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摘要：目的 探讨急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入患者采用替罗非班联合双抗血小板治疗对其血小板相关指标及不良反应的 影响。 方法 选取 2018 年 1 月至 2021 年 9 月南京市江宁医院收治的行急诊经皮冠状动脉介入治疗的 86 例急性心肌梗死患者， 按照随机 数字表法分为对照组和观察组， 各 43 例。对照组患者围术期给予阿司匹林 + 替格瑞洛治疗， 观察组患者在对照组的基础上联合替罗非班 治疗，两组患者均在术后随访 6 个月。比较两组患者治疗前和术后 30 d 左室射血分数( LVEF ) 、左室舒张末期内径( LVEDD ) 、左室 收缩末期内径( LVESD ) ，治疗前和术后 24 h 凝血酶原时间( PT ) 、活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、血小板平均体积( MPV )、血 小板分布宽度( PDW )、肌酸激酶同工酶( CK-MB )、心肌肌钙蛋白( cTnI )水平，以及治疗期间不良反应发生情况。 结果 与治疗前 比较， 术后 30 d 两组患者 LVEF 水平均升高， 且观察组高于对照组;LVEDD、LVESD 水平均降低， 且观察组低于对照组;与治疗前比， 术后 24 h 两组患者 PT 、APTT 均延长， 且观察组长于对照组;MPV 、PDW 及血清 CK-MB 、cTnI 水平均降低， 且观察组低于对照组;治 疗期间观察组患者的不良反应总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 采用替罗非班联合双抗血小板治疗急性心肌梗死行急诊经皮冠 状动脉介入患者可有效改善心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，减轻心肌损伤，并减少不良反应的发生，提高治疗效果。
关键词： 急性心肌梗死,经皮冠状动脉介入术,阿司匹林,替格瑞洛,替罗非班,凝血功能,心功能
急性心肌梗死通常情况下是由于冠状动脉紧急闭塞 或严重狭窄引发的长时间缺血、缺氧，导致心肌细胞的坏 死，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成堵塞冠状动脉。 临床常选择经皮冠状动脉介入术来疏通梗死的冠状动脉， 恢复冠脉血流与心肌组织细胞血供，保护心肌细胞，延缓 病情，但在治疗过程中脱落的粥样斑块碎块、坏死的脂 质、炎症物质可流向远端，再次激活血小板，启动新一轮 的血栓形成，导致术后冠状动脉发生无复流或慢血流的情 况，造成心肌灌注失败。因此，如何有效地抗血小板治疗 是提高急性心肌梗死患者预后的关键。目前，临床在进行 介入治疗术前多给予患者阿司匹林和替格瑞洛进行双抗血 小板聚集治疗，其可有效抑制血小板聚集与黏附，但患者 入院后服用药物距离手术的时间相对较短，而双抗血小板 治疗的发挥作用缓慢，经皮冠状动脉介入术开通血管时， 活化的血小板尚未得到充分的抑制 [1] 。替罗非班属于高选 择性拮抗剂的一种，能够与血小板膜糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受体 进行结合，阻止血小板聚集的活化反应，发挥抗血小板的作用，且药效直接快速，更适于应用到经皮冠状动脉介入 术中，可充分地抑制患者的血小板聚集 [2] 。因此，本研究 旨在探讨急性心肌梗死患者在行急诊经皮冠状动脉介入治 疗中采用替罗非班联合双抗血小板的临床效果，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2021 年 9 月南京市 江宁医院收治的行急诊经皮冠状动脉介入治疗的 86 例急 性心肌梗死患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分 为对照组和观察组，各 43 例。对照组中男、女患者分别 为 37、6 例;年龄 36~81 岁，平均(56.76±3.39)岁。观 察组中男、女患者分别为 37、6 例;年龄 40~83 岁，平 均(57.39±3.42)岁。两组患者一般资料相比，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合 《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 [3] 中关于急 性心肌梗死的诊断标准者;符合急诊经皮冠状动脉介入术 干预指征者;患有典型的胸痛发作相关症状，且持续时间>30 min 者;近半年未接受重大手术或出现出血性疾病者; 发病时间≤ 12 h 者;经证实存在心肌坏死标记物出现升高 趋势或急性心肌梗死的心电图改变者等。排除标准：近 2 周服用过替罗非班治疗者;存在凝血功能障碍或相关血液 疾病者;对本研究使用药物(如替格瑞洛片、阿司匹林肠 溶片等)过敏者等。院内医学伦理委员会已批准本研究， 且患者及家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 对照组患者入院后术前给予阿司匹林肠 溶片( Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. ，注册证号 HJ20160684.规格： 100 mg/ 片) 300 mg ;替格瑞洛片 (石药集团欧意药业有限公司，国药准字 H20193166.规 格： 90 mg/ 片) 180 mg ;入院当天即进行经皮冠状动脉介 入治疗;术后给予患者替格瑞洛片 90 mg/ 次，2 次 /d，阿 司匹林肠溶片 100 mg/ 次，1 次 /d。在对照组的基础上，观 察组患者术前静脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液 [ 远 大医药(中国)有限公司，国药准字 H20041165 ，规格： 100 mL ∶盐酸替罗非班 5 mg 与氯化钠 0.9 g]，负荷剂量 10 μg/kg 体质量，3 min 内推注完毕，之后静脉泵入 36h，速 率维持在 0.15 μg/(kg ·min)。两组患者均接受阿托伐他汀 类药物及血管紧张素转换酶抑制剂等，并于术后 48~72 h 实施监护，密切监测患者各项生命体征指标、心电图等。 两组患者均在术后随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①心功能指标：分别于治疗前和术后 30 d 进行心脏彩超检查，检测两组患者的左室射血分数 ( LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期 内径(LVESD)。②凝血功能指标：分别于治疗前和术 后 24 h 采集两组患者的空腹静脉血 2 mL，采用全自动凝 血分析仪 [ 沃芬医疗器械商贸(北京)有限公司，型号： ACL-TOP 500 CTS] 检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)水平，采用血液细胞分析仪(深 圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-6800Plus ) 检测血小板平均体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW) 水平。③心肌酶指标：采血方法同②，待其自行凝固后， 置于离心设备以 3 000 r/min 转速离心 15 min 后分离血清， 采用免疫抑制法检测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水 平;采用免疫化学发光法检测血清心肌肌钙蛋白( cTnI ) 水平。④不良反应：记录两组患者治疗期间不良反应(心 力衰竭、室颤、心肌梗死后心绞痛、出血等)发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料数据 经 S-W 法检验证实服从正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 LVEF、LVEDD、LVESD 水平比较 术后30 d 两组患者 LVEF 水平较治疗前均升高，且观察组较对 照组高;LVEDD、LVESD 水平较治疗前均降低，且观察 组较对照组降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 1.
2.2 两组患者 PT、APTT、MPV、PDW 水平比较 术后24 h 两组患者 PT、APTT 水平较治疗前均延长，且观察组 较对照组延长;MPV、PDW 水平较治疗前均降低，且观察 组较对照组降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 2.
2.3 两组患者心肌酶指标比较 术后 24 h 两组患者血清 CK-MB、cTnI 水平较治疗前均降低，且观察组较对照组降 低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 治疗期间观察组 患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
经皮冠状动脉介入术是治疗急性心肌梗死的首选方 法，但是由于患者机体处于高凝状态，血液更易继发血小 板激活和结合反应，形成血栓，而且冠状动脉内血栓并不 能通过手术完全清除，这些血栓会破碎并流向冠状动脉远 端，导致远端栓塞、微循环功能不全， 从而对心肌灌注和心 功能的恢复产生影响。因此，术前需进行一定的抗血小板 治疗，阿司匹林可通过抑制环氧酶达到抗血小板聚集的效 果，进而可抑制血栓形成;替格瑞洛通过与血小板 P2Y12 受体相结合后，抑制纤维蛋白原的激活，进而阻碍血小板 的聚集，对二磷酸腺苷诱导的血小板聚集有非竞争性拮抗 作用，但双抗血小板治疗效果较慢，部分患者可能出现微 循环障碍，不利于患者的预后 [4]。
糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受体是血小板膜表面的受体，可介导 血小板与纤维蛋白原结合，使血小板发生交联，造成血小 板与血小板聚集，形成血小板栓子。替罗非班能够竞争性地 阻断血小板膜糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受体与纤维蛋白原的结合， 从而抑制血小板聚集，延迟或抑制血栓形成，发挥抗血小 板的作用，从而预防因血小板聚集而导致的远端栓塞、微 循环障碍;而且替罗非班起效快， 半衰期短， 停药后 3~5 h 作用消失，血小板功能恢复较快，故可减少不良反应的发 生 [5] 。双抗血小板与替罗非班分别从不同药理机制出发抑 制血小板聚集，具有很好的协同性，通过持续性静脉泵入 的方式给药，可保证机体内血药浓度的稳定性，持久发挥 抑制血小板聚集的作用。PT、APTT 分别反映外源性和内 源性凝血系统状况，是反映凝血功能的常用指标，其水平 降低可见于患者血液出现高凝状态;MPV 指的是机体内新 生血小板的含量，可用来反映血小板生成和细胞增生的情况;PDW 指的是机体内血小板体积的离散度， 常用来反映血小板是否具有异常聚集的现象 [6]。本研究中， 术后 24 h， 与对照组比， 观察组患者 PT、APTT 均延长， MPV、PDW 均降低，且治疗期间观察组患者不良反应总发生率低于对 照组，表明在双抗血小板治疗的基础上，采用替罗非班联 合治疗急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入患者可有效 改善心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，防止血 栓的形成，减少不良反应的发生。
患者发生急性心肌梗死的数小时内将发生心室重构， 左心室腔大小、厚度及形态均发生改变，即内腔扩大与局 部室壁变形，主要表现为 LVEF 减少， LVEDD 和 LVESD 增大 [7] 。CK-MB 主要存在于心肌细胞中， 血清 CK-MB 水 平的显著升高可有效反映患者心肌受损程度;cTnI 是一 种结构蛋白，当心肌受损时释放于血液中，两者均是临床 用来评估心肌损伤的重要指标 [8] 。替罗非班主要对纤维蛋 白原的结合产生抑制作用，在此过程中可释放大量的收 缩血管物质，进而改善心肌灌注和冠脉血流，并抑制因血 小板聚集引发的血管内皮损伤及心肌细胞损伤，达到减 轻心肌损伤，促进心功能快速恢复的目的 [9] 。本研究中， 术后 30 d，与对照组比，观察组患者 LVEF 水平升高，LVEDD、LVESD 水平均降低，且术后24h，观察组患者血清 CK-MB、cTnI 水平均低于对照组，表明急性心肌梗死行 急诊经皮冠状动脉介入患者采用替罗非班联合双抗血小板 治疗可有效减轻心肌损伤，改善患者心功能，提高治疗效 果，与李晓莉等 [10] 研究结果一致。
综上，在双抗血小板治疗的基础上，采用替罗非班联 合治疗急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入患者的效果 显著，可有效改善患者心功能和凝血功能，抑制血小板活 化或聚集，减轻心肌损伤，减少不良反应的发生，值得临 床推广应用。
参考文献
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