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摘要：目的 研究丁苯酞联合替奈普酶对急性脑梗死患者血清高敏 C- 反应蛋白(hs-CRP ) 、同型半胱氨酸(Hcy) 、红细胞沉降率 ( ESR )水平的影响，为临床治疗急性脑梗死提供参考依据。方法 将南通瑞慈医院 2018 年 3 月至 2022 年 4 月收治的 95 例急性脑梗死 患者根据随机数字表法分为两组。给予两组患者抗血小板、降血脂、控制血糖水平、神经保护及维持水电解质平衡等基础治疗， 对照组患 者( 47 例) 在接受基础治疗的同时联合替奈普酶溶栓治疗， 在对照组基础上研究组患者( 48 例) 联合丁苯酞治疗， 两组患者均持续治疗 2 周， 并于治疗后随访 3 个月。比较两组患者治疗后临床疗效， 治疗前与治疗 2 周后血清 hs-CRP 、Hcy 、ESR 水平， 治疗前与治疗后 1 、 2 周的美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )评分， 治疗前与治疗后 3 个月的改良 Rankin 量表( mRS )评分， 以及治疗后 3 个月颅内出 血发生率。结果 治疗后研究组患者临床总有效率为 91.67% ，显著高于对照组的 76.60% ;两组患者治疗 1 、2 周后血清 hs-CRP 、Hcy 、 ESR 水平、 NIHSS 评分及治疗后 3 个月 mRs 评分均显著低于治疗前， 且研究组均显著低于对照组(均 P<0.05 ) 。两组患者颅内出血率经 比较， 差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 丁苯酞联合替奈普酶溶栓治疗急性脑梗死患者的效果显著， 可有效降低患者机体内炎症因子 与血液流变学指标水平，改善患者的神经功能与预后，减少颅内出血的发生，促进患者康复。
关键词： 急性脑梗死,丁苯酞,替奈普酶,炎症反应,血液流变学
急性脑梗死患者脑动脉局部血栓形成之后，供血流 减少或中断，中心区脑组织坏死，发生不可逆损害。该疾 病可引起患者不同程度的神经与运动功能障碍，如使闭塞 血管再开通，恢复脑血流，则可挽救此区的脑组织免于坏 死，缩小梗死体积是由于脑供血突然中断而导致的脑组织 坏死。溶栓治疗急性脑梗死的目的是将缺血坏死组织溶 解，使闭塞的脑血管再通，及时恢复供血，从而挽救缺血 脑组织，避免其发生新的变性坏死。替奈普酶是一种血栓 溶解药物，其可通过结合机体内赖氨酸残基与纤维蛋白而 激活纤溶酶原，达到溶栓效果，为改善众多急性脑梗死患 者的临床治疗结局提供有效帮助，但仍然存在治疗时间窗 有限、颅内出血风险高、大血管闭塞再通率低等缺点 [1-2]。 为克服以上局限，探讨联合溶栓治疗方法成为近年来急性 脑梗死临床治疗的研究热点课题。丁苯酞作为被广泛使用的治疗脑梗死药物，可以抑制炎症反应和氧化应激，减少 炎症因子的释放，进而起到改善脑部微循环、降低脑水 肿、保护细胞线粒体功能等作用，联合替奈普酶可进一步 改善患者神经功能与凝血功能 [3-4] 。基于此，本研究旨在探 讨丁苯酞联合替奈普酶溶栓对急性脑梗死患者临床疗效及 血清高敏 C- 反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、 红细胞沉降率(ESR)水平的影响，并随访患者颅内出血 发生率、改良 Rankin 量表(mRS)评分，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将南通瑞慈医院 2018 年 3 月至 2022 年
4 月收治的 95 例急性脑梗死患者，根据随机数字表法分 为两组。对照组(47 例)中男、女患者分别为 24、23 例; 年龄 48~79 岁，平均(63.95±4.58 )岁;发病时间 2~4 h， 平均( 3.19±0.51)h。研究组(48 例)中男、女患者各 24例;年龄 48~80 岁，平均( 64.12±4.71 )岁;发病时间 2~4 h，平均(3.18±0.49) h 。两组患者一般资料经比较， 差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符 合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[5] 中的相关诊 断标准，经头颅 CT检查确诊者;对本研究使用药物丁苯 酞、替奈普酶无过敏现象者;发病时间 ≤ 4 h 者等。排除 标准：近 3个月内有重大颅脑外伤或急性脑梗死病史者; 合并颅内恶性肿瘤者;近 3 个月服用抗凝药物者;伴有严 重凝血功能障碍者;伴有严重精神疾病或有癫痫病史者; 无法进行溶栓治疗者等。所有患者家属均签署知情同意 书，院内医学伦理委员会已批准本研究。
1.2 治疗方法 所有患者均采用降血脂、控制血糖水 平、抗血小板、神经保护及维持水和电解质平衡等基础 治疗 [6]。同时，对照组患者联合注射用重组人 TNK 组织 型纤溶酶原激活剂 [ 石药集团明复乐药业(广州)有限公 司， 国药准字 S20150001.规格： 1.0×107 IU/16 mg] 治疗， 0.25 mg/(kg ·次)，共治疗 1 次。研究组患者注射用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂使用剂量同对照组，再联合丁 苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药 准字 H20100041.规格： 100 mL ) 100 mL ，静脉滴注治疗， 2 次 /d。均治疗 2 周，之后随访 3 个月。
1.3 观察指标 ①参照《中国脑血管病一级预防指南 2015 》[7] 评估患者疗效;采用美国国立卫生研究院卒中 量表(NIHSS)评分 [8] ( 42 分)评估患者治疗前后神经功 能，得分越高患者神经缺损越严重;治疗后患者临床症 状(头晕、头痛、嗜睡、言语不清、四肢感觉障碍、运动 障碍)完全消失，NIHSS 评分降低≥46% 记为显效;治疗 后患者临床症状(头晕、头痛、嗜睡、言语不清、四肢感 觉障碍、运动障碍)部分症状改善，18% ≤ NIHSS 评分降 低<46% 记为有效;治疗后患者临床症状(头晕、头痛、 嗜睡、言语不清、四肢感觉障碍、运动障碍)无改善甚至加重，NIHSS 评分降低 <18% 记为无效。总有效率 = 显效 率 + 有效率。②抽取两组患者治疗前与治疗 2 周后空腹 静脉血 2 mL，以 3 000 r/min 的转速离心 10 min 取血清， 采用酶联免疫吸附实验法检测血清 hs-CRP、Hcy 水平;采 用魏氏检验法检测 ESR 水平。③统计随访期间患者颅内 出血发生情况;治疗前及治疗后 3 个月采用 mRS [9] 评分 评估患者生活质量，总分 5 分，患者生活质量与 mRS 评 分呈负相关。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 临床疗效、颅内出血发生率为计数资料，以 [ 例(%)] 表 示，采用 χ2 检验;血清 hs-CRP、Hcy、ESR 水平，NIHSS、 mRS 评分为计量资料，且均经 S-W 法检验证实符合正态 分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检验;多时间点比较采用重 复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 研究组患者临床治疗总有 效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 1.
2.2 两组患者血清 hs-CRP、Hcy、ESR 水平比较 与治疗 前比，两组患者治疗 1、2 周后血清 hs-CRP、Hcy、ESR 水平 均显著降低，研究组显著低于对照组，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者 NIHSS 评分比较 与治疗前比，治疗 1、2 周后两组患者 NIHSS 评分均显著降低，研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者预后效果比较 随访期间，两组患者颅内 出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05 );两组患者治 疗后 3 个月，mRS 评分与治疗前比显著降低，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
急性脑梗死患者血液流变学的改变、动脉粥样硬化的 形成，易引起患者脑血管管腔狭窄，可使局部脑组织出现 不可逆损伤，造成脑组织缺氧、缺血性坏死，临床表现为 肢体麻木、瘫痪、言语障碍等。早期静脉溶栓是其最重要 的治疗方式之一，通过静脉溶栓使脑血流得以恢复，改善 脑组织代谢，恢复缺血部位的血液循环，改善患者临床症 状， 提高生存率 [10]。当前临床使用最多的溶栓治疗药物为 阿替普酶和替奈普酶，替奈普酶为阿替普酶改良产物，具 有高纤维蛋白选择性，半衰期长，同时能有效降低纤溶酶 原激活物抑制剂的活性，从而更具纤溶功效;但部分患者 会出现颅内出血症状，通常认为此现象与患者急性期血脑 屏障受到破坏相关，导致单独使用效果欠佳 [11]。
血脑屏障受到破坏时，会导致患者发生脑水肿，还可 导致吞噬细胞、红细胞等透过血脑屏障，由此造成炎症反 应加剧，神经细胞死亡， 不利于患者康复。神经细胞急性缺 血时，产生氧化应激反应，而丁苯酞可上调内源性抗氧化 酶，使脑梗死患者的氧化应激得到有效的缓解，其还可重构 微循环，有效提高缺血区域灌注效果，可使血管结构保持 完整，恢复血管管径，提高血流速度，增加缺血区域周围 血管血流量 [12]。急性脑梗死进展过程中， 炎症反应起到重 要的推进作用，急性脑梗死患者脑组织受到损伤后可引起机体产生大量抗原，导致合成免疫调节细胞因子的水平增 加;Hcy 属于含硫非必需氨基酸的一种，其水平升高与动脉 粥样硬化的发生发展有密切关系，其可引起血管内皮细胞 损伤，促进血管平滑肌增生，增强血小板的聚集性和黏附 性，诱发血栓形成， 增加不良心脑血管事件的发生概率 [13]。 本研究中， 相比于对照组， 研究组患者治疗 1、2 周后血清 hs-CRP、Hcy、ESR 水平显著降低，临床总有效率显著升 高，提示急性脑梗死患者在替奈普酶溶栓治疗的同时，联 合丁苯酞的治疗效果显著，可有效降低患者机体内炎症因 子与血液流变学指标水平。
替奈普酶因为半衰期长，与血凝块相接触的机会更 高，时间更长，可作用于血栓中纤维蛋白，而不会对循环 系统产生影响。丁苯酞可通过保护线粒体的完整性，使线 粒体复合酶Ⅳ保持较高活性，增强线粒体腺嘌呤核苷三磷 酸酶活性，确保线粒体膜的稳定性，有效预防线粒体空泡 化、水肿，预防神经元坏死，且丁苯酞还可抑制缺血半暗 区释放凋亡诱导因子，预防梗死灶形成，改善患者神经功 能 [14- 15]。有研究报道， 脑梗死患者若在发病 4.5h 内得到静 脉溶栓药物治疗，就可在脑细胞没有出现完全梗死之前解 除栓塞， 恢复氧供和血液供应 [16]。通过丁苯酞与替奈普酶 的联合来治疗急性脑梗死患者，发挥两种药物的不同作用 机制，可以起到优势互补的协同作用。本研究中，与对照 组比， 治疗 1、2 周后研究组患者NIHSS 评分及治疗后 3 个 月 mRS 评分均显著降低， 而颅内出血率比较， 差异无统计 学意义，表明丁苯酞、替奈普酶溶栓联合治疗急性脑梗死 患者，可减少颅内出血的发生调节神经功能，改善预后。
综上，丁苯酞、替奈普酶溶栓联合治疗急性脑梗死患 者，其效果显著，有效降低患者机体内炎症因子与血液流 变学指标水平，改善患者的神经功能与预后，减少颅内出 血的发生，促进患者康复，建议临床进一步推广应用。
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