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摘要：目的 分析单、双侧入路经皮椎体成形术对胸腰椎压缩骨折患者腰椎功能、应激反应及炎症因子水平的影响。方法 选取淮 安市第五人民医院 2020 年 1 月至 2021 年 6 月收治的 96 例胸腰椎压缩骨折患者， 根据随机数字表法将其分为对照组( 48 例， 行双侧入路 经皮椎体成形术治疗)和观察组( 48 例，行单侧入路经皮椎体成形术治疗) 。比较两组患者围术期相关指标，术前与术后即刻腰椎改善 情况，术前与术后 1 周疼痛情况、应激反应及炎症因子水平。结果 观察组患者骨水泥使用量显著少于对照组，手术时间、X 线照射时 间显著短于对照组;与术前比，术后即刻两组患者椎体后凸 Cobb 角均显著缩小，伤椎体前缘高度均显著升高(均P<0.05 ) ，而术后即 刻两组患者椎体后凸 Cobb 角、伤椎体前缘高度组间比较， 差异无统计学意义(P>0.05 ) ;与术前比， 术后 1 周两组患者视觉模拟疼痛量 表( VAS ) 评分均显著降低， 且观察组显著低于对照组;与术前比， 术后 1 周两组患者血清 P 物质( SP ) 、前列腺素 E2 ( PGE2 )、皮质 醇( Cor )及白细胞介素 -6 ( IL-6 ) 、白细胞介素 - 1β ( IL- 1β) 、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )水平均显著升高，但观察组显著低于对照组 (均 P<0.05 )。 结论 单、双侧入路经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩骨折，均可改善患者腰椎功能，但与双侧入路相比，单侧入路治疗 可减少胸腰椎压缩骨折患者骨水泥的使用量，同时缩短手术与 X 线照射时间，且可减轻患者应激反应与炎症反应。
关键词： 胸腰椎压缩性骨折,经皮椎体成形术,单侧入路,双侧入路,腰椎功能,应激反应,炎症因子
胸腰椎压缩骨折作为临床中常见的骨折类型，主要发 生于老年群体，也是老年患者腰部疼痛的常见原因之一， 该疾病的发生主要与骨质疏松、创伤等有关，其临床表现 为椎体纵向高度被“压扁”，对患者的生活质量造成了一 定程度的影响。胸腰椎压缩骨折的保守治疗方法主要以 卧床、口服药物为主，尽管可发挥一定治疗效果，但是对 患者腰椎功能的改善有较大的局限性，因此临床中多采用 手术的方式以提高患者椎体稳定性 [1] 。其中经皮椎体成形 术为主要的手术治疗方法，其通过灌注骨水泥的方法使骨 折塌陷的椎体复位，可迅速改善患者椎体稳定性，具有术 后恢复快、损伤小等优势 [2] 。因入路位置的选择差异，不 同入路的手术对于患者的临床效果也有所不同，相关研究 显示，双侧入路可保证术中骨水泥的均匀分布，从而更好 地稳定椎体，但双侧入路创伤较大，患者应激反应更加强 烈，增加了手术风险;而单侧入路仅需一次穿刺，其创伤 较小、安全性较高，且骨水泥注入后也可均匀扩散于整个 椎体，能获得与双侧入路同样有效的椎体强化作用，但单 侧入路易造成椎弓根内壁受损，对操作者要求较高 [3] 。目 前临床对于单、双侧的入路方式未形成统一认识。基于 此，本研究旨在探讨单、双侧入路经皮椎体成形术对胸腰 椎骨折患者腰椎功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取淮安市第五人民医院 2020 年 1 月 至 2021 年 6 月收治的 96 例胸腰椎压缩骨折患者，根据 随机数字表法将其分为对照组( 48 例，行双侧入路经 皮椎体成形术)和观察组(48 例，行单侧入路经皮椎体 成形术)。对照组患者中男性 22 例，女性 26 例;年龄 62~88 岁，平均(66.23±2.87 )岁;体质量 50~82 kg，平 均(59.22±8.73 )kg。观察组患者中男性 18 例，女性 30 例;年龄 60~92 岁，平均(66.94±2.97 )岁; 体质量 48~74 kg，平均(59.89±7.82 )kg。纳入标准：与《临床 诊疗指南： 骨科分册》 [4] 中的相关诊断标准相符合者;伴 有骨质疏松者;单节段骨折者;骨折时间不超过 3 周，且 均为新鲜骨折者;满足经皮椎体成形术指征者;无手术、 麻醉禁忌证，可耐受手术者。排除标准：合并腰椎间盘突 出、脊柱畸形者;合并感染疾病者;经过药物治疗病情得 到控制者;无法纠正凝血机制障碍或出血倾向者;恶性肿 瘤者;合并其他位置骨折者;既往胸腰椎手术史者。淮安 市第五人民医院医学伦理委员会已批准本研究，且患者及 家属均签署知情同意书。
1.2 手术方法 两组患者均行经皮椎体成形术治疗，观 察组患者行单侧入路，取俯卧位，在移动式 C 形臂 X 射线机(飞利浦医疗系统荷兰有限公司，型号：Allura Xper FD20)的辅助下，确定病变椎体位置，并于皮肤外作标记，应用 0.25%~0.50% 盐酸利多卡因注射液(哈 药集团三精制药有限公司，国药准字 H23021157.规 格： 5 mL ∶0.1 g)局部麻醉，于伤椎一侧的椎弓根投影 外 1.5 cm 处作一 0.5 cm 切口，与人体矢状面呈 15° 角置 入 COOK 骨穿刺注射针，缓慢将穿刺针针尖推至椎弓根 处，侧位透视下进针，使针尖到达椎体后缘时，调整正 位透视，使针尖不超过椎弓根内侧缘，之后在侧位透视 下进针使针尖达到椎体前 1/3 处，正位透视针尖位于棘突 处。之后用骨水泥填充器(上海轩颐医疗科技有限公司， 型号：C58053501)将调制牙膏状的骨水泥(北京爱康宜诚 医疗器材股份有限公司，国械注准 20143650440 ，型号： 1200/S)在透视下缓慢注入，正侧位观察至骨水泥在椎体 内弥散良好停止注入。对照组患者行双侧入路，在移动 式 C 形臂 X 射线机引导下，分别于伤椎两侧椎弓根外侧 作 0.5 cm 切口，之后穿刺、骨水泥注入等方法同观察组。 两组患者均于 X 射线机下观察，待骨水泥凝固后，移除 穿刺针，包扎切口。术后观察患者的生命体征和下肢活动 情况，嘱咐患者要平卧，观察 7~9 h 后可指导患者下床活 动，要佩戴胸腰背支具，于术后 1 周检测患者临床指标。 1.3 观察指标 ①围术期指标，记录并比较两组患者手 术时间、X 线照射时间及骨水泥使用量。②腰椎功能，比 较两组患者术前与术后即刻椎体后凸 Cobb 角、伤椎体前 缘高度。采用侧位 X 线片测量椎体后凸Cobb 角、伤椎体 前缘高度，伤椎相邻上椎体上缘垂线和相邻下椎体下缘垂 线的夹角即为椎体后凸 Cobb 角。③疼痛情况，比较两组 患者术前与术后 1 周疼痛情况，采用视觉模拟疼痛量表 ( VAS)评分 [5] 进行评估， VAS 评分满分 10 分，患者疼痛 改善情况与得分呈负相关。④应激反应，比较两组患者 术前与术后 1 周血清 P 物质(SP)、前列腺素 E2 ( PGE2 )、 皮质醇(Cor)水平，采集两组患者空腹静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 转速，离心 10 min，使血清分离，采用酶联 免疫吸附实验法检测。⑤炎症因子，比较两组患者术前 与术后 1 周血清白细胞介素 -6 ( IL-6)、白细胞介素 - 1 β( IL- 1 β)、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )水平，血液采集、血 清制备及检测方法同④。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分 析，本研究数据(围术期相关指标、腰椎情况及 VAS 评 分、应激反应指标，以及炎症因子水平)均为计量资料， 经正态性和方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐， 以 ( x ±s) 表示，行 t 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者骨水泥使用 量显著少于对照组，手术时间、X 线照射时间显著短于对 照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者腰椎情况和 VAS 评分比较 与术前比，术 后即刻两组患者椎体后凸 Cobb 角均显著降低，伤椎体前 缘高度均显著升高;而术后即刻两组患者椎体后凸 Cobb 角、伤椎体前缘高度组间比较，差异无统计学意义(均 P>0.05 );与术前比，术后 1 周两组患者 VAS 评分均显著 降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者应激反应指标比较 与术前比，术后 1 周 两组患者血清 SP、PGE2、Cor 水平均显著升高，但观察组 显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见表 3.
2.4 两组患者炎症因子水平比较 与术前比，术后 1 周 两组患者血清炎症因子(TNF-α、IL- 1 β、IL-6)水平均显著
升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
胸腰椎骨折作为临床中常见的骨折类型，其治疗方法 包括手术治疗和非手术保守治疗，非手术保守治疗主要包 括口服对症药物、卧床制动等，虽可暂时缓解患者疼痛， 控制病情，但若病情控制不佳，则需要进一步进行手术治 疗，增加患者痛苦。相关研究报道，经皮椎体成形术已成 为治疗胸腰椎骨折较为成熟的方案，可对压缩椎体的强度 和刚度起到恢复作用，还可矫正后凸畸形，其治疗效果显 著 [6] 。起初经皮椎体成形术采用的是双侧入路方式，其可 保障骨水泥分布均匀，有利于提高肢体稳定性，但双侧入 路会延长 X 线暴露时间， 相对增加了手术风险。有学者提 出，单侧弓根穿刺球囊扩张后注入骨水泥可减轻患者痛苦， 改善相关围术期指标，并可以减少并发症的发生 [7] 。但目 前对于经皮椎体成形术的入路方式还存在较多争议。
经皮椎体成形术的作用机制在于通过骨水泥的注入， 待骨水泥凝固后可发挥强化固定的效果，从而提高椎体的强度，也可减少骨折块的移动，减轻对椎体神经的刺 激，并对椎体神经末梢产生抑制，进一步调节机体疼痛敏 感度 [8-9] 。与双侧入路相比，单侧入路仅需一次穿刺，在单侧椎弓旁入路穿刺时，可选择较大的外倾角进针，有效 减少了对椎弓根内侧壁造成的损伤，创伤较小，且操作简 单 [10] ;同时单侧入路经皮椎体成形术穿刺针位于椎体前 1/3 处， 可均匀分布骨水泥， 且只需从一侧入路， 减少了骨 水泥使用量， 也在一定程度上缩短了手术时间和 X 线照射 时间 [11]。本研究结果表明， 观察组患者骨水泥使用量、术 后 1 周 VAS 评分均显著低于对照组， 手术时间、 X 线照射 时间均显著短于对照组， 但术后即刻椎体后凸 Cobb 角、伤 椎体前缘高度组间比较，差异均无统计学意义，说明采用两 种入路方式的经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折，均 可改善腰椎功能，但相比于双侧入路，单侧入路更能缩短 患者手术时间，减少骨水泥使用量，减轻患者术后疼痛。
PGE2 、SP 及 Cor 均属于应激反应相关指标， TNF-α 、 IL-6、IL- 1β 均为重要的炎症因子指标， 当胸腰椎压缩性骨 折患者行手术治疗时，会激活机体内感觉神经末梢受体， 加重患者应激反应， 因此 PGE2 、SP、Cor 水平术后早期呈 较高水平;同时手术创伤会对患者机体内环境产生影响， 导致机体释放大量炎症因子，因此术后早期血清 TNF-α 、 IL-6、IL- 1β 水平异常升高，炎症损伤加重，不利于术后 恢复 [12]。本研究结果显示， 与术前比， 术后 1 周两组患者 血清 PGE2 、SP、Cor 及 TNF-α 、IL-6、IL- 1β 水平均显著 升高，但观察组显著低于对照组，提示与双侧入路经皮椎 体成形术相比，单侧入路治疗胸腰椎压缩性骨折，可减轻 患者应激反应与炎症反应。其主要原因在于，单侧入路经 皮椎体成形术中，无需双侧穿刺，避免了二次或者多次穿 刺对椎体的损害，减少了机体的疼痛应激因子的分泌，进 而减轻患者疼痛;同时较轻的应激反应也会调节机体微循 环，减少患者机体内炎症因子的释放，从而也减轻了术后 炎症反应 [13- 14]。
但目前关于单、双侧经皮椎体成形术的选择，还需要 根据患者的具体情况进行分析，例如病变椎体塌陷程度较 低，骨折发生在椎体单侧，可行病变侧进针;如果病变椎 体塌陷严重，病变侧进针难度较高，则建议从对侧进针; 如果单侧椎弓根椎体损伤，需要选择椎弓根完整的一侧进 针;如果病变椎体均匀性塌陷严重，可选择双侧进针。骨 水泥渗漏作为经皮椎体成形术常见并发症，主要原因在于 骨水泥在注入的过程中，提高了椎体内的压力，另外骨水 泥的黏稠情况也会影响渗漏的发生，故术中需要明确针尖 抵达椎体内的位置，严格把控骨水泥的使用时间，控制骨 水泥的使用量，并在术中积极与患者进行交流，获取其准 确反馈，对穿刺方向和深度进行合理调整，降低骨水泥渗 漏的发生风险。
综上，在胸腰椎压缩骨折的治疗中，两种入路的经皮 椎体成形术均可改善患者腰椎功能，但单侧入路能够缩短患者手术时间，减少骨水泥使用量，缓解疼痛，同时单侧 入路还可减轻应激与炎症反应，临床效果较高，值得临床 推广应用。
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