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摘要：目的 探讨固胎方对血栓前状态引发的复发性流产患者凝血功能及血清 β- 人绒毛膜促性腺激素(β-HCG )、孕酮( P )水平的 影响。 方法 按照随机数字表法将 2020 年 3 月至 2022 年 1 月惠州市中医医院收治的 100 例血栓前状态引发的复发性流产患者分为对照组 和治疗组， 各 50 例。对照组患者在常规保胎治疗(根据患者情况加用地屈孕酮片， 肌注黄体酮注射液及注射用绒促性素) 的基础上予以 常规西医抗凝治疗(给予阿司匹林肠溶片和低分子肝素钙注射液) ，治疗组患者在常规保胎治疗的基础上予以固胎方治疗，两组患者均 治疗 8 周。比较两组患者的保胎成功率、中医证候评分、凝血功能指标及血清 β-HCG 、P 水平。 结果 治疗组保胎成功率高于对照组， 但两组比较， 差异无统计学意义( P>0.05 ) ; 与治疗前比， 治疗后两组患者各项中医证候(腰膝酸软、下腹坠痛、屡孕屡堕、头晕耳鸣、 面色晦暗、夜尿频多、畏寒肢冷) 评分、纤维蛋白原( FIB )、 D- 二聚体( D-D ) 水平均显著降低， 且治疗组显著低于对照组; 两组患者 凝血酶原时间( PT ) 、凝血酶时间( TT ) 、活化部分凝血活酶时间( APTT )均显著延长，且治疗组显著长于对照组;两组患者抗凝血 酶Ⅲ( AT- Ⅲ) 及血清 β-HCG 、P 水平均显著升高， 且治疗组显著高于对照组(均 P<0.05 ) 。结论 固胎方对血栓前状态引发的复发性流 产患者具有确切的临床效果，可以有效改善患者临床症状和凝血功能，并可显著提高血清 β-HCG 和 P 水平，达到较好的保胎效果。
关键词： 固胎方,血栓前状态,复发性流产,凝血功能,β- 人绒毛膜促性腺激素,孕酮
血栓前状态在复发性流产的发病机制中占有重要地 位，血栓前状态易在小动静脉中形成微血栓，改变子宫胎 盘部位的血流状态，导致胚胎供血不足，胚胎缺血、缺 氧，最终因胚胎发育不良而流产。目前临床主要以西医抗 凝治疗为主，多采用低分子肝素和阿司匹林对症处理，取 得一定疗效，但西医治疗无法完全改善患者的病理生理 状态，疗效有限 [1] 。中医学将复发性流产定义为“滑胎”， 肾虚是其主要病因，因为肾主生殖，肾对维系胚胎的生长 至关重要;另外，脾虚也可以导致复发性流产，因为脾主 运化，是气血的主要来源，脾气不足，血不能营养胎儿， 气不能维系胎儿，所以也容易引起流产。固胎方中含有菟 丝子、党参等多味中药，具有活血化瘀、固肾安胎的功 效，能够通过降低血黏度，改善胎盘微循环等环节促进胚 胎发育，发挥保胎效果，改善妊娠结局 [2] 。基于此，本研 究旨在探讨固胎方治疗血栓前状态引发复发性流产的临床 疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照随机数字表法将 2020 年 3 月至 2022 年 1 月惠州市中医医院收治的 100 例血栓前状态引发的 复发性流产患者分为对照组和治疗组，各 50 例。对照组 患者年龄 23~35 岁，平均( 28.43±4.13 )岁;流产次数 3~6 次，平均( 4.54±0.65 )次。治疗组患者年龄 24~36 岁，平均( 29.45 ±4.54 )岁;流产次数 3~6 次，平均 ( 4.64±0.78)次。两组患者年龄、流产次数等一般资料相 比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准： 符合《妇产科学(第 8 版)》[3] 中血栓前状态引发的复发 性流产的诊断标准及《中医妇科学》 [4] 中“滑胎”的诊断 标准者;有 3 次及以上的流产史者;近 2 个月未使用抗 凝或促纤溶药物者等。排除标准：凝血功能和肝功能障碍 者;合并生殖器官解剖结构异常者;夫妇一方或双方外周 血染色体核型分析异常者等。患者及家属均签署知情同意 书，且本研究已经院内医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 两组患者均进行常规保胎治疗：根 据患者孕酮( P )及人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平 加用地屈孕酮片( Abbott Biologicals B .V. ，注册证号 HJ20170221.规格： 10 mg/ 片) 10 mg/ 次，2~3 次 /d，口服，肌注黄体酮注射液 [ 远大医药(中国)有限公司，国 药准字 H42021920.规格： 1 mL ∶20 mg]，20~40 mg/ 次， 1 次 /d ，以及注射用绒促性素(丽珠集团丽珠制药厂， 国药准字 H20033378 ，规格： 2 000 U/ 支)，2 000 U/ 次， 1 次 /2 d。对照组患者在常规保胎治疗的基础上予以阿司 匹林片(云鹏医药集团有限公司，国药准字 H34021567. 规格： 0.5 g/ 片)联合那屈肝素钙注射液( ASPEN Notre Dame de Bondeville，注册证号 H20181136 ，规格：0.4 mL ∶4 100 AXaIU/ 支)抗凝治疗。用法：阿司匹林片 口服，0.5 g/ 次，1 次 /d;那屈肝素钙注射液，腹部皮下注 射，0.4 mL/ 次，1 次 /d。治疗组患者在常规保胎治疗的基 础上辨证使用固胎方：菟丝子 20 g，党参、白术各 15 g， 茯苓、当归、白芍、丹参各 10 g，甘草 5 g，三七 3 g。反 复阴道少量出血者，加用苎麻根 15 g ，情绪焦虑紧张加 香附 10 g，下腹坠胀隐痛加黄芪 15 g，白芍加至 20 g。加 水煎至 200 mL，分早晚 2 次温服。两组患者均治疗 8 周， 并随访至妊娠结束。
1.3 观察指标 ①保胎成功率。治疗后未出现胚胎停育 或流产，B 超检查显示胚胎发育基本与孕周相符，胎儿健 康发育，顺利出生为保胎成功。②中医证候评分。治疗前 后中医证候积分标准参照《中医妇科学》 [4] 中的相关内容 制定。对每一症状给予无、轻、中、重分级量化评分，主 症分别评为 0、2、4、6 分，次症则分别为 0、1、2、3 分。主症 有：腰膝酸软、下腹坠痛、屡孕屡堕;次症有：头晕耳 鸣、面色晦暗、夜尿频多、畏寒肢冷。③凝血指标。治 疗前后抽取患者空腹静脉血约 5 mL，放入含有抗凝剂试 管中，分离(离心转速 3 000 r/min，时间 10 min)血浆， 使用全自动凝血检测仪(北京众驰伟业科技发展有限公 司，型号：XL3200)检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时 间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原( FIB)、抗凝血酶Ⅲ( AT- Ⅲ)、D- 二聚体(D-D)水平。④ 血清孕酮(P)和 β- 人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平。 治疗前后采集患者空腹静脉血 3 mL，分离(离心转速 3 500 r/min，10 min)血清，使用放射免疫法测定血清 P 和 β-HCG 水平。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据， 本研究计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量 资料均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者保胎成功率比较 对照组患者保胎成功 40 例，保胎成功率为 80.00% ( 40/50)，治疗组患者保胎成功45 例，保胎成功率为 90.00% ( 45/50)，治疗组保胎成功率 高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.961. P>0.05 )。
2.2 两组患者中医证候评分比较 与治疗前比，治疗后 两组患者各项中医证候评分均显著降低，且治疗组显著低 于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.3 两组患者凝血指标水平比较 与治疗前比，治疗后两组患者 PT、TT、APTT 均显著延长，且治疗组显著长于 对照组;血浆 FIB、D-D 水平均显著降低，且治疗组显著 低于对照组;血浆 AT- Ⅲ水平均显著升高，且治疗组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.4 两组患者血清 β-HCG、P 水平比较 与治疗前比，治 疗后两组患者血清 β-HCG、P 水平均显著升高，且治疗组 显著高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 3.
3 讨论
血液高凝状态的血栓前状态是导致复发性流产的常见原因之一，西医治疗主要是有针对性地采用抗凝疗法。阿 司匹林是花生四烯酸代谢产物环氧酶的抑制剂，可通过抑 制环氧酶的活性，抑制血小板中血栓素 A2 的合成而发挥 抑制血小板聚集的作用，并能够缓解血管痉挛、降低子宫 动脉阻力、改善胎盘血液供应。低分子肝素是临床应用广 泛的抗凝剂，具有抗凝、促纤溶、保护磷脂及促进滋养细 胞增殖分化的多重作用，但是西医治疗难免会导致出血、血小板减少等不良反应，且无法完全改善患者的疾病病理 生理状态 [5]。
中医学认为，肾虚血瘀为血栓前状态引发复发性流产 的主要发病机制，为本虚标实证，肾虚为本，血瘀为标， 肾气亏损则系胎无力，胎元不固，血瘀则有碍新血养胎， 冲任脉络不充，胎元不能顺利于胞宫着床，并有碍肾中精 气化生，导致流产的发生 [6] 。故针对血栓前状态引发的复 发性流产，国内中医多采用补肾活血中药进行治疗。清代 著名医家叶天士《女科证治》云： “妇人有孕，全赖血以 养之，气以护之”。本研究从“气为血之帅”着眼，补气 活血安胎，采用固胎方为基础方，临床辨证加减治疗血栓 前状态引发的复发性流产。
正常人体内凝血和抗凝机制是保持平衡的，当孕妇体 内凝血-纤溶系统平衡失调，凝血因子活性增高，合成加 速，抗凝和纤溶机制受损，则引起血液处于高凝状态，即 血栓前状态 [7-8]。固胎方中菟丝子可发挥固精安胎、平补肝 肾的功效;党参补血益气;白术补气安胎、养胎固元;茯 苓可补脾肺之气，改善气血不足;甘草、当归均具有健脾 养血、缓急止痛等功效;白芍养血柔肝;三七和丹参可养 血活血，诸药共奏活血化瘀、固肾安胎之效 [9] 。反复阴道 少量出血者加用苎麻根可清热利尿、安胎止血;情绪焦虑 紧张者加香附具有疏肝解郁、理气宽中的功效;下腹坠胀 隐痛加黄芪可发挥补气养血之功，使正气旺盛，具有理血 止痛的功效。现代药理学研究表明，丹参中的丹参素和丹 参酮还能够激活纤溶酶原，促进纤维蛋白溶解转化为裂解 产物，使得血栓溶解，有效改善患者的高凝状态;三七中 的三七皂苷、三七素等可降低血小板黏附率，抑制血小板 聚集，降低血液黏稠度，及时阻止血栓形成，两者可改善 胎盘血供，从而维持胚胎发育 [10- 11]。本研究中，相较于对 照组，治疗后，治疗组患者的各项中医证候评分均降低， 而两组保胎成功率比较，差异无统计学意义，表明固胎方 能够改善血栓前状态引发复发性流产患者的临床症状，达 到西药的保胎效果。
当受精卵完成着床过程后， β-HCG 将由胎盘绒毛膜的合体滋养层细胞开始逐渐分泌，月经黄体在 β-HCG 的作 用下继续发育而成为妊娠黄体， 并促进 P 分泌以维持正常 的妊娠过程;P 可促进胚胎植入和发育，通过促进子宫内 膜的增厚， 当孕妇黄体功能不足引起 P 分泌不足， 使血清 P 浓度水平过低，则导致妊娠蜕膜样反应不良，从而对受 精卵的着床和发育产生影响， 最终造成自然流产 [12] 。现代 药理学研究证实，菟丝子黄酮提取物具有类雌激素活性， 能增进卵泡发育、排卵，促进黄体生成，并能提高子宫内 膜容受性和改善子宫内环境 [13] ;白术的醇提取物可有效松 弛子宫平滑肌，增加子宫血流量，改善胎盘微循环状态，有利于促黄体发育，维持妊娠 [14] 。本研究结果显示，治 疗后治疗组患者血清 β-HCG、P 水平均显著高于对照组， 表明固胎方治疗血栓前状态引发复发性流产能够改善患者 β-HCG 和 P 水平，发挥保胎效果。
综上，固胎方对血栓前状态引发的复发性流产患者具 有积极的临床效果，可以有效改善患者临床症状和凝血功 能， 并提高 β-HCG 和 P 水平， 达到西药的保胎效果， 可推 广应用于临床。
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