急性脑梗死不同时间窗r-tPA静脉溶栓的临床疗效分析论文（附论文PDF版下载）

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摘  要：目的   探讨脑梗死急性期不同时间窗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的临床疗效。方法  对 2016 年 5 月至 2018 年 5 月收治的 64 例自发病至给药时间 <4.5 h 的急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，其中发病<3 h 内给予rt-PA 静脉溶栓治疗患者 25 例（A 组），3-4.5 h 内予rt-PA 溶栓治疗患者 21 例（B组），发病 <4.5 h 未溶栓治疗患者 18 例（对照组）。分别在治疗前、治疗后 1 h、7 d、14 d 四个时间点分析比较其 NIHSS 评分，评价其疗效。并对 A 组和 B 组溶栓后 7 d 内并发出血情况进行比较分析。结果  A 组、B 组治疗后1 h、7 d、14 d 的 NIHSS 评分显著低于治疗前（均 P< 0.05），也显著低于对照组治疗后（P< 0.05）；A 组、B 组治疗后的 NIHSS 评分比较无统计学意义（均 P> 0.05）。B 组的颅内出血率显著高于 A 组，差异具有统计学意义（P< 0.05）。结论 发病 3-4.5 h 和 <3 h 进行 rt-PA 静脉溶栓疗效均显著，但时间窗的延长可导致颅内出血的风险增加。

关键词： 急性脑梗死；时间窗；r-tPA；静脉溶栓

本文引用格式：李婷婷. 急性脑梗死不同时间窗r-tPA 静脉溶栓的临床疗效分析[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(73):7+24.

ABSTRACT： Objective to investigate clinical effect of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) thrombolytic therapy in different stages of acute cerebral infarction. Methods review  and  analyze  clinical  data  of 64 cases acute cerebral infarction patients from May 2016 to May 2018 with time of onset to medicine <4.5 h. 25 cases in group A were treated with rt-PA intravenous thrombolytic therapy with in onset time <3 h, and 21 cases in group B with rt-PA intravenous thrombolytic therapy with onset time of 3-4.5 h, 18 cases in control group with no thrombolytic therapy with onset time >4.5 h. Analyze and compare NIHSS scores before treatment, 1h, 7d and 14 d after treatment respectively, evaluate their effect, and analyze bleeding condition 7d after thrombolysis of group A and B. Results NIHSS scores of 1h, 7 d and 14 d after treatment in group A and B were significantly lower than before treatment (P< 0.05), and significantly lower than control group after treatment, (P< 0.05), NIHSS scores difference was not statistically significant between group A and B after treatment (P> 0.05). Intracranial hemorrhage rate of group B was significantly higher than group A, difference was statistically significant (P< 0.05). Conclusion rt-PA intravenous thrombolysis has significant effect for 3-4.5 h and <3 h onset, and time window prolongation can increase risk of intracranial hemorrhage.
KEY WORDS： Acute cerebral infarction; Time window; R-tPA; Intravenous thrombolysis


0引言

脑梗死为一种最常见的脑血管疾病，具有高死亡率、高致残率的特点，严重影响中老年患者的生活质量，并对中国医疗开支及经济发展所产生了巨大的影 响。常规抗血小板聚集治疗对急性脑梗死疗效肯定，但对于脑梗死发病最初的黄金 6 h 静脉溶栓质量已被循证医学所证实为积极有效的治疗方法，近年来采用 r-tPA 药物实施静脉溶栓，现已取得了较好效果。作者对我院收治的 64 例发病小于 4.5 h 的急性脑梗死患者临床资料进行回顾性分析 [1]。

1资料与方法

1.1临床资料。
选择 2016 年 5 月至 2018 年 5 月我院收治的急性脑梗死患者 64 例，根据患者发病时间及治疗不同分为 3 组：发病 <3 h 内给予rt-PA 静脉溶栓治疗患者 25 例（A 组）， 男 17 例， 女 8 例；平均年龄（56.3±8.4） 岁。3-4.5 h 内予rt-PA 溶栓治疗患者 21 例（B 组），男 13 例，女 8 例，平均年龄（55.7±8.5）岁。发病 <4.5 h 未溶栓治疗患者 18 例（对照组）。男 11 例，女 7 例；平均年龄（56.6±8.6）岁。三组患者一般资料无显著差异（P > 0.05），存在可比性。

纳入标准：a. 年龄在 18-80 岁；b. 临床诊断考虑为急性缺血性脑梗死（CT 除外脑出血）；c.4 分 ≤NIHSS 评分 <25分（存在明确神经功能缺损体征）；d. 首次发病或既往脑卒中未遗留明显神经功能缺损体征（mRS≤1 分）；e. 卒中症状持续超过 60 min，溶栓治疗前缺损体征无改善；f. 患者或家属同意并签署溶栓知情同意书。

排除标准：a.CT 明确颅内出血，或存在大面积脑梗死征象；b.3      个月内有卒中史、颅脑手术及头部外伤史；c.48
h 内接受肝素治疗且 APTT 高于正常值上限；口服抗凝药且PT>15 s 或 1NR 检查 >1.7；口服直接凝血酶抑制剂、Xa 因子抑制剂；d. 未控制的高血压（SBP > 185 mmHg 或 DBP> 110mmHg）；e. 血糖＜ 2.7 mmol/L；⑥急性出血倾向（血小板计数 <100×109/L）；f. 可疑蛛网膜下腔出血；g. 既往有颅内出血、颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等；h. 妊娠或哺乳期；i. 近 1 周不易压迫部位的动脉穿刺；j. 活动性内出血。

1.2方法。Rt-PA 静脉溶栓剂量为 0.9 mg/kg（最大不超过90 mg）。总剂量的 10% 在 1 min 内静注，余 90% 持续 60min 静脉滴注。溶栓过程中及其后的 24 h，严密监测意识、生命体征、神经功能缺失症状，若出现严重的头痛、明显牙龈出血、消化道出血、鼻出血等并发症，立即停止溶栓并行头颅CT 检查。溶栓治疗开始后 24 h 不予抗凝或抗血小板药物 [2-3]。

1.3观察指标。通过美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对患者神经功能缺损情况进行评价，量表共包含 15 个项目，满分 42 分，分值同神经功能受损程度呈正相关。

1.4统计学分析，SPSS 20.0 软件对所有数据进行统计学处理，运用 t 与 χ 2 分别检验组间计量与计数资料比较，以P < 0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1神经功能对比。经统计学分析 3 组溶栓前 NIHSS 评分差异无统计学意义，溶栓后各阶段治疗组与未溶栓组比较， 差异有统计学意义（P < 0.05），见表１。


2.2溶栓 A.B 组不良反应比较。A 组出现脑出血 2 例 ，消化道出血 1 例；B 组脑出血 4 例，消化道出血 2 例，鼻出血 1 例。2组对比差异有统计学意义（P < 0.05）。

3讨论

脑梗死是在多种危险因素的长期共同作用下，突然出现的一种局部脑组织血供不良 ，继而引发脑组织出现缺血缺氧性坏死。因其具有发病急、预后差等特点，是目前最常见的严重影响生活质量的急危重症疾病 [4]。故尽早恢复梗死区血供是治疗脑梗死最有效的方法。病理和现代影像学研究发现， 急性脑梗死后该供血区域组织存在缺血半暗带，如能早期及时重建梗死区血供，挽救尚未坏死脑组织，即可能改善患者预后。因此尽早溶栓治疗可恢复血管再通，对于神经功能恢复十分重要 。 目前阿替普酶是常用溶栓治疗药物，该药物可通过其酪氨酸残基与纤维蛋白结合，对纤溶酶原转换为纤溶酶产生激活作用，从而产生血栓溶解作用，促使阻塞动脉再通，且该药物可选择性激活纤溶酶原，能有效降低颅内出血等并发症发生风险，提高治疗安全性。目前对于 rt-PA 静脉溶栓治疗时间窗尚无统一标准，我国目前溶栓指南中 Rt-PA 治疗时间窗在 3 h 内，而欧洲卒中指南将重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗时间窗延长至 4.5 h。本研究中，对不同时间窗阿替普酶静脉溶栓治疗患者进行对比，结果显示，发病<3 hA 组与发病 3-4.5 hB 组溶栓治疗后患者的神经功能评分均明显降低，A、B 组差异无统计学意义（P> 0.05），2 组与对照组比较，差异均有统计学意义（P< 0.05），提示急性脑梗死发生 4.5h 内均可予 rt-PA 溶栓治疗。但 A 组比 B 组不良反应发生率低，提示越早给予溶栓，发生脑出血、消化道出血等风险相对减小。因此，大多数学者认为脑梗死越早给予溶栓治疗，越利于患者远期预后 [5]。

综上所述，发病后 4.5 h 内 rt-PA 对急性脑梗死患者实施静脉溶栓治疗，可明显获益，提高患者预后生活质量，不良事件发生率也明显降低。但本研 究纳入样本少，随访时间较短，结果还需更多大样本研究进一步证实。

参考文献：

[1]杨新忠, 曾宪珠 , 张静, 等.r-tPA 静脉溶栓后追加巴曲酶治疗急性脑梗死的疗效观察 [J].中风与神经疾病杂志,2007,24(3):354-355.
[2]Hacke  W,Kaste  M,Bluhmki  E,et  al.Thrombolysis  with  alteplase
3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.[J].Journal of Vascular  Surgery,2008,48(6):1634-1635.
[3]高峰, 刘亦华, 王旭磊, 等. 瑞替普酶治疗不同时间窗急性缺血性脑卒中的疗效评价[J].中华危重病急救医学,2016,28(11):1029-1031.
[4]姜宝英 , 徐厚池, 聂成福. 急性脑梗死不同时间窗静脉溶栓疗效观察[J]. 山东医药 ,2003(01):28-29.
[5]黄翚 , 杨勇, 潘小平. 颈内动脉系统超急性期脑梗死不同时间窗动、静脉溶栓的对比分析[J].中华神经医学杂志,2010,09(7):711-714.

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