选影 响脓毒症的预后因素。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 研究共纳入脓毒症患者 132 例，随访入院后 28 d，根据生存情况将前分组为：存活组 和死亡组，其中存活患者 101 例，死亡 31 例，28 d 病死率 为 23.48%。两组患者在年龄、性别方面比较，差异均无 统计学意义(均 P>0.05 );死亡组患者的 PT、APTT、PCT、 Lac 和 APACHE Ⅱ评分均高于存活组，PT-ACT 较存活组 显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 凝血因子与血清 PCT、Lac 的相关性分析 PT 与血 清 PCT、Lac 均呈正相关( r=0 .833、0.677.均 P<0 .05 ); APTT 与血清 PCT、Lac 均呈正相关( r=0.722、0.666.均 P<0.05)，凝血因子 PT-ACT 与血清 PCT、Lac 均呈负相关 ( r=-0.514、-0.736.均 P<0.05)，见表 2.
2.3 影响脓毒症患者 28 d 内死亡的危险因素分析 以 脓毒症患者是否存活作为因变量，凝血因子作为自变量 进行 Logistic 回归分析，结果显示：PT、APTT、PT-ACT 均 是脓毒症死亡的危险因素(OR=2 .334、1.596、1.457.均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
脓毒症是机体对感染反应失调而引起的以多器官功 能障碍为特征的临床反应 [6] 。随着脓毒病病理生理的不断 深入研究，凝血功能异常在脓毒症整个病理过程中占据重 要地位，成为影响脓毒症发生、发展和预后的关键因素之 一 [7-8] 。APACHE Ⅱ评分自 Knaus 在 1987 年首次提出作为 脓毒症评估指标，经过多年的临床应用和实践，目前成为 目前世界应用广泛的评价危重病患者严重程度及预后的重 要指标 [9]。
脓毒症患者体内炎症因子释放，单核细胞激活，内皮 细胞损伤，组织因子表达增加，外源性的凝血途径活化， 消耗大量凝血因子，造成凝血因子合成降低、凝血异常， 凝血时间的延长， 同时诱发纤溶亢进、出血增加 [10] 。凝血 因子是临床广泛应用且易检测的指标，通过采血进行凝血 功能监测获取，此方法具有方便迅速、价格低廉等优点， PT、APTT、PT-ACT 则为其所包括的主要指标。 Kinasewitz 等纳入了数千例脓毒症患者， 发现超过 60% 的患者出现内 源性、外源性凝血时间不同程度的延长，且延长时间与疾 病严重程度呈正相关 [11]。
凝血酶原时间(PT) 是反映外源性凝血功能的重要 指标。一项临床 Logistic 回归分析， 脓毒症患者抗凝治疗 后 PT 可作为死亡的独立影响因素，对患者死亡风险有一 定预测价值 [12]。国外一项多中心前瞻性研究认为 PT 是脓 毒症患者预后的独立危险因素 [13]。活化部分凝血活酶时间 ( APTT)为内源性凝血因子， 凝血百分活动度(PT-ACT ) 是检测外源性凝血障碍的指标之一，在脓毒症治疗中的研 究中相对于 PT 较少。凝血百分活动度，即凝血酶原活动 度，是反映肝脏合成凝血因子的指标之一，也是反映肝脏 损伤与否的重要指标，与很多疾病的预后密切相关，有研究表明， PT-ACT 对于反应疾病敏感性方面更高 [14]。APTT 延长通常见于内源性因子先天性缺失疾病(如血友病) ， 获得性凝血因子缺乏所致的疾病研究中也可见，如肝病、 弥散性血管内凝血、脑出血等疾病 [15]。由于感染、外伤等 易致 DIC 发生， 目前越来越多的研究倾向于研究脓毒症和 APTT 的关系。有项回归分析研究认为 APTT 延长是脓毒 症患者死亡的独立危险因素 [16] ，当 APTT 和 D - 二聚体等6 个指标联合进而预测脓毒症短期预后的准确性更优 [17]本研究分组参照了最新的脓毒症相关凝血功能障碍诊 断标准， 经统计发现， 脓毒症患者凝血功能异常发生率高; 凝血功能异常与病情的严重程度及预后相关。脓毒症患者 严重程度和凝血因子存在相关性，死亡组患者血清 PT、 APTT 时间相较于生存组显著延长， PT-ACT 相较于生存 组降低。一般来讲， 当 PT 时间延长 3 s及 APTT 时间延长 10 s、PT-ACT<40% 时，患者 28 d 病死率显著增加。本研 究认为动态监测患者动脉血凝血因子可以有效评估脓毒症 患者病情严重程度和预测预后。研究发现死亡组脓毒症患 者 PCT、Lac 数值以及 APACHE Ⅱ评分明显高于存活组， 提示 PCT 及 Lac 水平与脓毒症病情严重程度和预后密切相 关， 凝血因子与 PCT 和 Lac 存在相关性。脓毒症是炎症、 凝血及机体多个器官功能共同作用的结果。控制炎症因子 的同时，改善凝血功能是缓解脓毒症患者机体紊乱的有效 措施，凝血功能水平对脓毒症患者病情严重程度的判断及 预后的评价具有较好的临床实用价值，为脓毒症患者的早 期预防、临床治疗方面提供新的依据和思路。
但本研究还存在一定的局限性：①本研究为回顾性研 究，只选择在急诊 ICU治疗的一个时间点，缺乏动态变 化，且样本量不够大，有存在一些偏倚的可能，因此实验 有待于扩大样本量，进而进一步深入研究;②只选取凝血 的个别指标监测凝血功能，缺乏血小板值、序贯器官衰竭 评分(SOFA 评分)等水平的动态关注，可进一步完善其 他指标或时间点的监测。
综上所述， 凝血因子 PT 及 APTT 时间延长、 PT-ACT 降低提示疾病预后不良，可作为脓毒症预后的有效标志物， 监测凝血因子对脓毒症患者病情严重程度的判断及预后的 评价具有较好的临床应用价值。
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