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摘要：目的 研究单孔胸腔镜手术对肺结节患者围术期指标、疼痛情况、肺功能及并发症的影响，为临床治疗肺结节提供依据。方法 按照随机数字表法将涟水县人民医院 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 124 例肺结节患者分为两组，各 62 例。其中对照组患者行 常规多孔胸腔镜手术治疗，试验组患者行单孔胸腔镜手术治疗，术后均随访 3 个月。比较两组患者围术期指标，术后 1 、3 、5 d 疼痛情 况， 术前、术后 3 d 免疫功能及氧化应激指标， 术前、术后 1 个月的肺功能指标， 以及术后并发症发生情况。 结果 试验组患者住院时间 显著短于对照组，术中出血量、术后引流量均显著少于对照组(均P<0.05 ) ;两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05 ); 与术后 1 d 比，术后 3 、5 d 两组患者视觉模拟疼痛量表( VAS )评分均显著降低，且试验组显著低于对照组;与术前比，两组患者术后 1 个月第 1 秒用力呼气容积( FEV1 ) 、用力肺活量( FVC ) 、每分钟最大通气量( MVV )、第 1 秒用力呼气容积与用力肺活量的比值 ( FEV1/FVC) 水平均显著降低， 但试验组显著高于对照组(均 P<0.05 ); 与术前比， 两组患者术后 3 d 血清免疫球蛋白 A (IgA)、免疫 球蛋白 M (IgM) 水平均显著降低， 但试验组显著高于对照组(均 P<0.05 ); 与术前比， 两组患者术后 3 d 血清还原型烟酰胺腺嘌呤二核 苷酸磷酸氧化酶 2 ( NOX2 )与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶 4 ( NOX4 )相对表达量均显著降低，且试验组显著低于对照组 (均 P<0.05 ) ;两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 与常规多孔胸腔镜手术相比，采用单孔胸腔 镜手术治疗肺结节能改善患者围术期指标，有效减少手术引起的疼痛感和氧化应激反应，对免疫功能的影响较小，并减少对患者肺功能 的损伤。
关键词： 肺结节,单孔胸腔镜手术,多孔胸腔镜手术,肺功能
肺结节是病因不明的肉芽肿性疾病，可致患者出现咳 嗽、乏力、发烧及咯血等症状，还可能致患者合并出现肺 气肿、肺源性心脏病、感染等疾病。临床上病情较轻的肺 结节患者多无需治疗可自行痊愈，但症状显著的肺结节患 者需采取激素类药物或手术治疗 [1] 。胸腔镜手术具有创伤 小、肺功能损伤小及切口美观等优点，是临床上治疗肺结 节的有效治疗手段，传统的胸腔镜手术为多孔操作，虽然 其手术效果明显优于开胸手术，但因手术时需切开多个操 作孔和经多个肋间隙进入胸腔，会导致患者出现神经痛， 对患者的预后造成影响 [2] 。单孔胸腔镜手术未作副操作 孔，且不需要撑开肋骨，可减少患者术中出血量，并减轻 对肺结节患者神经及胸壁背侧肌的损伤 [3] 。基于此，本研究旨在探讨单孔胸腔镜手术对肺结节患者的治疗效果，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照随机数字表法将涟水县人民医院
2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 124 例肺结节患者分为 两组，各 62 例。对照组患者中男性 32 例，女性 30 例; 年龄 45~76 岁，平均(60.67±7.59 )岁;结节部位：右 叶 38 例，左叶 24 例;病理类型：良性 22 例，恶性 40 例;肺结节直径 1.00~2.40 cm ，平均( 1.78±0.27 ) cm 。试 验组患者中男性 37 例，女性 25 例;年龄 45~75 岁，平 均( 59.89±7.36 )岁;结节部位：右叶 34 例，左叶 28 例;病理类型：良性 25 例，恶性 37 例;肺结节直径1.00~2.40 cm ，平均( 1.73±0.32 ) cm 。两组患者一般资 料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。 纳入标准： 符合《肺部结节诊治中国专家共识》 [4] 中的相 关标准者;临床有气促、胸痛、胸闷等症状者;依从性良 好，具备手术适应证者等。排除标准：伴有重要脏器功能 障碍者;有胸部手术史者;合并胸腔积液者等。本研究经 院内医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情 同意书。
1.2 手术方法 所有患者均取侧卧位，全身麻醉，双腔 气管插管，单肺通气。对照组患者行常规多孔胸腔镜手 术治疗，以腋前线第四、五肋间作 2 cm 切口作主操作孔， 并选取腋后线、肩胛下线间第七、八肋间作一 1.5 cm 切 口为副操作孔，将胸腔镜从副操作孔置入，观察胸腔内结 构，探查病变部位，包括与周围器官的毗邻关系。由主操 作孔置入腔镜器械，选择性地行胸膜粘连分离，采用解剖 性肺段切除法，使用钉高 2.5 mm 的白色钉仓处理肺段动、 静脉，支气管使用钉高 3.5 mm 蓝色钉仓进行处理。闭合 靶段支气管后，对整个患肺进行低潮气量、低压力膨肺， 以确定切除平面，使用蓝钉仓切开后完整切除靶肺段，如 为恶性肿瘤者，取其病灶周围淋巴结，行快速冷冻病理检 查，对恶性肿瘤患者行系统性淋巴结清扫。冲洗胸腔后止 血，留置胸腔闭式引流并缝合切口。试验组患者行单操作 孔胸腔镜手术治疗，仅作主操作孔进行观察胸腔内情况并 进行手术切除，病变组织切除具体操作方法同对照组。两 组患者均于术后随访 3 个月。
1.3 观察指标 ①记录两组患者围术期指标(术后引流 量、术中出血量、手术时间、住院时间)。②于术后 1、3、5 d，使用视觉模拟疼痛量表(VAS) [5] 评估患者疼痛 情况，分值范围为 0~10 分，患者疼痛感与评分呈正相 关。③于术前、术后 1 个月，使用肺功能测试仪(北京 蝶禾谊安信息技术有限公司，型号：Pivot Flow 300)检测 患者第 1 秒用力呼气容积(FEV1 )、用力肺活量(FVC)、 每分钟最大通气量(MVV)，并计算第 1 秒用力呼气容 积与用力肺活量的比值( FEV 1/FVC )比值。④采集两 组患者术前、术后 3 d 的空腹静脉血 3 mL，离心(转速 3 500 r/min，时间 10 min)后取血清，采用免疫透射比浊 法检测血清免疫球蛋白 A (IgA)、免疫球蛋白 M (IgM) 水平;并于术前、术后 3 d，采用 Westernblot 法检测血清 还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶 2 ( NOX2)与 还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶 4 ( NOX4)的 表达情况，以 β -actin 为内参照物，以其蛋白光密度值与 β-actin 条带光密度值的比值，作为其蛋白相对表达量。⑤ 统计并比较术后 3 个月两组患者肺不张、出血、肺部感染 发生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 K-S 检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较 试验组患者术中出血量、 术后引流量均显著少于对照组，住院时间显著短于对照 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 两组患者手术时 间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者疼痛评分比较 与术后 1 d 比，术后 3、5 d 两组患者 VAS 评分均显著降低，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者肺功能指标水平比较 与术前比，两组患 者术后 1 个月 FEV1、FVC、MVV 水平及 FEV1/FVC 比值均 显著降低，但试验组显著高于对照组，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者免疫功能及氧化应激指标水平比较 与 术前比，两组患者术后 3 d 血清 IgA、IgM 水平均显著降 低，但试验组显著高于对照组;两组患者术后 3 d 血清 NOX2、NOX4 相对表达量均显著降低，且试验组显著低 于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
2.5 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者中发生 肺不张、肺部感染、出血分别为 2 例、3 例、1例，总发生 率为 9.68% ( 6/62 );试验组患者中发生肺不张 1 例、肺 部感染 1 例，总发生率为 3 .23% ( 2/62)，两组患者术后 并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2 = 1.203 ， P>0.05 )。
3 讨论
肺结节为肺部的圆形、类圆形的结节， 影像学表现为密 度增高的阴影， 常侵犯肺门及淋巴结等， 且极易侵犯胸部。传统开胸手术的视野清晰， 且操作简单， 但手术对机体所产 生的创伤大， 术后易出现瘢痕， 并且术后疼痛明显;而多孔 胸腔镜手术创伤小、出血少， 且在获取组织病理时， 对胸壁 肌肉活动影响较小， 准确对肺结节的良恶性进行判断， 从而 选取合适的手术方式 [6]。
单孔胸腔镜手术在术中只作主操作孔，能够减少术中 损伤，进一步降低术中出血量与术后引流量;同时，因单 孔胸腔镜手术未作副操作孔，可减少对神经和胸壁背侧肌 的损伤，与多孔胸腔镜比较更具微创性，因此，单孔胸腔 镜手术患者所需恢复时间更短，住院时间更短 [7] 。本研究 中，与对照组比较， 试验组患者住院时间显著缩短， 术后引 流量、术中出血量均显著减少，且两组患者并发症发生率 比较，差异无统计学意义，表明与多孔胸腔镜手术相比， 单孔胸腔镜手术可有效改善患者围术期指标，且安全性良 好。本研究还发现， 试验组患者术后 1、3、5 d 的 VAS 评 分均显著低于对照组，说明与多孔胸腔镜手术相比，单孔 胸腔镜手术所引起的术后疼痛感较轻。原因可能为，与多 孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术未作副操作孔，患者 术中出血量更少，氧化应激损伤更轻，疼痛感更弱;且单 孔胸腔镜手术不撑开肋骨，对患者造成的神经损伤更轻， 故术后神经痛风险更小 [8]。
肺结节患者在进行胸腔镜肺段切除术时，部分肺组织 会被切除，其肺功能将受到影响，并造成呼气功能障碍。 FEV1 、FVC、MVV、FEV1/FVC 为评估肺功能的重要指 标，FEV1 水平降低表明机体通气功能存在障碍， 可与 FVC 水平结合来判断患者气道阻塞和气流受限的情况 [9] 。肺段 切除术操作的位置靠近肺门，在切除肺结节的同时会一并切除健康的肺组织，且肺结节患者年龄一般较大，心肺功 能储备较差，术后恢复影响较大，但单操作孔相对影响较 小 [10]。本研究结果显示， 与术前比， 两组患者术后 1 个月 FEV1 、FVC、MVV 水平及 FEV1/FVC 比值均显著降低， 但是试验组患者均显著高于对照组，提示与多孔胸腔镜手 术相比，单孔胸腔镜手术可有效减少对患者的肺功能的损 伤。机体受到刺激后，会形成 IgA、IgM 等免疫球蛋白， 阻止细胞与病原体的结合 [11]。单孔胸腔镜手术对患者病变 肺叶周围血管和肋间神经的损伤小，减轻患者术后疼痛， 从而抑制免疫细胞释放内啡肽，有利于促进术后恢复，对 患者免疫功能的影响较小 [12] 。本研究中，术后 3 d 两组患 者血清 IgA、IgM 水平较术前均显著降低，但试验组较对 照组高，提示与多孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术可 有效减轻对患者免疫功能的影响。此外，手术创伤会导致 肺结节患者出现不同程度的氧化应激反应，机体内会过多 的产生活性氮和活性氧等高活性分子，NOX2、NOX4 为 常用氧化应激指标，两者水平升高，患者氧化应激反应加 重 [13] 。本研究中，与对照组比较，试验组患者术后 3 d 血 清 NOX2、NOX4 水平均显著降低，提示单孔胸腔镜手术 治疗肺结节患者可有效减轻患者的氧化应激反应。手术创 伤是导致氧化应激反应异常的主要原因，单孔胸腔镜手术 减少了对机体的损伤，对肺组织起到一定的保护作用，因 此可有效减轻机体的氧化应激反应 [14]。
综上，与常规多孔胸腔镜手术相比，采用单孔胸腔镜 手术治疗肺结节能改善患者围术期指标，有效减少手术引 起的疼痛感，对免疫功能的影响较小，并减少对患者肺功 能的损伤，减轻氧化应激反应，建议临床推广。
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