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摘要：目的 探讨卡前列素氨丁三醇联合缩宫素对瘢痕子宫剖宫产产后出血的治疗效果及对其凝血功能与应激指标的影响。 方法 按 照随机数字表法将连云港市赣榆区中医院 2017 年 1 月至 2022 年 6 月收治的 72 例瘢痕子宫剖宫产产妇分为对照组( 36 例， 胎儿娩出后给 予产妇缩宫素宫体注射) 和观察组( 36 例， 选取缩宫素 20 U 静脉滴注的同时， 给予卡前列素氨丁三醇注射液 250 µg ，于宫体注射) 。两 组产妇均接受子宫下段剖宫产手术。比较两组产妇子宫收缩情况(子宫收缩持续时间、子宫底下降速度、子宫收缩优良率) ，出血情况 (产后 2 、24 h 出血量) ，产前、产后 2 h 凝血功能 [ 活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、凝血酶时间( TT ) 、纤维蛋白原( FIB ) ]，以 及产后即刻、产后 24 h 氧化应激指标[ 丙二醛( MDA ) 、过氧化氢酶( CAT ) 、超氧化物歧化酶( SOD ) ] 水平，不良反应发生情况。 结果 较对照组， 观察组产妇子宫收缩持续时间延长， 子宫底下降速度加快， 子宫收缩优良率升高;较产后 2 h，产后 24 h 两组产妇的出 血量均增多， 但产后 2 、24 h 观察组均少于对照组;产后 2 h 两组产妇 APTT 、TT 均较产前缩短， 观察组短于对照组;FIB 均降低， 观察 组低于对照组;较产后即刻， 产后 24 h 两组产妇血清 MDA 水平均降低， 产后即刻、产后 24 h 观察组均低于对照组;血清 CAT 、SOD 均 升高，产后即刻、产后 24 h 观察组均高于对照组;观察组产妇不良反应总发生率低于对照组(均P<0.05 )。 结论 卡前列素氨丁三醇、 缩宫素两药联用效果更好，可改善剖宫产产妇子宫收缩情况，减少术后出血量，改善机体凝血功能，减轻应激反应，且药物不良反应较 少，安全性有效。
关键词： 瘢痕子宫,剖宫产,卡前列素氨丁三醇,缩宫素,子宫收缩,凝血功能,应激反应
瘢痕子宫主要是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后 的子宫，多由子宫内膜、子宫肌层、子宫浆膜层因各种原 因造成损伤导致，能够引起多种并发症，对产妇及胎儿生 命具有极大威胁。瘢痕子宫患者具有弹性纤维减少、愈合 不良等特征，导致子宫收缩能力降低，剖宫产术极易导致 产妇出现产后子宫收缩乏力情况，提升产后出血概率 [1]。 目前临床常采用缩宫素预防术中出血，缩宫素为一种肽类 激素，主要由垂体后叶分泌，可刺激乳腺分泌乳汁，在分 娩过程中促进子宫平滑肌收缩，但止血效果不理想，且若 给予较大剂量缩宫素，则极易增加心率增快、血压过低等 并发症发生风险，影响治疗效果 [2] 。卡前列素氨丁三醇为 临床常用的促进子宫收缩、止血的药物，该药不仅对妊娠 子宫肌层收缩形成刺激，还可在胎盘部位起到止血作用。持续子宫平滑肌收缩会增加产妇子宫压力，导致子宫血管、 血窦发生闭合，而卡前列素氨丁三醇具有加强妊娠子宫收 缩的作用，防止产后出血，对瘢痕妊娠再次剖宫产产后出 血预防效果良好 [3] 。基于此，本研究旨在探讨卡前列素氨 丁三醇联合缩宫素治疗瘢痕子宫剖宫产产后出血的效果及 对其凝血功能与应激指标的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照随机数字表法将连云港市赣榆区中 医院 2017 年 1 月至 2022 年 6 月收治的 72 例瘢痕子宫剖 宫产产妇分为对照组(36 例)和观察组(36 例)。对照组 产妇年龄 21~42 岁，平均(31.50±5.50 )岁;孕周 36~42 周，平均(39.00±1.15)周;既往剖宫产史 31 例，子宫 肌壁间肌瘤剥除术史 5 例;剖宫产次数： 1 次 18 例，2 次13 例。观察组产妇年龄 20~43 岁，平均( 31.50±5.55 ) 岁;孕周 37~42 周，平均(39.50±1.12)周;既往剖宫产 史 32 例，子宫肌壁间肌瘤剥除术史 4例;剖宫产次数： 1 次 20 例，2 次 12 例。两组产妇一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《妇产 科学(第 5 版)》[4] 中诊断标准，并根据患者年龄、手术 史、临床表现，行腹部超声、阴道超声检查确诊为瘢痕子 宫者;孕周 36~42 周;符合剖宫产术指征者等。排除标 准：合并重度子痫、胎盘粘连、前置胎盘等情况者;合并 严重肝、肾功能障碍者;具有盆腔感染史者;凝血功能障 碍者;合并其他妊娠并发症者;自身免疫系统疾病者等。 研究经院内医学伦理委员会批准，产妇及家属均签署知情 同意书。
1.2 治疗方法 产妇均接受子宫下段剖宫产手术，术中 将子宫切开，待羊水清理结束，胎儿娩出后立即给予对照 组产妇缩宫素注射液(康普药业股份有限公司，国药准字H43021454.规格： 1 mL ∶ 10 U ) 20 U，于宫体注射，依 据子宫收缩及出血的情况，遵医嘱每间隔 15 min，重复用药 1 次，最多给药 2 次。若子宫收缩效果不佳，且出血不 能有效控制时，则采取纱条填塞的止血方法;若子宫收缩 及止血效果较好，缝合切口，结束手术。观察组产妇选取 缩宫素注射液 20 U 静脉滴注，同时给予卡前列素氨丁三 醇注射液( Pharmacia and Upjohn Company LLC，注册证 号 H20170146.规格： 1 mL ∶250 µg ) 250 µg，于宫体注 射。后密切观察产妇子宫收缩及出血情况，若效果不佳， 术中出血量 >1 000 mL，间隔 15 min 后，再次注射卡前列 素氨丁三醇 250 µg。若子宫收缩及止血效果较好，则缝合 切口，结束手术。
1.3 观察指标 ①比较两组产妇子宫收缩情况。根据胎 心检测仪(上海华阳检测仪器有限公司，型号：HY-501 型)，记录两组产妇子宫收缩持续的时间;产后 2 h，应用 皮尺对子宫底的高度进行测量，计算子宫底下降的速度。 子宫收缩优良：产妇分娩后，子宫底下降至脐部以下，子 宫体坚硬;子宫收缩差：子宫体较软，按摩时硬度增加， 但停止按摩后仍较软 [4] 。子宫收缩优良率 = 子宫收缩优良 例数 / 总例数 ×100%。②比较两组产妇出血情况。采用称 重法，计算两组产妇产后 2、24 h 的出血量。③比较两组 产妇凝血功能。于产前、产后 2 h，采集产妇空腹静脉血5 mL，抗凝，3 000 r/min 转速离心 10 min，取血浆，采用 全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号： LH750)测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时 间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。④比较两组产妇氧化应激 指标。于产后即刻、产后 24 h 采血，血液采集方式同③， 以 3 000 r/min 转速离心 10 min，取血清，以酶联免疫吸附 法检测血清丙二醛(MDA)、过氧化氢酶(CAT)、超氧 化物歧化酶(SOD)水平。⑤比较两组不良反应(面色潮 红、腹泻、恶心、发热)发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均 经 K-S 法检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，行 t检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇子宫收缩情况比较 相比对照组，观察组 产妇子宫收缩持续时间延长，子宫底下降速度加快，子宫 收缩优良率提高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 1.
2.2 两组产妇出血情况比较 相比产后 2 h，产后 24 h 两组产妇的出血量均增多，产后 2、24 h 观察组产妇出血 量均少于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 2.
2.3 两组产妇凝血功能指标比较 较产前，产后 2 h 两组 产妇 APTT、TT 均缩短，观察组短于对照组;FIB 均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 3.
2.4 两组产妇氧化应激指标比较 相比产后即刻，产后24 h 两组产妇血清 MDA 均降低，产后即刻、产后 24 h 观察组均低于对照组; 血清 CAT、SOD 均升高，产后即 刻、产后 24 h 观察组均高于对照组，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 4.
2.5 两组产妇不良反应发生情况比较 相比对照组，观 察组产妇不良反应总发生率下降，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 5.
3 讨论
瘢痕子宫在妇产科中较为常见，患者瘢痕部位具有一 定的内膜缺陷，主要表现为子宫组织完整性被破坏，宫缩 能力降低，且其瘢痕处的子宫壁较为薄弱，产后子宫收缩 乏力、出血等不良事件发生风险较高，对再次妊娠的孕期和分娩产后等过程具有极大影响。产后出血是产妇分娩过 程中一种极其严重的并发症，若出血严重，极易引发失血 性休克，不利于产妇生命安全。据临床研究发现，胎盘因 素、子宫收缩乏力等与产妇产后出血均有一定的关系 [5] 。 由此可见，加强对瘢痕子宫剖宫产产妇预防出血工作尤为 重要。缩宫素主要提取自动物垂体，经注射后在 3 min 之 内便可达到峰值浓度，起效较快，可以与子宫平滑肌上 的受体进行结合，释放钙离子，从而使子宫肌细胞内钙离 子浓度得到提高，促进子宫强直性收缩，发挥较好的子 宫收缩作用，可预防产后出血，但缩宫素的半衰期比较 短，且药物效果仅可维持 30~60 min，对于子宫收缩乏力 的状态无法发挥持续性改善作用，效果无法达到临床预期 需求 [6-7]。
卡前列素氨丁三醇为一种前列腺素 F2α 的合成物， 对 腺苷酸环化酶的活性具有抑制作用，从而使子宫平滑肌肌质网膜的蛋白磷酸水平降低，细胞质内钙离子浓度升高， 增强子宫平滑肌收缩频率、幅度， 发挥止血效果 [8]。上述试 验中，相比对照组，观察组产妇子宫收缩持续时间延长， 子宫底下降速度加快， 子宫收缩优良率提高;产后 2、24 h 观察组产妇的出血量减少;不良反应总发生率下降，提示 卡前列素氨丁三醇、缩宫素两药联合应用效果更好，可改 善产妇子宫收缩情况，减少术后出血量，且药物不良反应 较少，安全性高。分析原因主要为，卡前列素氨丁三醇可 改善患者子宫平滑肌收缩，而持续的子宫平滑肌收缩，会 增加产妇子宫的压力，促进子宫血管及血窦闭合，对于防止产后出血极其重要;且此药属于一种钙离子载体，有助 于提高钙离子的浓度， 促使平滑肌收缩， 给药后 20min 左 右即可达到最高的血药浓度，半衰期长，防止产后出血效 果较好 [9] ;与缩宫素联用，可弥补缩宫素半衰期短这一不 足，药效发挥协同作用，止血效果更好。
产后出血不仅与宫缩乏力有关，与凝血障碍也有关， 瘢痕子宫产妇的机体凝血功能多会降低，对于胎盘创面的 血管、血窦闭合会造成不良影响，极易增加产后出血量， 因此， 改善产妇机体凝血功能具有必要性 [10]。APTT、TT、 FIB 为评估患者机体凝血功能的有效指标，若机体 FIB 水 平较高， 提示患者处于高凝状态， 血栓风险较高。 APTT 可 提示机体内源性凝血功能是否正常，若水平异常，说明参 与机体内源性凝血途径的某种凝血因子功能异常，导致产 后出血;TT 作为判断血循环中是否存在抗凝物质的筛选试 验，其水平延长， 凝血功能障碍， 产后出血的风险增大 [11]。 本研究中，相比对照组，产后 2 h 观察组产妇 APTT、TT 均缩短，FIB 下降，提示卡前列素氨丁三醇联合缩宫素治 疗瘢痕子宫行剖宫产产妇效果更明显，可改善机体凝血功 能。究其原因， 卡前列素氨丁三醇为前列腺素 F2α合成类 似物，被吸收入血液后可作为钙离子载体，提高子宫肌浆 内钙离子浓度，从而可催化凝血酶原转换成为凝血酶，凝 血酶可促使 FIB 转化为纤维蛋白， 使血小板在子宫宫腔内 组织细胞破损出血处聚集，诱导机体产生凝血反应，释放 凝血细胞物质，恢复产妇凝血功能 [12]。
MDA 为反映氧化应激反应的有效指标，SOD、CTA 为抗氧化指标，若产妇大量出血，引发机体氧化代谢产物 释放，消耗过多抗氧化因子，使抗氧化物质缺乏，导致产 后止血 [13]。本研究中， 较对照组， 产后即刻、产后 24h 观 察组产妇血清 MDA 均下降， 血清 CAT、SOD 均上升， 提 示卡前列素氨丁三醇联合缩宫素治疗瘢痕子宫行剖宫产产 妇，可减轻机体应激反应。究其原因，卡前列素氨丁三醇 可阻碍腺苷酸环化酶，对机体氧化应激反应可起到双向调 节作用，有助于降低产妇产后氧化应激反应 [14]。
综上，卡前列素氨丁三醇联合缩宫素治疗瘢痕子宫行剖宫产产妇效果更明显，可改善产妇子宫收缩情况， 减少术后出血量，改善机体凝血功能，减轻机体应激反 应，且药物不良反应较少，安全性高，有一定的推广 价值。
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