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摘要：目的 探讨双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病的治疗效果及对患者神经功能水平的影响，为临床治疗提供 依据。 方法 按随机数字表法将 2020 年 3 月至 2021 年 6 月内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院收治的 60 例穿支动脉疾病性脑梗死 合并糖尿病患者分为两组， 各 30 例。对照组患者使用阿司匹林与常规降糖药物治疗， 观察组患者同时联合氯吡格雷治疗， 治疗周期均为 3 个月， 随访时间 6 个月。对比两组患者的临床疗效， 治疗前后神经功能与生活质量评分、血小板指标水平， 以及复发、不良反应发生情 况。 结果 观察组患者治疗总有效率为 93.33%，显著高于对照组的 70.00%，治疗后 3、6 个月复发率显著低于对照组；治疗后两组患者美 国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )、改良 Rankin 量表( mRS )评分较治疗前均显著降低， Barthel 指数( BI )评分均显著升高， 观察组 患者 NIHSS 、mRS 评分显著低于对照组， BI 评分显著高于对照组；治疗后两组患者血小板比率( P-LCR ) 、血小板平均体积( MPV )、 血小板体积分布宽度( PDW )均显著减小， 且观察组显著小于对照组；两组患者治疗前后及组间血小板计数( PLT )水平及恶心呕吐、头 痛、消化道出血、牙龈出血、皮疹等不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05 )。 结论 穿支动脉疾病性脑梗死合并糖 尿病患者采用双联抗血小板治疗的效果显著，能有效改善血小板功能，减轻神经功能缺损程度，且可降低脑梗死复发率，安全性较好。
关键词： 穿支动脉疾病性脑梗死; 糖尿病; 双联抗血小板治疗; 神经功能
穿支动脉疾病性脑梗死是一种特殊类型的脑梗死，主 要是由小动脉或穿支动脉发生病变引起的孤立性梗死灶， 其可发生在脑部的多个部位，主要在脑干和基底节区。糖 尿病是脑梗死的独立危险因素，不仅影响脑梗死的发生和 发展，与临床预后的转归也有密切的联系。糖尿病与多 种心脑血管疾病存在密切相关，这是因为糖尿病患者的机 体糖脂代谢发生紊乱，使血管内皮功能受损与动脉粥样硬 化程度加重，脑组织缺血与高血糖水平相互促进，形成恶 性循环 [1] 。临床治疗该病多以改善血液循环、抗血小板治 疗、增强局部血液灌注等综合治疗为主；阿司匹林能够通 过抑制血栓素 A2 的合成，从而抑制血小板的聚集，但存 在抗血小板疗效不一，脑梗死复发风险较高的情况 [2] 。近 年来，临床治疗倡导双联抗血小板治疗，能够从不同作用 机制发挥药物的抗血小板作用，提升抗血小板治疗的效 果 [3] 。本研究旨在探讨双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性 脑梗死合并糖尿病及对患者血小板功能的影响，并进一步 分析患者治疗前后神经功能，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按随机数字表法将内蒙古科技大学包 头医学院第二附属医院 2020 年 3 月至 2021 年 6 月收 治的 60 例穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病患者分为 两组。对照组(30 例)中男、女患者分别为 18、12 例； 年龄 50~81 岁，平均( 62.85±9.12 )岁；脑梗死病程 4~13 h，平均(9.81±2.27)h；糖尿病病程 1~14 年，平均 ( 6.68±2.42)年。观察组(30 例)中男、女患者分别为17、13 例；年龄 52~82 岁，平均(63.19±9.24 )岁；脑梗 死病程 5~14 h，平均( 10.22±2.56 )h；糖尿病病程 2~15 年，平均(6.83±2.75)年。对比两组患者一般资料，差 异无统计学意义(P>0 .05 )，组间有可比性。纳入标准： 本研究所选患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[4] 和《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[5] 的 相关诊断标准；经头颅核磁检查显示在穿支动脉区存在急 性孤立梗死灶者；脑梗死发病 24 h 内入院治疗者等。排 除标准：存在重要脏器功能障碍者；凝血功能障碍者；有 活动性出血者等。院内医学伦理委员会已批准本研究，所 有患者或其家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 本研究所选 60 例患者均于入院后进行降 血糖血压、改善血管内皮功能、调脂稳定斑块、营养脑细 胞等治疗。同时对照组患者按 100 mg/ 次的剂量口服阿司 匹林肠溶片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. ，注册证 号 HJ20160685，规格： 100 mg/ 片)，1 次 /d，于早餐后服 用。在此基础上，观察组患者实施双联抗血小板治疗方案， 阿司匹林肠溶片用法同对照组，并服用硫酸氢氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，注册证号 J20180029 ，规格：75 mg/ 片)，首次负荷剂量为 300 mg/d，之后 75 mg/ 次，1 次 /d。60 例患者均治疗 3 个月，治疗后随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①临床疗效。于治疗前后采用美国国立 卫生研究院卒中量表( NIHSS ) [6] 对患者进行评估，根 据减分率判断疗效，基本痊愈：NIHSS 减分率≥90% ；显 效： 46% ≤NIHSS 减分率<90%；有效： 18% ≤NIHSS 减 分率<46%；无效：NIHSS 减分率 <18%。减分率 =(治疗 前分数- 治疗后分数)/ 治疗前分数 ×100%。统计治疗后 3、6 个月的脑梗死复发率。②预后评估。治疗前后神经功能 缺损程度根据 NIHSS 评分评估， 总分 42 分，分数与神 经功能缺损程度呈正比；残障程度根据改良 Rankin 量表 ( mRS ) [7] 评估，总分 5 分，分数越低，残障程度越轻； 日常生活能力采用 Barthel 指数(BI ) [8] 评估，总分 100 分，得分与日常生活能力呈正比。③血小板指标。抽取患 者治疗前后空腹外周静脉血 3 mL，采用血细胞分析仪测 定血小板计数(PLT)、血小板比率(P-LCR)、血小板平 均体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)。④不良 反应。观察患者不良反应(恶心呕吐、皮疹、头痛等)发 生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计数资料(临床疗效、复发情况、不良反应)以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验；计量资料(神经功能和生活质量评分、 血小板指标)经 K-S 检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表 示，行 t检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效与复发情况比较 观察组患者临 床总有效率(93.33%)比对照组(70.00%)显著升高，治 疗后 3、6 个月复发率均比对照组显著降低，差异均有统计 学意义(均 P<0.05)，见表 1。
2.2 两组患者神经功能和生活质量评分比较 治疗后两 组患者 mRS、NIHSS 评分较治疗前均显著降低，BI 评分均 显著升高，且观察组 mRS、NIHSS 评分比对照组显著降 低，BI 评分比对照组显著升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2。
2.3 两组患者血小板指标水平比较 治疗后两组患者 P-LCR、MPV、PDW 较治疗前均显著减小，且观察组比对 照组显著减小，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )； 两 组患者 PLT 治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义 (均 P>0.05)，见表 3。
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反 应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4。
3 讨论
穿支动脉疾病性脑梗死的发病机制主要与穿支动脉开 口处动脉粥样斑块的形成、发展及破裂后局部形成血栓有关。糖尿病患者体内糖基化产物和游离脂肪酸水平明显升 高，可损伤血管内皮、促进大小动脉病变的发生、发展， 诱 导血管内生成粥样硬化斑块、血栓等，明显增加了大循环 与微循环障碍风险。临床研究显示，穿支动脉疾病性脑梗 死合并糖尿病可增加血小板聚集程度，加重血液黏稠度， 提高血液凝聚状态，增加血栓形成风险，从而加重病情， 甚至出现新发梗死灶或梗死复发；同时，长期高血糖可抑 制血管内皮细胞增殖，使生长因子的敏感性降低，对梗死 灶侧枝循环的建立造成不良影响 [9] 。因此，抗血小板治疗 是本病治疗的重要内容，通过抑制血小板聚集，降低血液 黏稠度，能避免血栓形成，阻止病情进展或复发。阿司匹 林主要通过抑制花生四烯酸、环氧化酶， 阻断血栓素 A2 的 合成，达到抗血小板的目的，但阿司匹林无法抑制已处于 活化状态的血小板，从而无法阻碍环氧化酶旁路或环氧化 酶途径，病情仍会加重，因此部分患者单用阿司匹林抗血 小板疗效不显著 , 仍有较高血栓形成的风险 [10]。
临床常用双联抗血小板方案进行治疗，血小板通常由3 条途径激活， 包括二磷酸腺苷途径、血栓素 A2 途径及不 依赖于二磷酸腺苷和血栓素 A2 的途径。氯吡格雷可抑制 二磷酸腺苷与其血小板受体的结合，抑制糖蛋白的复合物 的活化，达到抗血小板聚集的目的，与单一阿司匹林抗血 小板治疗相比，增加了氯吡格雷，能从不同途径阻断血小 板的聚集，提高抗血小板疗效；另外，阿司匹林和氯吡格 雷联合使用可减轻患者的颅内动脉血管狭窄，并且氯吡格 雷对血小板聚集的抑制作用时间更长，抑制强度更高，两 者联用可抑制新血栓的形成和血小板的聚集 [11]。本研究结 果显示，观察组患者治疗后 3 个月、 6 个月复发率均显著 低于对照组， 治疗后临床总有效率、 BI 评分比对照组高， NIHSS、mRS 评分均比对照组低， 提示穿支动脉疾病性脑 梗死合并糖尿病患者采用双联抗血小板治疗可有效改善神 经功能，并使临床疗效得到有效提高。
PLT、P-LCR、MPV、PDW 均是评估血小板功能的常用指标，能够反映血小板功能及其聚集情况。发生脑梗死 的主要原因是颅内血栓的形成，而在形成血栓时，需要大 量消耗血小板，当其消耗量增加，则会引起其体积大小不 一，使PDW增加；MPV 可反映血小板的黏附情况， P-LCR 升高则表明血小板体积较大、活性增强。氯吡格雷属于二 磷酸腺苷受体拮抗剂，通过肝酶活化后结合二磷酸腺苷受 体，抑制血小板糖蛋白活化，从而使血小板的聚集受到抑 制，从而预防因血小板高度集聚引发的疾病的发生。本研究中， 治疗后观察组患者 P-LCR、MPV、PDW 均比对照组 显著降低，提示穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病患者采 用双联抗血小板治疗可有效改善患者血小板功能。蒲应香 等 [12] 对阿司匹林和氯吡格雷联合治疗急性脑梗死的研究 中，阿司匹林组患者有 4 例出现胃肠道出血、结膜出血、 恶心呕吐等不良反应，联合用药组患者有 5 例出现上述不 良反应，两组患者不良反应总发生率无显著差异。本研究 与上述研究结果较为一致，提示采用双联抗血小板治疗穿 支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病不会增加患者不良反应发 生率，安全性较高。
综上，采用双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死 合并糖尿病的治疗效果确切，能有效改善患者血小板功能， 减轻神经功能缺损，使脑梗死复发率降低，有较好的安全 性，建议临床推广。
参考文献
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