放射性1251粒子组织间植入治疗复发性卵巢癌的研究进展论文

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摘要：卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，死亡率和复发率占妇科恶性肿瘤第一位，随着医学的不断进步，卵巢癌的治疗方法也趋向多元化， 放射性¹²⁵¹粒子组织间植入近距离放射是一种治疗恶性肿瘤的微创技术，因其在控制局部复发和远处转移有独特的优越性，在前列腺癌、胰腺 癌等恶性肿瘤中得到广泛应用，对卵巢癌的治疗中也可见其优势。本文将主要对¹²⁵¹粒子组织间植入治疗复发性卵巢癌的疗效及安全性应用进 展进行详细的论述，为复发性卵巢癌的治疗提供参考。

关键词：¹²⁵¹粒子；复发性卵巢癌；粒子植入；近距离放射治疗

本文引用格式：徐学勋，肖琳.放射性¹²5^I粒子组织间植入治疗复发性卵巢癌的研究进展［J］.世界最新医学信息文摘,2019,19（30）:147-148.

       卵巢癌是妇科常见的恶性肿瘤，总体预后较差，耐药复发性 卵巢癌的治疗是现代医学的难题之一，目前的治疗方式有化疗、 二次肿瘤细胞减灭术、分子靶向治疗、放疗等^［1-2］，但整体治疗效 果不理想⑶，近年来，放射性 林粒子恶性肿瘤组织间植入在延 长患者的生存时间、提高生活质量和降低局部复发率等方面取 得较好的效果。随着放疗技术的进步，在CT或超声引导下将发 出低能量Y射线的放射性林粒子直接植入肿瘤侵犯的组织或 转移的淋巴结内，对病变组织进行持续性、低剂量的照射，较常 规放疗定位更准确和较少的毒副作用，对肿瘤组织的生物效应 明显提高心。


1 ¹²⁵ 粒子组织间植入近距离放射治疗概述

1.1 ¹²⁵'粒子的背景

       1903年，美国Alexander首先提出将放射性活性源直接插入 到肿瘤组织中进行治疗的方法。此后数十年，美国多家医院用 碘125粒子组织间植入的治疗法恶性肿瘤进而延长了患者的生 存期，从1998年开始，该技术引入我国。在2001年临床报道了 第一例放射性粒子组织间插植治疗，随着核医学、放射学、3D打 印及计算机技术的发展，目前在恶性肿瘤治疗方面逐渐可见较 满意的临床疗效，尤其是在前列腺癌、肝肿瘤、肺肿瘤、胰腺癌、 乳腺肿瘤等的治疗上。


1.2 ¹²⁵粒子的特性

        ¹²⁵'粒子是一种低剂量率的单一微型放射源，大小为长4.5mm， 直径0.8mm,包壳为圆柱形密封镍钛合金管，人体对其排异反应 很小，可永久性植入。粒子活度为0.8mCi,释放X线和低能放射 性同位素Y射线，平均能量为27-35keV，半衰期为59.6d,可提 供200天左右的持续照射，辐射距离为1.7-2.0cm^［5'^6］_o

1.3 ¹²⁵'粒子治疗的原理

       粒子植入技术实为内放疗技术,¹²⁵'粒子在衰变过程中发射 出的r射线，能对肿瘤组织进行不间断的持续照射，直接损伤癌 细胞核的DNA分子链，使其双键断裂，抑制肿瘤细胞的有丝分 裂期，故能杀死不同时期裂变的肿瘤细胞,从而可以有效地治疗 肿瘤。在射线照射过程中，因辐射距离短且不受体位和呼吸运 动的影响，正常组织剂量低，高剂量射线可聚集在局部区域，对 肿瘤组织进行持续性的、最大程度的毁灭性杀伤，提高肿瘤的治 疗率，减少了对正常组织的损伤^［6］。

1.4 ¹²⁵'粒子治疗的适应症

        适应症包括：①未经治疗的原发肿瘤；②需要保留重要功能 性组织或手术将累积重要器官的肿瘤；③不能行根治手术；④预 防肿瘤局部及区域性扩散，为增强根治效果的预防性植入；⑤转 移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而无手术价值，如卵巢 癌单个结节复发或孤立淋巴结转移；⑥无法手术的原发病例，如 巨型肝癌；⑦外照射效果不佳或失败的病例；⑧外照射治疗剂 量不足，作为局部剂量的补充；⑨术中残瘤或切缘距肿瘤太近 （W 0.15cm）:⑩癌症局部浸润引起相关并发症如癌性疼痛^［5-6］。 1.5碘125粒子治疗的禁忌症

       禁忌证包括：①严重出血倾向：血小板W 50 X 10⁹和凝血功 能障碍、肿瘤部位有活动性出血、坏死或溃疡，抗凝治疗或抗血 小板治疗药物术前停一周；②全身衰竭，合并严重严重糖尿病、 感染期、肾功能不全、免疫缺陷者；③有麻醉禁忌证；④病灶范围 广泛，预计生存期W 3个月；⑤放疗不敏感肿瘤；⑥对碘对比剂 过敏；⑦无合适穿刺途径或预计划靶区剂量达不到要求^［5'^6］_O

2 ¹²⁵1粒子治疗复发性卵巢癌的临床现状

2.1疗效评价及生存分析

         Sharma等口的一项研究证明了 ¹²⁵¹粒子植入治疗包括1例 卵巢癌在内的21例复发性妇科肿瘤患者，局部控制率为90%。 李常仑等^［11］观察了 12例复发性卵巢癌患者进行¹²⁵¹粒子组织 间植人治疗，有效率为76.2%_oWang等^［12］回顾分析在CT引导 下经皮间质植入¹²⁵¹粒子的复发性卵巢癌17例。结果表明中位 随访时间为10.5个月（3-23个月）1个月、3个月、6个月、12 个月和18个月后的客观缓解率分别为76.5%、75.0%、61.5%、 42.9%和40%。中位无进展生存时间为5.4个月，中位总生存时 间为11.3个月，1年生存率为41.2%。¹²⁵¹粒子间质植入术在多 次治疗后对复发性卵巢癌患者的治疗是安全可行的。汪丽娟等 ^［13,16］观察28例术后复发卵巢癌患者共32个病灶，完全缓解25 个，部分缓解3个，无变化2个，进展2个，总有效率87.5%。28 例患者血清CA125下降21例，升高5例，血无明显变化2例。 沈兆红等^［17］将120例复发的卵巢癌患者分为¹²⁵¹粒子植入组 （伫108）和保守治疗组3=52）,随访3年，植入粒子组存活21例、 死亡87例，中位生存期为17.9个月；保守治疗组存活0例、死亡 52例，中位生存期为9.7个月。表明肿瘤组织间植入¹²⁵¹粒子治 疗卵巢癌术后复发效果优于常规对症治疗。Liu等^［18］回顾性研 究了用¹²⁵¹近距离放射治疗共51个复发部位的47个卵巢癌病 人。随访期为1-55个月（中位数为12个月），随访3个月、6个月、 12个月、24个月和36个月的局部控制率分别为93.3%、77.7%、 58.9%、38.7%和19.3%。1年、2年和3年的总生存期（OS）分 别为79.3%,63.0%和52.5%。基础身体状态、并发远处转移和 术后残余肿瘤大小均与不良OS密切相关。良好的身体状态和 较小的术后残余肿瘤的与更好的OS密切相关。

2.2植入的方式

       植入的方式有：①盲插法;②腹腔镜引导下植入；③术中植 入；④CT、MR或超声引导下经皮穿刺植入术；⑤自然腔道或内 镜引导。复发性卵巢癌肿瘤组织多位于盆腹壁、肠曲系膜间、单 个独立淋巴结、阴道残端等。汪丽娟等人通过超声引导下将¹²⁵¹ 粒子经阴式或经腹式探头植入卵巢复发肿瘤内^［16］。国内最早尝 试应用CT引导下植入已有10年，王俊杰教授团队在国内率在 CT引导下进行深部组织穿刺活检及放射性¹²⁵¹粒子植入取得了 较好的效果，3年前完成了首例CT引导联合3D打印个性化模 板指导放射性¹²⁵¹粒子植入治疗腹膜后复发肿瘤，创伤更小、定 位更精确、粒子分布更合理⑵/I。

2.3植入的剂量

       粒子植入的疗效直接取决于靶区的剂量分布，由徒手穿刺到 3D打印个体化非共面模板引导下¹²⁵¹粒子植入，降低穿刺难度和准 确度助。多个研究术中操作时排列针距设置为1.0cm，在肿瘤远端 0.5cm位置停止进针，并按照1.0cm间隔退针的方式完层距1cm的 要求进行逐层植入治疗。完成放射性粒子植入治疗后，通过CT扫描的方式观察放射性⑵I粒子位置是否达到相关要求【23-24]

2.4辐射防护

        张宴靖等在48例病人¹²⁵¹粒子植入术后当天、2个月、4个 月用Y射线设备检测辐射剂量，提出种植深度对辐射剂量有显 著影响，深部肿瘤＜60粒组患者，安全距离分别为2米、1米、体 表处;对于N 60粒组，安全距离分别为2米、2米、体表处。术后 6个月均可达到安全状态，可无防护与他人接触。铅衣一般选 0.25mmPb可屏蔽大部分辐射"⑵叫

2.5围术期的并发症

       Yang等多个研究均报道了轻微的胃肠道反应、发热、骨盆疼 痛、少量阴道出血，予以对症处理后2周内均可好转，也见粒子 游走到腹腔和肺部，未见肠痿、盆腔脓肿、尿痿、大出血、消化道 穿孔等严重并发症发生^|13-^15J8]O李常伦等报道了粒子植入初期 出现1例穿刺引起的坐骨神经损伤，更改为器肌穿刺入路、臀肌 穿刺人路、骨穿刺人路、术中盆腔血管造影增强等方法可有效的 避免"3】。Wang等报告两名患者抱怨臀部和下肢麻木，可能是手 术过程中神经受到刺激^[12]_o CT引导粒子穿刺植入减少了并发 症，但考虑患者通常有多次腹部手术操作史，盆腹腔粘连可能使 血管、神经等解剖位置发生改变增加了植入的难度及并发症的 发生机率，术前应充分评估^[2710

2.6粒子治疗的优势及不足

        ”貝粒子植入治疗具有局部治疗剂量高、对正常组织损伤小、 效应持续时间长、易于防护、治疗周期缩短、手术的重复性、植入 的术前设计及精确引导、患者的接受度、可一次性对多个转移灶 进行治疗的优势，但对弥漫性转移灶比如卵巢癌以胸腹水形式 复发或全身广泛转移等效果不好。

3讨论

      3.1肿块的大小会影响”貝粒子植入的治疗效果，李常仑等将 12例复发卵巢癌患者共25处病灶分为长径W 2cm病灶11处， 长径〉2cm的10处，统计分析出长径三2cm病灶局部控制效果 好于长径＞2cm的病灶卩七Liu等同样得出肿瘤大小W 4cm和 ＞4cm的局部控制率为85.7%和vs40.0%_o

       3.2陈亮等依据病灶数目将23例钳类耐药型复发卵巢上皮癌 的患者共41处病灶分为单病灶组(n=9)及多病灶组(n=14),单 病灶组及多病灶组临床缓解率分别为77.8%、28.6%^|13U5]_O

       3.3对复发性卵巢癌患者治疗方式有放疗、化疗、二次手术等, ¹²⁵¹粒子植入联合其他的治疗可改善治疗效果。李常仑等^|11]研 究中的9例患者在粒子植入术后进行了 2-6周期化疗，有8例 为钳敏感，粒子植入后钳敏感性复发性卵巢癌对化疗仍有较高 的反应率，故化疗与林粒子治疗可能有协同或增敏作用。温 林春等^|19]回顾性分析复发或转移的晚期妇科肿瘤20例，采用 CT引导下”貝粒子植入联合体外高频热疗治疗，卵巢癌5例， 结果近期有效率为80%。梁星丽等^|10]随访20例盆腔局部复发 卵巢癌患者(均为多次复发不能再术或不接受化疗者)联合组 (11例)和单纯粒子植入组(10例)，联合治疗组局部病灶控制 率为72.7%,单纯放疗组为40%。周黎等网的研究分析晚期 妇科恶性肿瘤82例，有30例卵巢癌，肿块直径为6-12cm, 结果显示治疗总有效率为68.29%,联合治疗总有效率明显高于 单用粒子植入组。Monk等^[8]等有8名未接受过照射的患者接 受了外照射治疗(EBRT)以及质粒子植入，其余的单独相 粒子植入。随访1-69个月，有19例(95%)死于疾病。单独 使用林粒子治疗的患者的中位生存期为7.7个月，使用林和 EBRT治疗的患者的中位生存期为25.4个月，一名患者在植入 保粒子后69个月仍然存活。表明”貝植入联合体外高频热疗、 外照射治疗或化疗可能使复发性卵巢癌患者受益。

3.4缓解疼痛和生活质量

       ”貝近距离放射治疗可缓解肿瘤局部浸润有关的症状，包括疼 痛、尿频、直肠压力、直肠或阴道出血，改善生活质量。Wang等 研究表明放疗前,8例患者出现严重疼痛，NRS评分为7-9分,5 例患者为中度疼痛，NRS评分为4-6分。1个月后，8例中5例 为轻度疼痛,3例中度疼痛。5例中有3例为轻度疼痛，疼痛缓 解反应率为61.5% ^[12J8],温林春等也随访得到患者疼痛缓解率为 75%"。

4结论

        放射性林粒子复发性卵巢癌肿瘤组织间植入可减轻肿瘤 负担、缓解局部症状和改善病人生活质量，联合手术、常规放疗、 化疗、热疗等手段可能有协同或增效的作用，与常规治疗相比， 具有操作简便、创伤小、局部控制率高、肿瘤靶区剂量分布均匀、 精确度高、安全性好等优点，有广阔的临床应用前景，需更多的 临床探索和长期随访疗效。

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