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摘要：心血管神经症往与情志相关，其病位在肝、心、脾、肾，其病理因素主要为阴寒、气滞、痰火、血瘀。总的病因不外与情志、劳累有关，其中情志变化为主要因素，其病机有二，一是气机不畅，气郁化火，蒸津成痰，和( 或 ) 气滞血瘀而致；二是脏腑虚损， 心肝脾肾失调所致。亦可二者相兼为病，出现本虚标实，虚实夹杂。
关键词：心血管神经症；气机不畅；脏腑虚损
本文引用格式：闫志刚 , 胡志耕 . 心血管神经症治验 3 则 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):203-204.
引 言
我师胡志耕主任医师临床 30 年，善用经方及时方治疗心血管系统疾病，尤其用中医药治疗心血管神经症上具有显著的疗效及独到的见解。笔者有幸跟随导师临证验之，收效颇佳，现举例 3 则。
1 徐某，男，40 岁，2016 年 10 月 15 日初诊
患者心血管神经症半年，自诉半年前因境遇不顺，情志不遂出现心悸、头晕症状，伴急躁易怒，耳鸣、便秘症状，多次口服清热泻火中药效果不佳。刻下见：心悸、头晕、急躁易怒、耳鸣，大便不畅，3 日 1 行，舌红，苔黄，脉弦。药用四逆散加减。柴胡 12 克，生白芍 15 克，炙甘草 6 克，枳实 12 克。7 剂，每日 1 剂，水煎服。
2016 年 10 月 22 日二诊，药后心悸、头晕、耳鸣基本消失， 大便通畅。嘱患者调畅情志，适寒温。
按：本案中患者舌脉症为典型的肝郁气滞证。患者平素境遇不顺，情志不畅，肝经气血郁滞，久郁化火，故急躁易怒； 肝气郁结，失于疏泄，故出现大便不畅。肝与胆互为表里，肝经主升，胆经主降，肝木郁而不升，故胆木上逆化风 [1]。胆木不降，则少阳相火上逆煽动心火，故患者出现心悸。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”风为阳邪，易袭阳位，肝木不升，胆木不降生风上扰头面部而头晕。
其论治首要为疏肝解郁，调畅气机。方中柴胡疏肝解郁， 生白芍降胆经木气及少阳相火，胆经相火顺利下降后肝木得根，则肝胆热清。柴胡，生白芍两者一升一降，使互为表里的肝胆二脏之木气和谐。炙甘草培土补中，体现了《金匮要略》见肝之病，知肝传脾，当先实脾的论据。而且炙甘草之甘缓能制约肝胆木气之急，枳实通腑泻热。导师曰：“阳明为人体最大的降机，治疗厥阴之病常常需要求之阳明。”因此通过通降阳明经可以降胆经逆热 [2]。《易经》认为乾为首为头，兑为口。并且乾作为《易经》中的首卦，归到五行中属于金。而金也分为阳金和阴金，乾为阳金，兑为阴金。中医讲肺为手太阴阴金，大肠为足阳明庚金，而我们将庚金也属于阳金，故综上所述，脑与大肠都属于阳金。当今现在医学提出了“脑肠轴”的理论，貌似暗合了《易经》《内经》的观点。导师认为在治疗头部疾病不适时，往往有必要考虑胃肠的病变，充分把中医和现代医学的观点相结合，并且单用四逆散充分发挥了方精，药简，力专，效宏的优势。
2 天麻钩藤饮合并附子理中汤证
王某，男，37 岁，2017 年 4 月 6 日初诊。
反复头痛 2 年余，头痛发作伴目眩，耳鸣，曾就诊于某医院，给予口服中药治疗后，头痛、目眩、耳鸣症状有所改善，但患者自诉境遇遇不顺时，上述症状反复发作。再次就诊于某医院，发现血压升高（140，100mmHg），医者给予口服西药卡为地洛降压治疗，降压效果不明显，近来上述症状逐渐加重，求诊于我导师。刻下症见：头晕、目眩、耳鸣，舌红，脉弦略数。四诊合参辩证为肝阳上亢证，给予天麻钩藤饮加减：天麻 20克，钩藤 30 克，石决明 30 克，栀子 15 克，杜仲 15 克，川牛膝30 克，黄芩 12 克，夜交藤 30 克，茯神 15 克，益母草 15 克，7剂，水煎服，每日 1 剂。
2017 年二诊：服药 7 剂，患者头痛、目弦症状略有改善， 但出现纳食欠佳，觉胃部发凉，大便日两次，舌红，苔白厚，脉象弦，关尺部脉象重按明显不足，老师遂调整方案，认为此患者为肝阳上亢合并脾肾阳虚证，遂在天麻钩藤饮基础上加用炮附子9 克，干姜12 克，生白术15 克，党参12 克，炙甘草9 克， 肉桂 5 克（后下），砂仁 6 克。7 剂，每日 1 剂，水煎服。
2017 年 4 月 20 日三诊：服药 7 剂后，患者头痛、目眩、耳鸣症状基本消失，自测血压 120mmHg，食欲食量明显改善，大便成形，效不更方，再进 7 剂，迄今未发。
按：本案患者根据其舌、脉、症，辩证为典型的肝阳上亢证，盖患者肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛、目弦、耳鸣，初次辩证未顾及到患者存在脾肾虚寒的一面，故仅以平肝熄风，佐以清热安神，补益肝肾之法。天麻、钩藤平肝熄风，石决明质重，平肝潜阳，并能明目除热。川牛膝引血下行；杜仲补益肝肾以治本；栀子黄芩清热泻火，夜交藤、茯神宁心安神，但患者服用 7 剂后患者头痛症状略有改善，并出现食欲食量不振， 大便不成形之变证，二诊时我师细察其脉，发现其脉关尺虽弦，但重按明显不足，结合患者存在食欲食量减，胃部发凉， 大便不成形之变证，断定患者为肝阳上亢及脾肾虚寒之合并证，因此果断加入附子理中汤，遂患者症状基本消失。导师引用《圆运动的古中医学》的观点认为：中焦脾胃如轴，四维如轮，中焦一伤，四维之木气、火气、金气、水气各执一端，形成内湿、内风、内火、内燥、内寒，因此在临证时需要仔细查脉。导师讲天麻钩藤饮中石决明、栀子、黄芩，益母草属于寒凉药物，在清热活血时极有可能伤及中下焦阳气，如果医者失察，变证迭出。中医讲有胃气则生，无胃气则死，故临证尤其需提防在清热活血时损伤脾肾阳气 [3]。导师最后分析：此患者使用天麻钩藤饮后，虽头晕，目眩改善，但脉象出现上盛下虚，关尺虽弦，重按不足，此时是中下脾肾阳气损伤的表现，故在天麻钩藤饮基础上加用附子理中汤及肉桂和砂仁， 起到温暖中下焦阳气，温中化湿，纳气归肾的作用，体现了治疗寒热两端的思想 [4]。
3 肾气丸证
许某，女，60 岁，2017 年 8 月 5 日初诊。
患者焦虑症两年，2 年来一直服用黛力新抗焦虑治疗，自诉效果时好时坏，刻下患者：焦虑、失眠、多梦、头晕、耳鸣、多汗、口渴，舌质淡，脉沉弱。诊断为肾阳不足证，遂用肾气丸加减。处方：熟地 30 克，酒萸肉 15 克，生山药 15 克，牡丹皮9 克，茯苓 15 克，泽泻 15 克，附子 6 克，桂枝 6 克，龙骨 15 克，牡蛎 15 克，法半夏 9 克，7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
2017 年 8 月 12 日二诊：药后症减，失眠多梦及焦虑情绪改善，守方半月，焦虑、失眠、多梦及一系列症状明显改善，嘱患者调畅情志，以后症状虽有反复，但治疗不出上述治则。
按：本案舌，脉，证为典型的肾阳不足表现。盖肾阳不足， 清阳不能上滋头目，故头晕，耳鸣；阳气不足，无力固摄汗液， 故见自汗出；肾阳不足，下元生寒，导致虚阳上浮，阳不入阴， 故见失眠，多梦；舌淡，脉沉弱也为肾阳不足的舌脉。此方附子大辛大温，桂枝辛甘而温，乃温通阳气要药。导师认为津液来源在于肺金，津液消耗在于肝木 [5]。肾水主藏，肝木主泄， 木气疏泄，则生风气，此患者口渴乃肾水被风气消耗，不能上滋，也因为肾阳不能蒸腾津液于上所致，故重用熟地滋阴补肾，配伍山茱萸，山药补肝脾益精血，茯苓，泽泻利水渗湿，丹皮善入血分而清血分之热，附子，桂枝温阳化气，龙骨，牡蛎收敛阳气，半夏能够引阳入阴，共同奏效。
参考文献：
[1] 徐晓明, 心血管神经症的中医研究进展[J]. 河南中医,2012,3（2 4）:525-527
[2]王田 , 周亚滨 , 王岩 . 心血管神经症的中医药研究进展 [J]. 光明中医 ,2015,30(3).
[3]程刚 , 张克忠 , 董春花 , 等 . 中医辨证结合西药治疗心血管神经症 78 例临床观察 [J]. 内蒙古中医药 ,2017,(15):50-51.
[4]韩春生 . 中医辨证治疗心血管神经症 41 例疗效观察 [J]. 中医中药 ,2017,9(19):49-50.
[5]张函 . 圆运动古中医学临床应用 [M]. 中国医药科技出版社 .
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