超声引导下胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛效果的影响论文

　　摘要：  目的   分析超声引导下胸椎旁神经阻滞( TPVB ) 对行胸腔镜肺癌根治术的患者血流动力学、应激反应及术后镇痛的影响。 方法   选取金湖县人民医院于 2020 年 1 月至 2021 年 12 月期间行胸腔镜肺癌根治术的 90 例患者为研究对象进行前瞻性研究，以随机数字 表法分为两组， 各 45 例。对照组患者采用全身麻醉， 观察组患者采用超声引导下 TPVB 阻滞联合全身麻醉。对比两组患者临床指标， 不 同时间点 [ 入室后( T0  ) 、手术开始 10 min ( T1  )、手术 1 h ( T2  ) 、气管拔管时( T3  )、术后 24 h ( T4  ) ] 血流动力学与应激指标变化， 术后 2 、6 、24 h 咳嗽时视觉模拟疼痛量表( VAS )评分。 结果   观察组患者苏醒时间显著短于对照组，苏醒期躁动评分、术后 24 h 内自 控静脉镇痛( PCIA ) 总用药量及按压次数均显著少于对照组；观察组患者 T1~T3  时心率( HR )及 T1~T4  时平均静脉压( MAP ) 水平均显 著低于对照组，而观察组患者 T4   时 HR 水平显著高于对照组；T1~T4   时两组患者去甲肾上腺素( NE )水平均呈逐渐升高趋势，但观察组 均显著低于对照组；与术后 2 h 比， 术后 6~24 h 观察组患者咳嗽时 VAS 评分呈升高趋势， 且术后 6 h 观察组患者 VAS 评分显著低于对照 组(均P<0.05 )。 结论   相较于单独全身麻醉，超声引导下 TPVB 联合全身麻醉更有利于维持胸腔镜肺癌根治术患者术中血流动力学的 稳定，减轻手术应激反应，减少术后镇痛药物的使用，有助于提高苏醒质量，且早期镇痛效果良好。

 

　　关键词：  胸腔镜手术;  胸椎旁神经阻滞;  全身麻醉;  疼痛

 

　　近年来，随着医学技术的发展，胸腔镜手术逐渐被临 床应用与推广，但该术式仍会存在不可避免的手术创伤， 可引起术中患者机体出现强烈的应激反应与术后疼痛，此 外，部分患者术后可因疼痛不能进行有效的咳嗽、咳痰而 导致肺不张、肺部感染等并发症的发生 [1] 。研究报道，麻 醉方式与手术效果具有直接关系，临床理想的麻醉不仅能使手术平稳进行，而且术后清醒、舒适、无痛 [2] 。因此， 寻求一种胸腔镜手术中有效的麻醉方案具有重要意义。超 声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)可于超声直视下完成 穿刺给药的过程，具有操作简单、定位准确、镇痛效果好 的优势，有利于手术的顺利进行 [3] 。基于此，本研究选取 院内行胸腔镜肺癌根治术的 90 例患者，旨在进一步分析超声引导下 TPVB 对患者机体的影响，现报道如下。

 

 

 

　　1.1    一般资料  选取金湖县人民医院于 2020 年 1 月至 2021 年 12 月期间行胸腔镜肺癌根治术的 90 例患者为研 究对象进行前瞻性研究，以随机数字表法分为两组。对 照组(45 例)中男、女患者分别为 25、20 例；年龄 42~78 岁，平均(60.00±6.12 )岁；肿瘤直径 1.50~4.50 cm ，平 均(3.00±1.12 ) cm 。观察组( 45 例)中男、女患者分 别为 27、18 例；年龄 43~77 岁，平均(60.50±6.14 )岁； 肿瘤直径 1.60~4.42 cm ，平均( 3.01±1.11 ) cm 。两组患 者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0 .05 )，组间 具有可比性。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分 级 [4]    Ⅰ ~ Ⅱ级者；符合胸腔镜手术指征者；既往无胸部手 术史者等。排除标准：合并胸膜增厚或钙化、胸腔内严重 粘连者；存在重要脏器功能障碍者；长期服用免疫抑制剂 或激素者等。本研究已经金湖县人民医院医学伦理委员会 批准，患者及其家属均签署知情同意书。

 

　　1.2    麻醉方法  术前禁食 8 h，禁饮 4 h，患者入室后 进行常规生命体征监测，并予以面罩吸氧，开放静脉通 道，行颈内静脉穿刺置管，测量中心静脉压。在此基础 上，对照组患者采用全身麻醉，麻醉诱导：静脉推注剂量 为 0.05 mg/kg 体质量的咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股 份有限公司，国药准字 H20031037，规格： 2 mL ∶2 mg )、2 mg/kg 体质量的丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限 公司，国药准字 H20051842，规格： 20 mL ∶200 mg )、 0.1 mg 的枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任 公司，国药准字 H42022076，规格： 2 mL ∶ 0.1 mg)及 0.7 mg/kg 体质量的注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20090202，规格： 5 mg/ 支)， 待患者意识消失后进行辅助通气，并将脑电双频指数维 持在 40~60。麻醉维持：术中持续静脉泵入丙泊酚乳状 注射液、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任 公司，国药准字 H20030199，规格： 2 mg/ 支)，血浆靶 浓度分别为 2~4 mg/mL、0. 1~0.2 μg/mL。观察组患者于全 身麻醉诱导前行超声引导下 TPVB，选择第 5~6 胸椎节 段旁开 2 cm 为穿刺点，采用超声频率为 4 MHz 的凸阵探 头引导，以平面外进针(进针期间可在超声引导下，根 据超声图像调整进针位置)，当观察穿刺针到达椎旁间 隙处时，回抽无血或气体后常规注入 0 .9% 氯化钠注射 液 2 mL，观察到胸膜亮影下移，即可确认针尖到达椎旁 间隙，然后注入剂量为 10 mL 的 0.375% 甲磺酸罗哌卡因 注射液(辰欣药业股份有限公司，国药准字 H20060897， 规格： 10 mL ∶ 119.2 mg)，可在超声图上见药液在胸膜 外扩散，而后通过穿刺针向椎旁间隙置入导管，在置入3~4 cm 后退出穿刺针并固定导管，并测试麻醉平面，然 后进行全身麻醉，麻醉用药及方法同对照组。所有患者 术后常规使用静脉自控镇痛(PCIA)，药物配方：以剂量 为 10 mg 的地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司，国 药准字 H20080329，规格： 1 mL ∶5 mg )+10 mg 酒石酸布 托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20143106，规格： 2 mL ∶4 mg)溶入 0.9% 氯化钠注射液 至 100 mL，以 2 mL/h 的背景剂量，锁定时间 15 min，自 控 0.5 mL/ 次。

 

　　1.3    观察指标  ①对比两组患者苏醒时间、苏醒期躁动 评分(RS ) [5] (其中 0 分：患者可安静合作； 1 分：刺激 时有肢体活动，语言安慰可改善； 2 分：无刺激时挣扎， 无需按压；3 分：挣扎剧烈，需多人按压)、术后 24 h 内 PCIA 总用药量及按压次数。②分别于入室后(T0  )、手 术开始 10 min( T1  )、手术 1 h( T2  )、气管拔管时(T3  )、 术后 24 h( T4  )时采用心电监护仪(迈瑞 Mindray，型 号：BeneViewTS )监测两组患者心率(HR)、平均静脉 压(MAP)，采用酶联免疫吸附实验法检测血清去甲肾 上腺素(NE)水平(分别抽取患者外周静脉血 3 mL，以 3 000 r/min 转速离心 10 min 后取血清进行检测)。③对比 两组患者术后 2、6、24 h 咳嗽时视觉模拟疼痛量表(VAS) [6]   评分，分值为 0~10 分，分值越高表明疼痛程度越重。

 

　　1.4    统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 各项临床指标、血流动力学与应激指标、镇痛效果评分 等计量资料经 K-S 检验确认符合正态分布，并采用(x ±s) 表示， 两组间相同时间点比较予以 t 检验，不同时间点 比较采用重复测量方差分析。以P<0.05 为差异有统计学 意义。

 

 

　　2.1    两组患者临床指标比较  相较于对照组，观察组患 者苏醒时间显著缩短，苏醒期躁动评分、术后 24 h 内 PCIA 总用药量及按压次数均显著减少，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

 

　　2.2    两组患者血流动力学与应激指标比较  相较于对照 组，观察组患者 T1~T3  时 HR 及 T1~T4  时 MAP 水平均显著降低，而观察组患者 T4  时 HR水平显著升高； T1~T4  时 两组患者 NE 水平均呈逐渐升高趋势， 但相较于对照组， 观察组显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 2。

 

　　2.3    两组患者镇痛效果比较  与术后 2 h 比，术后 6~24 h 观察组患者咳嗽时 VAS 评分呈升高趋势，且术后 2、6 h VAS 评分均较对照组显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3。
 

 

 

 

　　胸腔镜手术虽然属于一种微创手术，但其早期仍可对 患者产生中等以上的疼痛刺激，从而引起的术后肋间神经 痛；此外，术后疼痛刺激可抑制患者咳嗽反射，不利于患 者早期排痰，从而加大术后肺炎、肺不张等并发症发生的 风险 [7]。

 

　　全身麻醉是通过抑制下丘脑或大脑皮层边缘系统对大 脑皮质产生投射，进而起到的镇痛效果，但却无法阻断手术区域伤害性刺激向中枢神经传导，从而影响血流动力学 的平稳；同时，术中常需多次给药以保证麻醉效果，会影 响患者术后苏醒质量。TPVB 通过于胸椎两侧间隙的脊神 经根附近注入局麻药物，来阻滞椎旁脊神经信号传导，从 而达到镇痛目的，而传统的盲探法主要依靠阻力消失来提 示穿刺成功， 成功率仅有 50%，导致临床应用受到限制， 随超声技术的发展，其可以更加直观地观察到阻滞部位， 从而提高了成功率，使阻滞范围更加充分，从而保证了患 者术中血流动力学的平稳 [8] 。在吴佳等 [9]  的研究中，可 能由于全麻术后患者中枢神经系统受残余麻药的作用，对 大脑皮层信息处理与整合功能的协调产生影响，从而导致 患者认知出现异常，进而产生苏醒期躁动。上述研究结果 中，相较于对照组，观察组患者苏醒时间显著缩短，苏醒 期躁动评分、术后 24 h 内 PCIA 总用药量、按压次数均显 著减少， 表明相较于单纯全麻手术， 超声引导下 TPVB 联 合全身麻醉可减少镇痛药物的使用，缩短苏醒时间，提高 苏醒质量。究其原因， 可能是受 TPVB 阻滞中枢神经， 阻 断疼痛刺激的传入，减少麻醉、镇痛药物的使用影响所导 致。此外，本研究中，相较于对照组，观察组患者 T0~T4 时 HR、MAP 水平波动幅度更小， 从而证明了超声引导下 TPVB 联合全身麻醉更有利于维持血流动力学的稳定。

 

　　NE 为常见的应激因子，对机体的应激状态具有较高 的灵敏性，可在机体受到创伤、感染或情绪变化时显著升 高。本研究中，与 T0  时比， T1~T4  时两组患者 NE 水平均 呈逐渐升高趋势，可能是由于入室时，患者存在焦虑、恐惧等不良的心理情绪，从而导致其交感神经异常兴奋，而 麻醉后进行手术，受手术创伤、拔管及术后麻醉药物停用 等因素影响，导致应激反应逐渐增大；而 T1~T4  时观察组 患者 NE 水平均显著低于对照组，进一步表明超声引导下 TPVB 联合全身麻醉能更有效地抑制应激反应。究其原因， TPVB 可通过直接阻滞交感神经，来缓解儿茶酚胺类介质 过高浓度的释放，从而抑制应激反应的产生。此外，本研 究观察组患者术后 2、6 h 咳嗽时 VAS 评分均显著低于对 照组， 说明术后早期， 超声引导下 TPVB 联合全身麻醉镇 痛效果更好；而术后 24 h 两组比较， 差异无统计学意义， 可能是由于本研究中超声引导下 TPVB 是采用单次给药的 方式，因此镇痛效果仅能持续到术后早期。目前也有学者 认为，使用连续 TPVB 可提供更为完善的术后镇痛 [10] 。 因此，对于胸腔镜术中麻醉方式的选择还需临床进一步的 探究。

 

　　综上， 相较于单纯全身麻醉， 超声引导下 TPVB 联合 全身麻醉更有利于维持胸腔镜手术患者术中血流动力学的 稳定，抑制应激反应，减少术后镇痛药物的使用，有助于 提高苏醒质量，虽然早期镇痛效果良好，但为保证术后晚 期镇痛的完善，还建议临床以此为基础，探究更为完善的 麻醉方案。

 

 

　　[1]    惠康祥 , 吴璇 . 不同麻醉方式在胸腔镜手术麻醉中的效果比较 [J]. 武汉大学学报 ( 医学版 ), 2020, 41(4): 661-664.

 

　　[2]    易勤美 , 李敬平 , 彭承旭 . 超声引导胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术患者中的应用 [J]. 重庆医学 , 2018, 47(27): 3582-3585.

 

　　[3]   李军仕 , 安静 , 宋红伟 , 等 . 全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者的麻醉效果和术后镇痛效果 [J]. 癌症进展 ,2021, 19(10): 1019- 1022.

 

　　[4]    赵以林 , 罗爱林 . 2018 版美国麻醉医师协会适度镇静和镇痛指南解读 [J]. 临床外科杂志 , 2019, 27(1): 24-28.

 

　　[5]    黄代强 , 何建斌 , 徐明禹 , 等 . 超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对食管癌根治术患者应激状况及苏醒质量的影响 [J]. 海南 医学 , 2020, 31(5): 629-632.

 

　　[6]   孙兵 , 车晓明 . 视觉模拟评分法 (VAS)[J]. 中华神经外科杂志 ,2012, 28(6): 645.

 

　　[7]    张秋实 , 刘欢 , 马垚 . 不同麻醉方式对胸腔镜肺癌根治术患者细胞因子及疼痛的影响 [J]. 癌症进展 , 2019, 17(23): 2789-2792.

 

　　[8]    邱燕文 , 凌华 , 周泽钢 , 等 . 超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺部分切除术患者认知功能的影响 [J]. 解放军预防医学杂 志 , 2019, 37(6): 22-23.

 

　　[9]    吴佳 , 陈龙 , 陈悦 , 等 . 超声引导下胸椎旁神经阻滞对食管癌手术患者围术期应激反应的影响 [J]. 中华全科医学 , 2018, 16(11):1826- 1828, 1842.

 

　　[10]  靳红绪 , 张同军 , 孙学飞 , 等 . 连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌术 后疼痛综合征的影响 [J]. 中国疼痛医学杂志 , 2019, 25(9): 671- 675.