SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的 探讨创伤性脑损伤后不同程度脑积水患者脑室腹腔分流手术的治疗效果及对患者脑部神经功能评分、并发症的影响。 方法 回顾性分析盐城市第三人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 8 月收治的 73 例创伤性脑损伤后并发脑积水患者的临床资料， 将患者按脑 积水程度分为轻度组( 28 例)、中度组( 25 例)、重度组( 20 例) ，所有患者均行脑室腹腔分流手术治疗。比较 3 组患者临床疗效， 术 前、术后 4 周格拉斯哥昏迷评分( GCS ) 、格拉斯哥预后评分( GOS ) 、脑部神经功能评分及血清炎症因子水平， 以及并发症发生情况。 结果 轻、中度组患者临床总有效率均显著高于重度组(P<0.05 ) ，而轻度组与中度组比较， 差异无统计学意义(P>0.05 ); 与术前比， 术后 4 周 3 组患者 GCS 、GOS、功能独立性评定量表( FIM ) 评分均显著升高， 且轻、中度组显著高于重度组， 轻度组患者 GOS 显著高 于中度组;3 组患者美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS ) 评分均显著降低， 且轻、中度组显著低于重度组， 轻度组显著低于中度组; 3 组患者血清白细胞介素 -6 ( IL-6 ) 、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α ) 水平均显著降低， 且轻、中度组显著低于重度组;轻、中度组患者并发 症发生率均显著低于重度组(均 P<0.05 )。 结论 在创伤脑损伤后脑积水患者病情严重发展前，及时采用脑室腹腔分流手术治疗效果显 著，可减轻机体炎症反应，改善神经功能和预后，且并发症少。
关键词： 创伤性脑损伤,脑积水,脑室腹腔分流手术,神经功能
创伤性脑损伤主要是因交通意外、高处坠落、重物击 打等因素导致的颅脑损伤，其病情严重，可造成脑脊液吸 收与循环障碍，医疗水平的进展使创伤性脑损伤患者能够 得到及时救治，但相关并发症已成为导致患者生活质量低 下甚至死亡的重要原因。脑积水是脑损伤的常见并发症， 会加重患者脑损伤程度，加剧患者意识障碍、神经功能损 害程度 [1] 。脑室腹腔分流手术是治疗脑积水的主要方法， 可较好地控制患者的病情，与腰大池腹腔分流术相比，该 引流术基层医院掌握度高，在临床应用广泛。但研究发 现，部分创伤性脑损伤后并发脑积水患者仍存在预后不佳 的情况，影响临床治疗效果 [2] ，其中脑积水程度是否作为 影响脑室腹腔分流手术后治疗效果的危险因素，尚未完全明确，临床报道较少。鉴于此，本研究将创伤性脑损伤后 脑积水患者进行分层研究，旨在探讨不同疾病程度患者经 脑室腹腔分流手术干预的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析盐城市第三人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 8 月收治的 73 例创伤性脑损伤后并发脑积 水患者的临床资料，将患者按照脑积水程度(脑室径与双 顶径的比值)分为轻度组(28 例，比值在 0.25~0.40)、中 度组(25 例，比值在 0.41~0.60)、重度组(20 例，比值 在 0.61~0.90 ) [3] 。轻度组患者中男性 18 例，女性 10 例; 年龄 25~73 岁，平均(46.33±3.86)岁;致伤因素：交通 意外致伤、高处坠落致伤、重物击打致伤及其他因素致伤，分别为 15、8、3、2 例。中度组患者中男性 15 例，女 性 10 例;年龄 25~70 岁，平均(45.86±3.90 )岁;致伤 因素：交通意外致伤、高处坠落致伤、重物击打致伤及其 他因素致伤，分别为 13、5、5、2 例。重度组患者中男性 12 例，女性 8 例;年龄 28~70 岁，平均(47.12±4.18 )岁; 致伤因素：交通意外致伤、高处坠落致伤、重物击打致伤 及其他因素致伤，分别为 9、6、1、4 例。3 组患者一般资料 比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。
纳入标准：符合《颅脑创伤和脑科危重症治疗学》[4] 中 的相关标准者;经间断头颅 CT、MRI 等检查和对比并确诊 者;有明确的脑外伤史者;早期出现间断性头痛、耳鸣、 头晕、视力下降等情况，晚期呈现不同程度的痴呆、小便 失禁及行走不稳等症状者;呈现神经系统症状进行性恶化 者;头部侧脑室扩者张者;具有完整的临床资料者等。排 除标准：脑外伤前已存在脑损伤者;既往有脑卒中、颅脑 肿瘤病史者;伴有心、肝、肾等重要脏器疾病者;因严重 颅脑损伤近似植物生存者;颅内感染或全身感染者等。本 研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法 所有患者术前经头颅 C T、MR I 等检 查，均发现脑室扩大，侧脑室壁不同程度水肿，脑脊液 检查正常。运用 Strata 可调压阀门分流管系统，根据颅 内压情况预设初始压力，低、正常、高颅内压分别设定 为 10、12、14 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)。置入引流管 时，先用注射用盐酸万古霉素(浙江医药股份，国药准 字 H20033366.规格： 0.5 g/ 支) 500 mg+0.9% 氯化钠溶 液 500 mL 对其浸泡，预防性应用抗生素抗感染，术前30 min 静脉滴注注射用头孢呋辛钠 [ 国药集团致君(深圳)制药，国药准字 H19990004.规格： 0.75 g/ 支 ]1.5 g。 患者经口气管插管全麻，仰卧稍侧头位，取发际内侧 2~2.5 cm 、中线(首选右侧)旁开 2~2.5 cm 为中心作纵 行直切口，依次切开头皮，显露颅骨外板，钻孔，切开 脑膜，将配套针芯置入分流管脑室端，平行矢状面、指 向两外耳道假象连线，穿刺置入侧脑室前角，深度在 5.0~5.5 cm ，脑室管压入固定纽扣装置的导向槽中;于颧 弓上 6 cm 处作长 3 cm 的直切口，切开皮肤至帽状腱膜 下，向下垂直于颧弓游离宽 1 cm 的皮下通道至颧弓;同 样经帽状腱膜下向脑室穿刺点游离皮下组织;剑突下正中 线 3 cm 处作腹腔切口。带芯通条在颧弓上切口皮下穿入， 经颧弓、颈前、胸骨前至剑突下正中切口，拔除管芯、穿 入分流管腹腔端。将分流管脑室端及腹腔端从皮下汇合至 颧弓上方切口，连接脑室与腹腔的引流管，测试分流管全 程通畅后，腹腔端送入盆腔方向，再次按压储液囊弹性良 好，缝合切口，结束手术。引流期间及术后常规抗感染， 术后根据 CT 检查情况间断下调分流管压力。所有患者术后均观察 4 周。
1.3 观察指标 ①临床疗效。患者术后 4 周复查头颅 CT ，显效：脑室前角周围低密度区消失;有效：脑室前 角周围低密度区缩小≥ 50% ;无效：脑室前角周围低密 度区缩小 <50% [5] 。总有效率 =(显效 + 有效)例数 / 总例 数 ×100%。②预后情况。在术前、术后 4 周采用格拉斯 哥昏迷评分(GCS) [6] 、格拉斯哥预后评分(GOS) [7] 进行 评估，GCS 分值范围为 0~15 分，GOS 分值范围为 0~5 分， 两项评分越高，患者预后情况越好。③神经功能。采用 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) [8] 评估患者神经 功能，总分 42分，分数与神经功能缺损程度成正比;采 用功能独立性评定量表(FIM) [9] 评价患者日常功能、认 知功能，分值范围为 18~126 分，评分越高，患者功能 独立性越高，越不依赖他人。④炎症因子水平。采集患 者术前、术后 4 周空腹静脉血 3 mL 后，进行 10 min 的 离心处理，转速为 3 000 r/min，取血清，应用酶联免疫 吸附实验法检测血清白细胞介素 -6 ( IL-6)、肿瘤坏死因 子 - α ( TNF- α )水平。⑤并发症。统计患者分流管堵塞、 移位、分流过度、感染、硬膜下积血、水肿等并发症发生 情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间比较采取 χ2 检验，多 组间比较采用 χ2 趋势检验;计量资料经 K-S 检验符合正 态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比较采取 t检验，多组间 比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3 组患者临床疗效比较 轻、中度组患者临床治疗 总有效率显著高于重度组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而轻度组与中度组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.
2.2 3 组患者 GCS、GOS 比较 与术前比，术后 4 周 3 组患者的 GCS、GOS 均显著升高，且轻、中度组显著高于 重度组，轻度组患者 GOS 显著高于中度组，差异均有统 计学意义(均 P<0.05 );而轻度组与中度组患者 GCS 比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3 3 组患者神经功能评分比较 与术前比，术后 4 周 3 组患者 NIHSS 评分均显著降低，且轻、中度组显著低于 重度组，轻度组显著低于中度组; FIM 评分均显著升高， 且轻、中度组显著高于重度组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而轻度组与中度组患者 FIM 评分比较，差异无 统计学意义(P>0.05)，见表 3.
2.4 3 组患者血清炎症因子水平比较 与术前比，术 后 4 周 3 组患者血清 IL-6、TNF- α 水平均显著降低，且 轻、中度组显著低于重度组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而轻度组与中度组间比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 4.
2.5 3 组患者并发症发生情况比较 中、轻度组患者并发 症总发生率显著低于重度组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而轻度组与中度组间比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 5.
3 讨论
创伤性脑损伤发病相对急促、病情凶险，患者在脑 组织受损或去骨瓣减压术后，蛛网膜颗粒损伤、大气压压 迫等因素刺激后，均会影响脑脊液吸收循环过程，最终 导致脑积水出现。脑室腹腔分流手术可使去骨瓣减压患 者因脑积水而膨出的脑组织回落到骨窗平面，使颅腔形 态与结构恢复至正常水平，降低颅内高压，进而促使患 者脑生理功能恢复正常;同时，及时、有效的脑脊液分 流，能够降低患者的颅内压，为脑生理功能恢复提供相 对稳定、平衡的内环境，从而促使脑功能恢复 [10] 。当前 临床治疗多依据患者脑积水严重程度，采用相应的手术 方法，以期提高疾病治疗效果。因此临床进行治疗时需深 刻了解患者的病情程度，制定个性化方案，以保证治疗 效果。
脑室腹腔分流术运用抗虹吸可调压分流管，可根据患者病情、颅内压等情况，个体化调节分流管的压力，避免 出现引流不当，根据颅内压变化调整分流压力，从而提高 患者术后安全性 [11] 。解东成等 [12] 研究发现，在脑室腹腔 分流手术治疗后，轻度脑积水组患者总有效率为 96.0%， 显著高于重度组的 78.0%，且脑室周围水肿带直径小于重 度脑积水组。脑积水的发展是渐进性的，且临床表现较为 隐秘，多数患者会因为错过分流的最佳时机，导致预后效 果差，但在疾病早期进行脑室腹腔分流手术，由于手术所 产生的创伤较小，可有效减轻患者的应激反应，有助于患 者的恢复。本研究结果显示，轻、中度组患者治疗总有效 率均显著高于重度组，术后 4 周轻、中度组患者 NIHSS 评分显著低于重度组，且轻度组显著低于中度组;GCS、 GOS、FIM 评分显著高于重度组， 且轻度组患者 GOS 显著 高于中度组，提示创伤性脑损伤后不同程度脑积水患者采 用脑室腹腔分流手术治疗的临床效果不同，轻、中度患者 的手术治疗效果更为显著，患者的神经功能与预后情况更 佳。分析原因可能是，患者脑积水程度越低，脑组织顺应 性越高，此时及时采用分流术可使脑顺应性增加，颅内压 降低，纠正患者受损的神经功能;若患者病情越严重，引 流速度和脑脊液分泌速度处于相对平稳的状态，故采用手 术治疗难以达到最佳治疗效果。
创伤性脑损伤患者并发脑积水后，脑损伤、组织缺 氧、缺血等会增加机体炎症因子的表达，加剧疾病发生 与发展。IL-6、TNF-α 是促炎因子，在整个炎症反应中发 挥重要作用，其可导致神经元细胞膜、神经纤维髓鞘及血 脑屏障的完整性受到破坏，促进病情的进展;脑积水程度 越重，机体脑组织炎症反应越剧烈，脑组织缺氧、缺血越 明显，故会加剧机体炎症因子的表达，因此，早期对脑积 水患者采取脑室腹腔分流手术治疗可更有效促进患者的 恢复，从而降低炎症因子水平 [13] 。本研究结果显示，术 后 4 周轻、中度组患者血清 IL-6、TNF-α 水平均显著低于 重度组;而轻度组与中度组间比较，差异无统计学意义， 提示采用脑室腹腔分流手术治疗轻、中度脑积水患者可有 效控制病情，阻止炎症反应的加剧。分流术中相关并发症 主要包括引流过度、分流管堵塞、分流管移位、硬膜下积 液、积血等，而感染虽发生情况较少，但依然存在。本 研究中，轻、中度组患者的并发症发生率均显著低于重 度组;而轻度组与中度组间比较，差异无统计学意义， 提示轻、中度脑积水患者采用脑室腹腔分流手术治疗术后 并发症发生率更少，安全性相对较高。主要原因在于， 轻、中度脑积水患者常为中、高压性脑积水，分流术后可 减轻组织压迫，恢复脑血流正常灌注;而重度脑积水患者 多为低压性脑积水，分流术对其作用不明显，术中难以正 常分流，易造成分流管移位及堵塞，出现分流过度等并发症 [14]
综上，轻、中度脑积水创伤性脑损伤后并发脑积水患 者采用脑室腹腔分流手术治疗可有效提高临床疗效，促进 炎症因子的消除，改善预后情况和神经功能，且安全性较 高，值得临床推广。
参考文献
[1] 孙硕 , 施辉 , 周辉 . 创伤性脑损伤后脑积水患者预后的影响因素 [J]. 中华创伤杂志 , 2018. 34(11): 1025- 1029.
[2] 王琳 . 脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的临床研究 [J]. 黑龙江医学 , 2019. 43(11): 1363- 1364.
[3] 陈宝友 , 李强 , 刘爱彬 , 等 . 脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的效果观察 [J]. 疑难病杂志 , 2014. 13(11):1185- 1186. 1189.
[4] 贾洛 , 洛夫特斯 , 高亮 . 颅脑创伤和脑科危重症治疗学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社 , 2012: 23-27.
[5] 中国医师协会神经外科医师分会 . 中国脑积水规范化治疗专家共识 (2013 版 )[J]. 中华神经外科杂志 , 2013. 29(6): 634- 637.
[6] 陆敏 , 张静 . 急性脑损伤患者熵指数与格拉斯哥昏迷评分的相关性研究 [J]. 中华危重病急救医学 , 2018. 30(1): 47-50.
[7] 邓中坤 , 蒋永祥 , 邓忠跃 , 等 . 国际弥散性血管内凝血评分对颅脑创伤患者预后的预测效果分析 [J]. 重庆医学 , 2017. 46(2): 236- 238.
[8] 池万章 , 黄雪融 , 周强 , 等 . 依达拉奉联合尤瑞克林治疗急性脑梗死疗效及对患者 C- 反应蛋白、神经功能缺损评分影响 [J]. 药 物流行病学杂志 , 2014. 23(11): 641-643. 655.
[9] 叶超群 , 孙天胜 , 刘智 , 等 . 脊髓独立性评定量表Ⅲ中文版的适用性研究 [J]. 中国康复医学杂志 , 2012. 27(6): 529-532.
[10] 李剑 , 陈建国 , 杨柳 , 等 . 腰大池- 腹腔分流术和脑室- 腹腔分 流术治疗交通性脑积水的对比分析 [J]. 中国临床神经外科杂志 , 2020. 25(9): 629-630.
[11] 郭洪渠 , 张旺 , 闫适 , 等 . 脑室- 腹腔分流术应用不同分流管治 疗特发性正常压力脑积水的临床疗效 [J]. 中国临床研究 , 2020. 33(1): 51-54. 58.
[12] 解东成 , 陈红伟 , 王圣杰 , 等 . 创伤性脑损伤后不同程度脑积水 患者脑室- 腹腔分流术临床疗效分析 [J/CD]. 中华神经创伤外科 电子杂志 , 2021. 7(2): 92-95.
[13] 刘畅, 李祥, 顾佳炜, 等 . 脑室- 腹腔分流术在创伤性脑损伤脑积 水患者中的临床效果及对 T 淋巴细胞、炎症因子的影响研究 [J]. 中国免疫学杂志 , 2019. 35(17): 2130-2135.
[14] 罗建江 , 邬慎新 , 吴宗涛 . 腰大池腹腔分流术与脑室腹腔分流术治疗脑损伤伴脑积水的效果比较 [J]. 临床医学研究与实践 , 2022. 7(12): 25-27.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/55627.html
