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【摘要】 目的：分析颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的影响因素。方法： 回顾性分析 2018 年 4 月至 2021 年 4 月该院收治的 30 例颅内血肿清除术后发生硬膜外血肿的颅脑损伤患者的临床资料，纳入发生组；另收集同期该院收治的 30 例颅内血肿清除术后未发生硬 膜外血肿的颅脑损伤患者的临床资料，纳入未发生组。比较两组基线资料，分析颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的影响因素。结果： 发 生组去除骨瓣、颅骨骨折、术前低血压占比均高于未发生组，差异有统计学意义( P<0.05) ；两组性别、年龄、受伤类型、受伤机制、开 放性损伤、基底池受压、入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS) 评分、手术时间、受伤着力部位占比比较，差异均无统计学意义( P>0.05)； 经 Logistics 回归分析结果显示，去除骨瓣、颅骨骨折、术前低血压均为颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的危险因素( OR>1， P<0.05)。 结论： 去除骨瓣、颅骨骨折、术前低血压均为颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的危险因素，临床可据此制订针对性措施。
【关键词】 颅脑损伤；硬膜外血肿；颅骨骨折；低血压；影响因素
Influencing factors of postoperative epidural hematoma in patients with craniocerebral injuries
YAN Xiaodong
(Neurosurgery of Xichuan County People’s Hospital, Nanyang 474450 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To analyze influencing factors of postoperative epidural hematoma in patients with craniocerebral injuries. Methods: The clinical data of 30 patients with craniocerebral injuries who developed epidural hematoma after removal of intracranial hematoma from April 2018 to April 2021 were retrospectively analyzed and included in occurrence group. The clinical data of 30 patients with craniocerebral injuries who did not develop epidural hematoma after removal of intracranial hematoma were included in non-occurrence group. The baseline data of the two groups were compared. The influencing factors of postoperative epidural hematoma in the patients with craniocerebral injuries were analyzed. Results: The proportions of bone flap removal, skull fracture and preoperative hypotension in the occurrence group were higher than those in the non- occurrence group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in gender, age, injury type, injury mechanism, open injury, basal cistern compression, Glasgow coma scale (GCS) score on admission, operation time, and injury focus between the two groups (P>0.05). Logistic regression analysis showed that bone flap removal, skull fracture and preoperative hypotension were the risk factors for postoperative epidural hematoma in the patients with craniocerebral injuries (OR>1, P<0.05). Conclusions: Bone flap removal, skull fracture and preoperative hypotension are the risk factors for postoperative epidural hematoma in the patients with craniocerebral injuries
【Keywords】 Craniocerebral injury; Epidural hematoma; Skull fracture; Hypotension; Influencing factor
颅脑损伤多因外界暴力引起，损伤涉及头皮、 颅骨、脑组织等， 可引发患者深度昏迷、肢体瘫痪、 感觉性失语等症状，甚至永久性残疾或死亡 [1-2]。 目前，手术是治疗颅脑损伤的主要方法，可快速控 制颅内压、保障脑血流灌注和氧供，挽救患者生 命 [3] 。但仍有部分颅脑损伤患者术后发生硬膜外血 肿，不仅影响手术效果，还会增加脑疝发生风险， 提高再次手术率，严重影响患者预后 [4] 。因此，明 确颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的影响因素， 采取针对性干预措施十分关键。本文分析颅脑损伤 患者术后发生硬膜外血肿的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 4 月至 2021 年 4 月本院收治的 30 例颅内血肿清除术后发生硬 膜外血肿的颅脑损伤患者的临床资料， 纳入发生组； 另收集同期本院收治的 30 例颅内血肿清除术后未 发生硬膜外血肿的颅脑损伤患者的临床资料，纳入 未发生组。纳入标准：出现意识障碍、头痛、恶心 呕吐、瞳孔变化等症状，经脑脊液、头颅 CT、磁 共振成像(MRI)等检查确诊为颅脑损伤；术前检 查无硬膜外血肿；于发病后 24 h 内就诊，完成颅 内血肿清除术；临床资料完整。排除标准：颅内 自发性出血；合并心肺疾病、肾脏疾病；合并血 液系统、免疫系统疾病等；合并恶性肿瘤、精神 障碍。
1.2 方法 (1)硬膜外血肿判定标准：术后 24 h 内患者出现瞳孔散大，术区骨压力增高，复查头颅 CT 显示术区颅骨内板下方呈凸透镜形状或梭形的 高密度影，且边缘锐利，邻近脑实质受压、移位， 有时可见骨折线 [5]。(2)基线资料收集：查阅患 者的病历资料， 设计基线资料调查问卷(Cronbach’s α 为 0.816) ，统计患者性别(男、女) 、年龄 (>40 岁、≤ 40 岁) 、受伤类型(车祸伤、坠落伤、 打击伤、其他) 、受伤机制(加速性损伤、减速性 损伤) 、开放性损伤(是、否) 、去除骨瓣(有、 无)、颅骨骨折(有、无)、基底池受压(有、无)、 入 院 时 格 拉 斯 哥 昏 迷 指 数(glasgow coma scale， GCS)评分(≥ 8 分、<8 分)、术前低血压 [ 有、无； 收 缩 压 <90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 舒 张 压 <60 mmHg 为低血压 ]、手术时间(>3 h、≤ 3 h)、 受伤着力部位(顶部、枕部、颞部、其他)。
1.3 观察指标 (1)比较两组基线资料。(2) 颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的 Logistic 回归 分析。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 软件进行统计学分 析， 计量资料以( ±s ) 表示， 采用 t 检验， 计数资 料以率(%)表示，采用 χ2 检验，多因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 发生组去除骨瓣、颅骨 骨折、术前低血压占比均高于未发生组，差异有统 计学意义( P<0.05)； 两组性别、年龄、受伤类型、 受伤机制、开放性损伤、基底池受压、入院时 GCS 评分、手术时间、受伤着力部位占比比较，差异均 无统计学意义( P>0.05)。见表 1。
2.2 颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的 Logistic 回归分析 将表 1 中 P<0.05 的因素作为自变量， 将颅脑损伤患者术后硬膜外血肿发生情况作为因 变量(1= 发生，0= 未发生)，并赋值(见表 2)。经 Logistics 回归分析结果显示，去除 骨瓣、 颅骨骨折、术前低血压均为颅脑损伤患者术后发 生硬膜外血肿的危险因素( OR>1， P<0.05)。见 表 3。
3 讨论
颅脑损伤属于神经外科常见病和多发病，发生 率呈逐年升高趋势，是由外力作用于头部所致颅骨、 脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，可引起神经、运 动、呼吸等多系统功能障碍， 致残率、致死率均较高， 危及患者生命 [6-7]。手术是治疗颅脑损伤的重要方法， 目的在于尽早清除颅内血肿，降低颅内压，恢复脑血 流和氧供[8]，但颅脑损伤术后虽可清除患者颅内血肿， 但失去“填塞效应”后易引起破裂血管迅速出血，从 而增加硬膜外血肿发生风险，对患者脑部造成二次压 迫与伤害，严重影响预后 [9]。因此，积极寻找影响颅 脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的因素，对改善患者 预后尤为重要。
本研究经 Logistics 回归分析结果显示，去除骨 瓣、颅骨骨折、术前低血压均为影响颅脑损伤患者 术后发生硬膜外血肿的危险因素。逐个分析原因： (1)去除骨瓣。颅脑损伤患者术前因颅内血肿、 脑组织肿胀等原因，颅内压力增大，形成压力填塞 效应，当手术清除颅内血肿、去除骨瓣后，颅内压 力明显下降，压力填塞效应减弱，硬脑膜血管渗血 增多，增加迟发性硬膜外血肿发生风险 [10-11] 。对此 建议，术后严密观察患者瞳孔、骨窗压力等变化， 行头颅 CT，如发现硬膜外血肿，及时行血肿清除 术。(2)颅骨骨折。当患者头部遭受严重暴力时， 易导致静脉或静脉窦破裂，造成颅骨骨折，患者极 易发生着力侧脑膜和颅骨内板分离，同时脑血管自 主调节功能丧失，脑血管扩张，脑血流量增加，加 之创伤后血脑屏障非特异性改变，引起血液渗出， 增加硬膜外血肿发生风险 [12-13] 。对此建议，针对术 前 CT 发现颅骨骨折的患者， 临床应重视术后监护， 发现骨窗压力升高时，应尽早处理，防止发生硬膜 外血肿。(3)术前低血压。颅脑损伤患者常引起 失血性休克，当动脉血压低于脑自身调节阈值时， 脑灌注压降低， 脑组织血流灌注不足， 脑血流缓慢，而术后患者血压恢复正常，易使破裂的血管重新开 始出血，形成硬膜外血肿 [14-15] 。对此建议，术前应 关注患者血压情况，对于低血压患者应充分考虑术 后可能出现硬膜外血肿，做好防范准备。
本研究结果同时显示，两组性别、年龄、受伤 类型、受伤机制、开放性损伤、基底池受压、入院 时 GCS 评分、手术时间、受伤着力部位占比比较， 差异均无统计学意义。分析原因为本研究纳入的样 本量较少，年龄较为集中，导致性别、年龄无明显 差异；受伤类型、受伤机制和开放性损伤可在一定 程度上反映疾病的严重程度，但与术后硬膜外血肿 的发生并无明显关联；基底池受压可反映颅内压力 的大小，但无法反映手术前后颅内压力差值，因此 与术后是否发生硬膜外血肿无关；GCS 评分作为评 估意识状态的量化指标，可全面反映患者病情严重 程度，但 GCS 评分易受人为主观因素影响，结果 可能与术后实际有所差异。已知手术时机越早，术 后硬膜外血肿的发生率越高 [16-17] 。本研究两组手术 时间差异无明显差异，故需进一步探讨手术时机对 术后发生硬膜外血肿的影响；受伤着力部位只是临 床病情评估的一个方面，对术后硬膜外血肿发生情 况并无直接影响。
综上所述，去除骨瓣、颅骨骨折、术前低血 压均为颅脑损伤患者术后发生硬膜外血肿的危险因 素，临床可据此制订针对性措施。
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