碘化油-TACE联合微粒-TACE治疗多中心型肝癌的临床疗效观察论文

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摘要：目的探讨少剂量碘化油TACE联合明胶海绵微粒化疗栓塞治疗多中心型肝癌的临床疗效。方法回顾性分析4例中心型肝癌接受经肝动脉灌注化疗栓塞治疗的临床治疗。手术中以少量碘化油乳剂栓塞标示肿瘤后，再以明胶海绵微粒（直径350-560卩m）联合化疗药行肿瘤区域动脉完全栓塞，以碘化油沉积效果、并发症及长期生存率评估该方法的安全性和有效性。结果4例患者，肿瘤均分布在不同肝段，共行13次TACE术治疗，平均治疗3次，无肝脓肿、肝功能衰竭等严重并发症发生，随访时间7-40个月，所有瘤体内碘化油沉积良好。其中1例肝内肿瘤进展并肺转移，首次介入术后35月死亡。其余3例仍随访中，按照mRECIST评价标准，肝内肿瘤稳定。结论少剂量碘化油TACE联合明胶海绵微粒化疗栓塞治疗多中心肝癌可安全、准确地完成肝内肿瘤完全栓塞。

0引言

         肝细胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma,HCC）是全球常见的恶性肿瘤之一。在肝癌治疗手段中，以肝癌治愈性切除为首选，但是切除后的复发是制约远期疗效的最大问题，随着早期肝癌及微小肝癌检出及切除的增加，和对切除标本进行深入动态地研究，提出多中心发生的同时性与异时性的可能。在HCC中，多结节型占12%-19%^［1］，然而，区分多发结节肝癌是肝内转移与多中心发生对于治疗前评估、治疗方法的选择和治疗后生存率的预测有着重要的临床意义^［2］。本研究通通过回顾我中心近3年近200例介入治疗肝癌中，其中4例多中心发生肝癌，以碘化油TACE联合明胶海明微粒化疗栓塞治疗取得良好的临床疗效，现总结如下。

1材料与方法

1.1材料。

        明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司，规格：100 mg，产品批号：080722）、注射用盐酸吡柔比星（规格：10 mg/支；深圳万乐药业有限公司生产）。

1.2一般资料。

       本研究4例患者均为男性，年龄从46-74岁，平均60.5岁，所有患者均经上腹部增强CT、甲胎蛋白测定及肝穿刺病理学诊断为肝癌。其中1例AFP正常，乙肝阴性，行肝穿刺活检病理学提示高分化肝细胞性肝癌，3例肝内肿瘤数目大于10,分布在肝内多个亚段，1例有3个肿瘤，均分布在不同肝段；4例患者均首次就诊我院，拒绝外科手术治疗，整过治疗过程中未接受其它任何恶性肿瘤干预治疗；肝功能Child Pugh A-B级；无全身远处转移，无严重心肺功能不全等基础疾病。

1.3治疗方法。

        采用Seidinger法穿刺右侧股动脉，5F-RH肝管常规行腹腔干动脉、肝总动脉造影，根据肿瘤部位、大胃左动脉、右肾动脉等造影，以明确肿瘤所有供血动脉，以微导管分别超选择插管至肝动脉3级分支进行栓塞。4例患者总共进行13次TACE。以微导管分别超选择插管至多支肝动脉栓塞，以吡柔比星10 mg稀释至10 mL+碘化油5 mL+碘海醇5 mL栓塞后，再以直径350-560卩m明胶海绵微粒与吡柔比星20mg-30 mg（稀释至20-30 mL）及碘海醇30 mL混合成为微粒悬浮液，栓塞肿瘤所在区域动脉，透视下用10 mL注射器缓慢推注微粒悬浮液。

1.4保肝和并发症处理。

        所有患者术后予保肝：天晴甘美（200 mg每日1次）、还原性谷胱甘肽（2 g每日1次）；抑酸：兰索拉唑（30 mg每日2次），必要时予地塞米松10 mg静脉输注每日1次，辅以补液、止痛、止吐等对症支持治疗^［3］。

1.5疗效及不良反应的评定。

       完全缓解（CR）:所有目标病灶动脉增强显影全部消失；部分缓解（PR）:目标病灶动脉增强长径总和缩小＞30%；病变进展（PD）：基线病灶长径总和增加＞20%或出现新病灶；病变稳定（SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。根据2010年美国国家癌症研究中心4.03版不良反应评价标准对术后疼痛、发热、腹痛、呕吐等不良反应进行评价。

2结果

2.1临床疗效。

        由于肝内肿瘤较广泛，以2次TACE术后上腹部增强CT与术前比较评估疗效，其中2例CR，2例PR。术后1月AFP下降明显，除其中1例术前AFP正常外，其余3例下降接近正常。肝功能术前、术后7 d，无明显差异。

2.2生存时间。

       截止2017年1月其中1例患者因肝内肿瘤进展死亡，生存时间为35月，1例随访40月肝内肿瘤稳定，2例随访13月疾病无进展，见表1。




2.3栓塞后并发症。

        4例患者共行13次介入治疗，术后最常见并发症为剑突下隐痛，经术后抑酸对症治疗3-5天缓解，无恶心、呕吐，无发热症状，未见肝脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。

3讨论

         针对多中心发生肝癌的治疗，目前应用外科手术和非外科的方法指针仍存在争议。对于分布在不同肝段的肿瘤，按照常规TACE栓塞方法，碘化油乳剂栓塞至瘤体周围门静脉铸型，势必会增加碘化油剂量，增加肝功能衰竭风险^[41o在随访病例中我们发现，较小肿瘤结节，碘化油填充密实，较大肿块，须然碘化油填充不密实，但是栓塞后肿瘤逐渐缩小到一定程度后稳定不变，分析原因可能是明胶海明微粒化疗悬液行肿瘤区域动脉栓塞可阻止血流冲刷瘤体内碘化油，微粒化栓塞剂还可栓塞进瘤体动脉，导致肿瘤完全坏死。

         多中心发生肝癌长期生存期优于肝癌并肝内转移^[51。本组4例患者在随访观察期间，未见肿瘤侵犯门静脉，可能是其临床疗效较好的特点之一。Yasui等报道18例多中心发生HCC行肝切除术，3年累计生存率为70%，Matsuda等报道18例为MO(14例反复肝切除，4例微波消融)1、3年生存期为100%、69.7%，笔者认为，由于多中心发生肝癌具有异时性，而TACE治疗具有可重复性、微创性，较外科手术具有一定优势。

       总之，对于多中心发生肝癌的治疗需要个体化，如外科切除、物理消融、TACE等，何为首选治疗，还有待于通过分析各种治疗方法的标准及最后结果。由于本研究病例数少，仅为单中心回顾分析，存在一定不足，有待于临床大样本随机对照进一步研究。

参考文献

[1] 张跃伟，李闯，唐荣彬，等.明胶海明微粒化栓塞巨块型肝癌的疗效观察[J].当代医学,2009,15(29):577—578.
[2] 李德辉，孙备.肝细胞癌肝内转移与多中心发生的研究进展[J].国际外科学杂志,2006,33(1):28—31.
[3] 何振平.肝细胞癌多中心发生的诊断和治疗[J].中华肝脏病杂志,2004,12⑶:187—189.
[4] 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病会分会肝癌学组，中国抗癌协会病理专业委员会，等.原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)[J].临床肝胆病杂志,2015,31⑹:833—839.
[5] 敖劲，张跃伟，徐克.明胶海绵微粒经动脉栓塞治疗原发性肝癌的研究现状[J].介入放射性杂志,2011,20(12):1010—1013.

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