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【摘要】 目的：比较单孔与三孔胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤患者的效果。方法： 选取 2019 年 3 月至 2020 年 4 月该院收治的 78 例纵 膈肿瘤患者进行前瞻性研究，按照摸球法分为观察组( n=39) 与对照组( n=39) 。对照组实施三孔胸腔镜切除术，观察组实施单孔胸腔镜 切除术。比较两组手术相关指标水平、氧化应激指标 [ 超氧化物歧化酶(SOD) 、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px) 、丙二醛(MDA) ] 水 平、免疫功能指标 [ 免疫球蛋白 A(IgA) 、免疫球蛋白 G(IgG) 、免疫球蛋白 M(IgM) ] 水平，以及并发症发生率。结果： 观察组术中 出血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，术后视觉模拟评分法评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)； 术后， 两 组 SOD、GSH-Px 水平均较术前降低， 但观察组降低幅度小于对照组， MDA 水平均较术前升高， 但观察组升高幅度小于对照组；两组 IgA、 IgG、IgM 水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义( P<0.05)； 观察组并发症发生率为 7.69%(3/39)， 低于对照组 的 25.64%(10/39)， 差异有统计学意义(P<0.05)。 结论： 单孔胸腔镜切除术治疗纵隔肿瘤患者可改善手术相关指标水平，降低并发症 发生率，对氧化应激指标水平、免疫功能影响均小于三孔胸腔镜切除术。
【关键词】 纵膈肿瘤；单孔胸腔镜；三孔胸腔镜；氧化应激；免疫功能
Comparison of effects of single-port and three- port thoracoscopic surgery on patients with mediastinal tumors
LI Qing
(Department of Cardiothoracic Surgery of the First People’s Hospital of Chenzhou, Chenzhou 423000 Hunan, China)
【Abstract 】 Objective: To compare effects of single-port and three- port thoracoscopic surgery on patients with mediastinal tumors. Methods: A prospective study was conducted on 78 patients with mediastinal tumors admitted to this hospital from March 2019 to April 2020. They were divided into observation group (n=39) and control group (n=39) according to the random ball-touching method. The control group underwent three-port thoracoscopic resection, while the observation group underwent single-port thoracoscopic resection. The operation related index levels, the oxidative stress index levels [superoxide dismutase (SOD), glutathione peroxidase (GSH-Px), malondialdehyde (MDA)], the immune function index levels [immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin G (IgG), immunoglobulin M (IgM)], and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group, the operation time and the hospitalization time were shorter than those in the control group, the postoperative visual analogue scale score was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After operation, SOD and GSH-Px levels in both groups were decreased, but the decrease amplitude in the observation group was less than that in the control group; MDA levels were increased, but the increase amplitude in the observation group was less than that in the control group; the levels of IgA, IgG and IgM in the two groups were lower than those before the surgery, but those in in the observation group were higher than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 7.69% (3/39), which was lower than 25.64% (10/39) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Single-port thoracoscopic resection for the patients with mediastinal tumors can improve the operation related index levels, reduce the incidence of complications, and have less impact on the oxidative stress indexes and the immune function than three-port thoracoscopic surgery.
【Keywords】 Mediastinal tumor; Single-port thoracoscopy; Three-port thoracoscopy; Oxidative stress ; Immune function
纵膈肿瘤多为良性肿瘤， 但存在一定癌变风险， 且大体积肿瘤可对周边脏器产生压迫，引起胸闷、 胸痛、咳嗽、呼吸不畅、吞咽困难等临床症状，需 尽早采取手术治疗 [1-2]。随着微创技术的发展，胸 腔镜逐渐用于纵隔肿瘤手术中，常规的三孔胸腔镜切除术虽然创伤较开胸手术小，但仍存在神经、肌 肉损伤风险，可增加并发症发生率，严重影响患者 生命质量 [3]。单孔胸腔镜切除术将传统三切口汇合 成单一切口， 能够减少胸壁损伤， 体表美观度较好， 且无需作辅助操作孔，可缩短手术时间，提高手术 安全性，但单孔胸腔镜手术的操作空间相对狭小， 对施术者的技术有着更高要求 [4]。本文比较单孔与 三孔胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 3 月至 2020 年 4 月 本院收治的 78 例纵膈肿瘤患者进行前瞻性研究。 纳入标准：符合《外科学》中良性纵膈肿瘤的诊断 标准 [5]；单发， 肿瘤直径≤ 5.0 cm；生命体征稳定。 排除标准：合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障 碍；合并凝血功能障碍、神经系统疾病、自身免疫 性疾病；合并感染性疾病。患者均知情本研究内容 并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会 批准(批准文号：20190054) 。按照摸球法分为观 察组( n=39)与对照组( n=39)。观察组男 19 例， 女 20 例； 年龄 26~73 岁， 平均(52.19±5.67) 岁； 肿瘤直径 1.2~4.6 cm， 平均(2.81±0.39)cm； 肿 瘤类型：胸腺瘤 18 例，先天性囊肿 9 例，神经源 性肿瘤7例， 畸胎瘤5例。对照组男20例，女 19例； 年龄 25~76 岁， 平均(52.25±5.61) 岁； 肿瘤直径 1.3~4.9 cm，平均(2.85±0.36)cm；肿瘤类型：胸 腺瘤 17 例，先天性囊肿 8 例，神经源性肿瘤 8 例， 畸胎瘤 6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意 义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 对照组实施三孔胸腔镜切除术。全身麻 醉，患者取平卧位， 于腋中线第7肋间作长约 1.5 cm 的切口为观察孔，于腋前线第 3 或第 4 肋间作长约2 cm 的切口为主操作孔， 于腋后线第 5 肋间作长约 1.5 cm 的切口为副操作孔，置入胸腔镜探查肿瘤位 置、大小，在纵膈胸膜和胸骨间钝性分离肿瘤，夹 闭肿瘤滋养血管。对于胸腺瘤患者，将胸腺瘤病 灶、胸腺和周围脂肪组织整块切除；对于囊肿，先 行穿刺操作，放出囊液后将其剥离；对于神经源性 肿瘤，先夹闭远近端正常神经干，再行肿瘤剥离操 作；对于畸胎瘤，将其完整切除，并使用电刀烧灼 残留包膜，预防复发。切除的标本套入标本袋，经 主操作孔取出。退出胸腔镜，放置负压引流管， 缝合伤口。
观察组实施单孔胸腔镜切除术，体位、麻醉同 对照组。于患者腋中线第 3 或第 4 肋间作长约 4 cm 的切口，置入切口保护套，置入加长的 30°胸腔镜 (August Reuchlen GmbH， 国械注进 20192032210) 以及头端弯曲的组织剪、组织钳和持针钳等，在胸 腔镜下探查肿瘤情况，分离、切除纵膈肿瘤，各类 肿瘤的切除方法同对照组，将标本放入标本袋，先 退出镜头、组织剪等器械，用抓钳将标本经切口取 出，放置负压引流管，缝合伤口。
1.3 观察指标 (1)比较两组手术相关指标水 平，包括术中出血量、手术时间、住院时间，采用 视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后 24 h 疼痛程 度，总分 0~10 分，得分与疼痛程度呈正比。(2) 比较两组术前、术后 1 d 时的氧化应激指标水平。 抽取患者空腹静脉血 5 mL，离心 10 min(转速 3000 r/min， 离心半径 8 cm)， 取上层清液， 使用 酶速率法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平，使用 比色法检测谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px) 、丙 二醛(MDA)水平。(3)比较两组术前、术后 3 d 免疫功能指标水平。抽取患者空腹静脉血 5 mL， 离心取血清，使用免疫比浊法检测免疫球蛋白 A (IgA)、免疫球蛋白 G(IgG)、免疫球蛋白 M(IgM) 水平。(4)比较两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组术中出 血量少于对照组， 手术时间、住院时间短于对照组， 术后 VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义 ( P<0.05)。见表 1。
2.2 两组手术前后氧化应激指标水平比较 术前， 两组 SOD、GSH-Px、MDA 水平比较， 差异均无统 计学意义(P>0.05)； 术后， 两组 SOD、GSH-Px 水平均较术前降低， 但观察组降低幅度小于对照组， MDA 水平均较术前升高，但观察组升高幅度小于 对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
2.3 两组手术前后免疫功能指标水平比较 术前， 两组 IgA、IgG、IgM 水平比较，差异均无统计学意 义(P>0.05)； 术后， 两组 IgA、IgG、IgM 水平均 低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意 义(P<0.05)。见表 3。
2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生 率为7.69%(3/39)，低于对照组的 25.64%(10/39)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
3 讨论
纵膈肿瘤以良性肿瘤居多，具有种类繁多、症 状不明显等特点， 一旦肿瘤过大， 可导致患者血管、 神经、器官受压，严重降低患者生命质量 [6]。传统 开胸手术能有效切除病灶，但创伤较大，患者术后 恢复慢、并发症多，随着医疗技术的不断进步，胸腔镜切除术逐渐得到临床广泛应用 [7]。传统的胸腔 镜切除术需要观察孔、主操作孔、副操作孔共 3~4 个孔，由于胸部切口附近肌肉层次多、血管丰富， 易因误操作而损伤肋间神经，引起感觉障碍、运动 障碍等并发症，影响预后 [8-9]。
本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照 组，手术时间、住院时间均短于对照组，术后 VAS 评分及并发症发生率均低于对照组。分析原因在于 单孔胸腔镜切除术将腹腔镜、手术器械置于同一切 口内操作，可有效减少术中出血，缩短手术时间， 且单孔胸腔镜切除术无需作腋后线切口，对肌肉、 神经、肋骨骨膜的损伤更小，可减轻术后疼痛，促 使患者尽早完成肺复张，减少术后引流量，缩短术 后住院时间，还能减少术中出血量，降低术后胸腔 积液及肺部感染风险 [10-11]。
本研究结果还显示， 两组 SOD、GSH-Px 水平均较术前降低，但观察组降低幅度小于对照组， MDA 水平均较术前升高，但观察组升高幅度小于 对照组。分析原因为SOD是人体内重要的抗氧化酶， 能够清除机体内氧自由基，避免脂质过氧化物破坏 细胞膜，修复被氧自由基损伤的细胞；GSH-Px 是 一种过氧化物分解酶，能够将有毒的过氧化物还原 为无毒的羟基化合物，避免细胞膜结构及功能受到 过氧化物损害，可反映机体抗过氧能力；MDA 是 一种氧化应激标志物，能够反映机体内脂质过氧化 的速率和强度 [12]。纵隔肿瘤胸腔镜切除术患者受到 手术创伤的影响，机体氧化、抗氧化作用失衡，会 导致体内 SOD、GSH-Px 等抗氧化物质减少，MDA 等氧化分解产物增加[13]。单孔胸腔镜切除术创伤小、术中出血量少，不会对患者组织造成过度牵拉，还 可减少术区周围神经、血管损伤，减少身体受到的 不良刺激，从而减轻应激反应，并有效缓解患者氧 化应激反应 [14]。
此外，纵隔肿瘤胸腔镜切除术患者受到手术创 伤影响，机体相对虚弱，可导致免疫功能紊乱，免 疫球蛋白水平降低 [15]。本研究结果显示， 两组术后 IgA、IgG、IgM 水平均较术前降低，但观察组各指 标水平高于对照组。究其原因为 IgA、IgG、IgM 均 为人体内重要的免疫球蛋白，可参与体液免疫、预 防术后感染，其中 IgA 具有免疫屏障作用，可抑制 微生物附着在黏膜组织上；IgG 能增强吞噬细胞能 力、激活补体；IgM能固定补体、抑菌、中和病毒[16]。 虽然两种手术方式均会导致免疫功能损伤，但单孔 胸腔镜切除术能够减少胸壁创伤及周围组织、器官 牵拉等不良刺激，对患者免疫功能影响较小。
综上所述，单孔胸腔镜切除术治疗纵隔肿瘤患 者可改善手术相关指标水平，降低并发症发生率， 对氧化应激指标水平、免疫功能影响均小于三孔胸 腔镜手术。但值得注意的是，单孔胸腔镜手术解剖 操作难度比三孔胸腔镜更大，对操作者及助手配合 的要求更高，临床可根据需要选择合适术式。
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