SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的 探讨急性脑梗死患者溶栓治疗后发生早期神经功能恶化( END )的现状及其相关危险因素，为临床预防提供参考。方法 回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 1 月广州中医药大学顺德医院附属均安医院(佛山市顺德区均安医院)收治的 162 例急性脑梗死 患者的临床资料， 根据患者静脉溶栓治疗后是否发生 END 分为恶化组( 26 例) 和未恶化组( 136 例) 。统计急性脑梗死患者溶栓治疗后 END 的发生率;对两组患者一般资料进行单因素分析，并对差异有统计学意义的单因素进行多因素 Logistic 回归分析，筛选出影响急性 脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的独立危险因素。 结果 162 例急性脑梗死患者溶栓治疗后共 26 例发生 END，END 发生率为 16.05% 。 单因素分析结果显示，恶化组中合并高血压、合并糖尿病、溶栓后 24 h 内颅内出血、发生吞咽功能障碍、责任大血管狭窄程度为重度狭 窄或闭塞、责任梗死部位为前循环患者占比，以及溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )评分、血清总胆固醇( TC )水平均显 著高于未恶化组;多因素 Logistic 回归分析结果显示， 合并高血压、合并糖尿病、溶栓后 24 h 内颅内出血、发生吞咽功能障碍、责任大血 管狭窄程度为重度狭窄或闭塞、溶栓前 NIHSS 评分较高均为急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的独立危险因素( OR= 2.995 、3.333 、 2.445 、3.235 、2.705 、2.309.均 P<0.05 )。 结论 急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的独立危险因素包括合并高血压、合并糖尿病、 溶栓后 24 h 内颅内出血、发生吞咽功能障碍、责任大血管狭窄程度为重度狭窄或闭塞、溶栓前 NIHSS 评分较高， 临床可据此对有以上特 征的患者进行针对性治疗或干预，降低患者 END 的发生风险。
关键词： 急性脑梗死,静脉溶栓,早期,神经功能恶化,吞咽功能障碍,责任大血管,狭窄程度
急性脑梗死主要是因为各种原因导致的颅脑血管的 狭窄或者闭塞，引发颅脑血液供应障碍，引起脑组织缺 血、缺氧、坏死，最终导致神经功能缺损。对于病情发 现及时的患者，可通过静脉溶栓治疗促进其梗死血管再 通，降低患者致残率，但由于患者梗死灶缺血导致脑组织 和神经系统受损严重，同时疏通血管后血流灌注恢复可对 患者梗死部位造成再灌注损伤，导致部分患者在 24 h 内或数日内病情迅速加重，引发早期神经功能恶化( earlyneurological deterioration，END ) [1]。END 发生机制尚未 完全阐明，且临床尚缺乏有效的治疗手段，同时标准化 疗方案疗效有限，END 发生后不仅会使神经功能缺损情 况加剧，还会影响静脉溶栓干预效果，增加预后不良发 生风险 [2] 。鉴于此，本研究旨在探讨急性脑梗死患者溶 栓治疗后发生早期 END 现状及其相关危险因素，并制 定相应的预防措施，为改善患者预后提供依据，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 1 月 广州中医药大学顺德医院附属均安医院(佛山市顺德区 均安医院)收治的 162 例急性脑梗死患者的临床资料，根 据患者溶栓治疗后是否发生 END 将其分为恶化组( 26 例)和未恶化组( 136 例)。纳入标准：与《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南 2014》[3] 中的诊断标准相符合者; 经颅脑 CT 检查，且提示无脑出血情况; 脑梗死发生后4.5 h 内接受静脉溶栓治疗者等。排除标准：有脑部手术 史或创伤史者;近期进行动脉穿刺者;既往有脑梗死或 短暂性脑缺血发作史者;脑动脉畸形、动脉夹层等其他 原因所致管腔狭窄者等。本研究经院内医学伦理委员会 批准。
1.2 治疗方法 入院后患者在接受常规吸氧、补液等治 疗的基础上，使用注射用阿替普酶( Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号 SJ20160055 ，规格：50 mg/ 支)治疗，0.9 mg/kg 体质量，最大剂量 90 mg，首次 选择总剂量中 10% 注射用阿替普酶加入 10 mL 氯化钠溶 液充分混合后，在 1 min 内静脉推注，然后将剩余 90% 的注射用阿替普酶加入 90 mL 氯化钠溶液充分稀释后于60 min 内匀速静脉泵入。于溶栓治疗 72 h 后，用美国国 立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 [4] (总分 42 分，分 数越高表示患者神经缺损程度越严重)评估 END 发生 情况，较溶栓治疗前，NIHSS 评分总分增加≥ 4 分， 或 NIHSS 量表中涉及意识、肢体运动项目评分增加 >1 分即 可判定 END 发生 [5]。
1.3 观察指标 ①单因素分析，包括年龄、性别、是否 合并高血压、是否合并糖尿病、发病到溶栓时间、溶栓前 NIHSS 评分、溶栓后 24 h 内颅内出血、吞咽功能障碍 (采用洼田饮水试验 [6] 进行评估，共 5 级，Ⅰ级： 5 s 内 能顺利地一次性将水咽下，无呛咳现象;Ⅱ级：分 2 次及 以上将水咽下，无呛咳现象;Ⅲ级：能一次性咽下，但 有呛咳现象;Ⅳ级：分 2 次及以上咽下，有呛咳现象; Ⅴ级：不能全部咽下，有频繁的呛咳现象; Ⅲ ~ Ⅴ级为 异常表现，即存在吞咽功能障碍)、阿替普酶剂量、责 任大血管狭窄程度 [ 采用 X 射线血管造影系统( Toshiba Medical Systems Corporation，型号：INFX-8000C)进行检 测，闭塞：患者颈动脉完全阻塞;重度狭窄： 70% ≤狭窄 率 <100% ;中度狭窄： 50% ≤狭窄率 <70% ;轻度狭窄： 15% ≤狭窄率 <50%;正常：狭窄率 <15% 或无狭窄 ] [7] 、 责任梗死部位;入院后，抽取患者静脉血 6 mL，取其中 2 mL 静脉血，采用流式细胞仪( Beckman Coulter Ireland, Inc.，型号：FACSCanto Ⅱ)检测患者外周血血小板(PLT) 水平和血小板分布宽度(PDW ); 取 2 mL 静脉血，经 3 500 r/min 离心 10 min 取血清，血清总胆固醇(TC)、三 酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度 脂蛋白胆固醇(LDL-C)、纤维蛋白原(FIB)水平均采用 酶联免疫吸附实验法进行检测;取 2 mL 静脉血，抗凝处 理，经 3 500r/min 离心 10 min，收集血浆，采用凝血分析 仪(浙江普施康生物科技有限公司，型号：MC100)检测 血浆凝血酶原时间(PT)。②多因素 Logistic 回归分析， 采用多因素 Logistic 回归分析模型筛选出影响急性脑梗死 患者溶栓治疗后发生 END 的独立危险因素。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料以 (x ±s) 表示，采用 t检验;计数资料以 [例 (%)] 表示，采用χ2 检验;危险因素分析采用多因素 Logistic 回 归分析。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的情况和单 因素分析 162 例急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 患者共 26 例，END 发生率为 16.05%。单因素分析结果显 示，恶化组中合并高血压、合并糖尿病、溶栓后 24 h 内 颅内出血、发生吞咽功能障碍、责任大血管狭窄程度为重 度狭窄或闭塞、责任梗死部位为前循环患者占比及溶栓前 NIHSS 评分、血清 TC 水平均显著高于未恶化组，差异均 有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
注： NIHSS ：美国国立卫生研究院卒中量表； TC ：总胆固醇； TG ：三酰甘油； LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂 蛋白胆固醇； FIB ：纤维蛋白原； PT ：凝血酶原时间； PLT：血小板 计数； PDW ：血小板分布宽度。
2.2 急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的多因素 Logistic 回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为 自变量，将急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 作为因 变量，进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示，合并高 血压、合并糖尿病、溶栓后 24 h 内颅内出血、发生吞咽功 能障碍、责任大血管狭窄程度为重度狭窄或闭塞、溶栓前NIHSS 评分较高均为急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的独立危险因素，差异均有统计学意义(OR=2.995、3.333、 2.445、3.235、2.705、2.309.均 P<0.05)，见表 2.
3 讨论
急性脑梗死患者发病较急，且病情进展较快，在经过 静脉溶栓治疗后，单核细胞被激活，且活化的单核细胞释 放出白细胞介素- 1 ( IL- 1 )、肿瘤坏死因子-α ( TNF-α )等 多种炎症细胞因子，损伤血管扩张功能，致使出血转化风 险增高，血肿形成，从而引起 END 。END 不仅能对急性 脑梗死病情进展进行提示，还会影响患者预后情况，使患 者产生严重的神经功能障碍。因此通过分析急性脑梗死患 者溶栓治疗后 END 发生的危险因素并制定相应的预防措 施对于降低患者END 的发生风险， 改善患者预后具有重要 意义。
多因素 Logistic 回归分析结果显示，合并高血压、合并糖尿病、溶栓后 24h 内颅内出血、发生吞咽功能障碍、 责任大血管狭窄程度为重度狭窄或闭塞、溶栓前NIHSS 评 分较高均为急性脑梗死患者溶栓治疗后发生 END 的危险 因素。分析其原因可能为，高血压在一定程度上会对脑部 血液供应产生影响，损伤脑部微血管功能，从而降低血管 调节剂的分泌量，影响脑部的血液循环，颅内以无氧代谢 为主，从而产生大量的乳酸，导致血脑屏障遭到破坏，进 而提升 END 的发生风险 [8] 。因此临床对于合并高血压患 者，应积极给予血压的个体化管理，预防血压过高或过低 对患者缺血部位灌注的影响，以降低 END 发生率。糖尿 病患者机体长期处于高血糖状态，可导致患者线粒体功能 紊乱，加重缺血部位氧化应激反应，增加脑组织酸中毒的 风险;同时高血糖还可破坏血脑屏障作用，产生凝血素效 应， 促进新的梗死形成， 易导致患者 END 的发生 [9]。因此对于合并糖尿病患者，临床上可加强对患者血糖、尿糖的 监测，指导患者以低脂、低糖、低盐饮食为主，多吃新鲜果蔬，补充维生素。
溶栓后 24h 内颅内出血可促进患者脑组织损伤， 同时 增加患者脑组织缺血程度， 导致患者 END 的风险增加 [10]。 因此临床对患者进行溶栓治疗后，应同时合理控制患者血 压，避免血栓再通引起患者缺血部位血压骤然改变，导致 血管破裂而引发患者颅内出血的发生，若患者出血量少， 可酌情考虑药物保守治疗，以促进凝血;若出血量较大， 应综合评估患者病情后采用开颅手术的方法清除血肿，以 改善患者预后。
发生吞咽功能障碍说明患者血管壁增厚、血管狭窄或 是血管完全闭塞，会对神经组织产生压迫，导致神经功能 受损严重，同时吞咽功能障碍的发生可能影响患者营养摄 入，使得食物反流的风险增加， 进而导致患者 END 的发生 风险增加 [11]。因此对于发生吞咽功能障碍的患者， 临床需 保证患者营养摄入，同时予以患者电刺激治疗、吞咽功能 训练，使肌肉收缩，缓解血管闭塞情况，进一步预防患者 END 的发生。
责任大血管狭窄程度与患者脑组织缺血损伤程度、 静脉溶栓治疗的疗效密切相关，责任大血管狭窄程度为重 度狭窄或闭塞，一方面可加重患者脑组织缺血性损伤的严 重程度，另一方面可对静脉溶栓的疗效产生影响;同时责 任大血管狭窄程度越严重，患者动脉粥样硬化斑块形成越 快，可进一步对患者神经功能造成影响， 增加 END 发生风 险 [12- 13] 。因此对于责任大血管狭窄程度为重度狭窄或闭塞 的患者，临床可合理增加溶栓药物的用量，促进患者血管 通畅，进一步预防患者 END 的发生。溶栓前 NIHSS 评分 越高，说明患者神经功能受损越严重，同时提示梗死面积 大或侧支循环不良，进一步造成血管受压、缺血，使得患 者END 发生的风险增加 [14- 15]。故而在急性脑梗死患者入院 后， 应及时开展NIHSS 评分， 根据结果予以其双抗治疗， 以减轻缺血再灌注损伤，促进神经功能恢复。
综上， 合并高血压、合并糖尿病、溶栓后 24h 内颅内 出血、发生吞咽功能障碍、责任大血管狭窄程度为重度狭 窄或闭塞、溶栓前NIHSS 评分较高均是急性脑梗死患者溶 栓治疗后发生 END 的危险因素，临床可据此对有以上特 征的患者进行针对性治疗或干预，降低患者 END 的发生 风险。
参考文献
[1] 陈敏 , 冯灵 , 涂双燕 , 等 . 急性大动脉闭塞性脑梗死患者血管再通治疗后早期神经功能恶化的影响因素分析 [J]. 河北医学 , 2021. 27(11): 1801- 1806.
[2] 阮清源 , 尹虹祥 , 魏衡 , 等 . 静脉溶栓治疗急性脑梗死大血管闭塞患者的血管再通情况及其影响因素分析 [J]. 神经损伤与功能 重建 , 2019. 14(8): 409-410. 415.
[3] 中华医学会神经病学分会 , 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 . 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[J]. 中华神经科杂 志 , 2015. 48(4): 246-257.
[4] 胡雪峰 , 李娜 , 张世璇 , 等 . 急性脑梗死 NIHSS 评分与血管闭塞及预后相关性研究 [J]. 中国实验诊断学 , 2017. 21(4): 649- 651.
[5] 李娜 , 吴芬香 , 李涛 , 等 . 老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的相关因素分析 [J]. 中华老年医学杂志 ,2021. 40(8): 1005- 1009.
[6] 武文娟 , 毕霞 , 宋磊 , 等 . 洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值 [J]. 上海交通大学学报 ( 医学版 ), 2016. 36(7): 1049- 1053.
[7] 林琬 , 林麒 . 颅内动脉狭窄致缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素分析 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志 , 2022. 20(4): 745-748.
[8] 王玮 , 李悦 , 徐霁华 , 等 . 急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的危险因素分析 [J]. 中华老年心脑血管病杂志 ,2019. 21(6): 618-621.
[9] YU W M, ABDUL-RAHIM A H, CAMERON A C, et al . Theincidence and associated factors of early neurological deterioration after thrombolysis: Results from SITS registry[J]. Stroke, 2020. 51(9): 2705-2714.
[10] 陈国栋 , 刘兵荣 . 老年急性脑梗死患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的影响因素 [J]. 中华老年心脑血管病杂志 , 2021. 23(6): 613-616.
[11] ZHANG Y B, SU Y Y, HE Y B, et al. Early neurological deterioration after recanalization treatment in patients with acute ischemic stroke: Aretrospective study[J]. Chin Med J, 2018. 131(2): 137- 143.
[12] 徐芳 , 黄海滨 , 刘学春 . 脑梗死阿替普酶静脉溶栓后早期神经 功能恶化的危险因素研究 [J]. 中国临床医生杂志 , 2020. 48(9): 1050- 1052.
[13] 陈芳 , 吕海东 , 秦东香 , 等 . ABCD2 评分及责任血管狭窄对短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的预测价值 [J]. 中华神经医学杂志 ,2013. 12(3): 289-292
[14] 章礼勇 , 施雪英 , 唐向阳 , 等 . 大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患 者早期神经功能恶化的影响因素分析 [J]. 中风与神经疾病杂志 ,2020. 37(8): 699-703.
[15] SENERS P, HURFORD R, TISSERAND M, et al. Is Unexplained early neurological deterioration after intravenous thrombolysis associated with thrombus extension?[J]. Stroke, 2017. 48(2): 348-352.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/52845.html
