麻黄升麻汤治疗阳郁证验案分析论文

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摘要：麻黄升麻汤载于《伤寒论》,原治厥阴误下，上热下寒，虚实互见，明阳错杂之证。吾师王中琳教授通过对其组方及功用进行分析研究， 提出用麻黄升麻汤治疗以阳郁为主要病机的内科杂病，随证加减，常有良效。

0引言

         麻黄升麻汤出自汉代张仲景《伤寒论•辨厥阴病脉证并治第 十二》,其云“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部 脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主 之。麻黄升麻汤临床应用广泛，可用于治疗咳嗽、咽痛、慢性支 气管炎、慢性肠炎、口疮等多种疾病⑴。吾师王中琳教授熟读经 典，善用经方，提出用麻黄升麻汤治疗以阳郁为主要病机的内科 杂病，并分析其病因病机、方药配伍，以期拓展麻黄升麻汤的临 床应用。

1郁病

       卞某，男，40岁，2018年11月5日初诊。初诊：患者平素因 工作压力等诱因出现心情郁闷，头窍不清3年。现症见：心境低 落，沉默寡言，时感胸闷，神倦乏力，偶有头晕耳鸣。纳呆，眠浅。 夜尿多，大便不成形。舌质暗红苔薄黄欠润，脉沉缓。四诊合参， 予麻黄升麻汤加减。处方：生麻黄6豪升麻24g、当归15g、白芍 12g、石膏20g、知母12g、玉竹15g、天门冬15g、黄苓12g、茯苓 15g、桂枝9g、苍术12g、白术9g、干姜6g、炙甘草3g、厚朴15g、清 半夏9豪苏叶12g。水煎服，日1剂，早晚2次温服。二诊：服上 方7剂后，患者低落心境较前明显改善，头脑渐有清晰感，时感 心烦不安，大便便质正常，余无明显不适。上方加梔子12豪淡豆 豉15g，继服7剂，诸症悉减。

        按：郁病是由气机郁滞，脏腑功能失调而致的心情抑郁，情 绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻 等症为主要临床表现的一类病症⑵。《素问•生气通天论篇》云： “阳气者，精则养神，柔则养筋”⑶。人体的七窍之灵，四肢之用， 精神之饱满，皆赖阳气的振奋和温养，阳盛则神旺，阳郁则神颓。 “人之居处患劳动静，（脉）皆为变”吾师精于脉象研究，善于 运用脉象的追溯功能，探求患者内心症结所在，本例患者脉象沉 缓，与患者长期压抑紧张的心理状态有关，结合临床症状，为阳 气郁结之象，从而导致心有所存，神有所归，正气留而不行。《景 岳全书•中兴论》中曰：“气为阳，阳主神也。若阳气郁滞在内， 周流不畅，则神失所主，脏腑机能衰退，故出现心情低落，沉默寡 言，神疲乏力，大便不成形等症状。治以宣发阳气，温振情志，使 其阳气得振，阴得以复，气机条畅。

2不寐

        王某，女,46岁，2018年12月17日初诊。初诊：患者眠差3 年，加重半月。现症见：入睡困难，眠浅易醒，夜眠3-4h，心烦易 怒，难以自制。白天精神萎靡，头脑昏沉，双上肢麻木疼痛，夜间 时有烦躁心悸。平素畏寒，饭后时有胃脘胀闷感，纳可，小便利， 大便1日2次，不成形。舌质红苔薄黄，脉沉紧。予麻黄升麻汤 加减。处方：生麻黄6g、升麻24g、当归15g、白芍12g、石膏20g、 知母12g、玉竹15g、天门冬15g、黄苓12g、茯苓15g、桂枝9g、苍 术12g、白术9g、干姜6g、炙甘草3g_o水煎服，每日1剂，分早晚 2次温服。二诊：服上方7剂后，患者睡眠较前明显改善，入睡较 易，偶有多梦早醒，醒后可复寐，夜眠6-7h，心烦减轻，心悸全无。上方加用苦参12g、磁石30g，继服7剂后，诸症悉减。

         按：吾师王中琳教授认为，该患者之不寐，临床症状虽表现 为虚实错杂，实则属阳郁热扰，心神不宁，营卫周转不利，舌脉俱 为佐证。《素问•生气通天论》言：“阳气者，一日而主外，平旦人 气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收 拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。⑶《灵枢•口问》 云：“阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”⑷。不寐之 因不外两点，一者阴虚不能纳阳，二者阳盛不得入阴，总为阳盛 阴衰，阴阳失交所致⑸。察本案患者之症状,虚阳郁结于上，无以 入阴，故见入睡难；阳郁化火，扰乱心神，而见心烦易怒之症；阴 阳失调，阳不得阴助，生化无源，无以振奋精神，故见阳郁神颓， 精神不振；营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫失和，故见肢体麻 木；畏寒、大便不成形，皆脾胃虚寒之因。正如《类经图翼•大宝 论》所言“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气 也”因此，若阳气郁结，常会出现心神郁结的表现，甚至导致生 痰、化火、动风而表现出复杂的临床证候⑹。治以调和阴阳，宣畅 气机，故寐可安。

3喉痹

        李某，女,63岁，2018年11月8日初诊。初诊：患者平素体 虚恶寒，情志易怒，因外感后，出现反复咽喉肿痛3月。现症见: 咽部化脓，红肿疼痛，伴左侧舌体溃疡，口干口苦，心烦，咳嗽夜 甚,偶有痰，白中带黄，下肢发凉，纳差，梦多。小便黄，大便易腹 泻。舌尖赤，苔薄黄，脉弦细，尺脉弱。予麻黄升麻汤加减。处方: 生麻黄6g、升麻24g、当归15g、白芍12g、石膏20g、知母12g、玉 竹15g、天门冬15g、黄苓12g、茯苓15g、肉桂6g、白术9g、干姜 6g、鳖甲15g、小茴香6g、炙甘草3g_o水煎服，每日1剂，分早晚2 次温服。二诊：服上方6剂，咽部疼痛明显改善，咳嗽减轻，左侧 舌体溃疡面愈合大半，口干、心烦等症状亦得以改善，大便正常。 上方加芦根20g，继服7剂，以巩固疗效。

        按:《素问•生气通天论》团云：“阳气者，若天与日，失其所， 则折寿而不彰，故天运当以日光明，阳因而上，为卫外者也。人 之清阳“出上窍”，“发腠理”，“实四肢”，又以升降出入为运动方 式，若气机升降失常，痞塞不通，则阳气郁积于里，失于宣发，易 郁而化热。本例患者长期情志不畅，愠怒化火，复加外感邪气， 故上焦被郁阳熏蒸而出现咽喉肿痛化脓，舌体溃疡、口干心烦、 舌红苔黄等症状均为上焦阳郁火热之象。又因患者年老体虚，邪 气入里，导致阴阳俱伤，阳气内陷，下元阳气不足，故出现纳差、 下肢发凉、便稀、尺弱等下焦虚寒之象。火郁之火，阳气也，正如 《证治准绳》所言：“火郁甚于内，非苦寒降沉之剂可治，则用升浮 之药，佐以甘温，顺其性而从治之,使势穷则止”治以发散火郁， 清上温下。

4讨论

       麻黄升麻汤出自张仲景《伤寒论》,本方药味虽多，临床病机 复杂，但配伍严谨有度。寒热并用，却主次分明，攻补兼施，然井 然有序。近年来，随着其病机的明确和方证的不断完善，临床上 该方的应用逐渐扩大，其临床疗效也得到了肯定，充分证实了其 为仲景之方,并非庞杂无章，粗工之伎。麻黄升麻汤方中麻黄、 升麻用量较重，为主药。《本草正义》云：“麻黄轻清上浮，专疏肺 郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪......”。麻黄并非单纯解表之药，少量运用麻黄， 取其辛散之性，利于推动鼓舞阳气运行，以宣内郁之邪，使阳郁 得伸。《神农本草经》记载：“升麻，味甘平，主解百毒，杀百老物 殃鬼，辟温疾、瘴、邪毒蛊。久服不夭，轻身长年。”《本草新编》 中言：“升麻，味苦、甘，气平、微寒，浮而升，阳也，无毒。入足阳 明、太阴之经。能升脾胃之气。”升麻不仅有清热解毒之功，若 为阳郁在内，亦可透解郁热，且阳郁易化火，“夫火性炎上，引其 上升者易于散，任其下行者难于解,知母、石膏、黄苓，苦寒以 清在上肺胃之热；天冬、玉竹、养阴生津；当归、芍药养血和营；桂 枝、干姜温中通阳，宣阳开郁；白术、茯苓、甘草健脾补中，交通上 下之阴阳。诸药合用，补而不敛邪，散而不伤阴，充分发挥发越 郁阳、滋阴和阳，清上温下之功。阳郁郁病案加用四七汤，解七 情气郁。《别录》记载苦参，“养肝胆气，安五脏，定志益精，利九 窍，除伏热……”，故阳郁不寐案加用苦参配伍磁石清热养正，安 神定志。阳郁喉痹案，加用升麻、鳖甲，取升麻鳖甲汤治疗阳毒 之义。综上所述，王中琳教授认为，对于麻黄升麻汤的辩证论治， 应充分重视其“阳郁”病机，对于临床所见的郁病、不寐、喉痹等 内科杂病，凡病症属“阳郁”者，皆可辩证运用，取其透达宣发之 效，常有良效。

参考文献

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