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摘要： 注意缺陷多动障碍( ADHD )是儿童最常见的神经系统发育障碍之一，全球患病率约 2%~7% 。目前应用药物治疗 6 岁以上 ADHD 患儿， 已成为国内外共识， 但是在多重因素影响下， ADHD 患儿用药依从性依然很差。本文从 ADHD 患儿用药依从性现状、可能 的影响因素等方面的研究进展进行综述，为提高 ADHD 患儿用药依从性、改善治疗效果提供思路，从而有效促进 ADHD 患儿在学习成 绩、社会适应能力、生活质量等方面的全面提升。
关键词： 注意缺陷多动障碍; 用药依从性; 现状; 影响因素; 研究进展; 综述
注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder， ADHD) ，是儿童最常见的神经系统发育障碍之一，全球 发病率为 2%~7%[1] ，我国儿童发病率达 6.26%，男孩发病 率高于女孩 [2] 。其核心症状主要表现为为注意力不集中、 多动、冲动，对患儿的学业、未来就业和生活等诸多方面 都会产生一定的消极影响。研究显示 50% 临床症状将伴随 ADHD 患儿终生， 并且会增加其反社会人格的形成及滥用 药物行为的风险， 对家庭和社会也造成了巨大的负担 [3-4] 。 本文旨在了解 ADHD 患儿对药物治疗的依从性，探讨可 能的影响因素，为提高用药依从性、提升治疗效果提供思 路，从而改善 ADHD 患儿的核心症状， 有效促进患儿在学 习成绩、社会适应、生活质量等方面的提升。
1 ADHD 患儿用药依从性现状
ADHD 治疗主要采用心理行为干预和药物治疗，其 中药物治疗是 6 岁以上儿童首选的治疗方式。目前用于治 疗 ADHD 患儿的药物主要有三大类：中枢神经兴奋剂盐 酸哌甲酯( methylphenidate，MPH) ，它是美国儿科学会 建议用于治疗ADHD 患儿的中枢神经系统兴奋剂之一 [5]， 能有效改善患儿的注意力、执行能力，目前被认为是首选 药物 [6] ；盐酸托莫西汀( atomoxetine，ATX) ，主要用于 治疗 6~18 岁儿童 ADHD，主要适用于 ADHD 共患病(如 癫痫、抑郁、睡眠障碍)中禁忌使用 MPH 的患者 [7] ；α2 肾上腺素受体激动剂可以激活中枢神经系统的 α2 肾上腺 素受体，通过增加前额叶皮质的肾上腺紧张度和蓝斑去甲 肾上腺素的间接输入而起作用，主要不良反应包括嗜睡、 口干、心动过缓、心悸与血压升高 [8] 。ADHD 患儿用药 依从性是精神卫生领域研究的热点，有研究表明 ADHD 中断药物治疗、依从性不强发生率为 13.2%~64%[9] ，由此可见，药物治疗的依从性是影响药物治疗效果的重要 因素。
2 ADHD 患儿用药依从性的影响因素
2.1 家庭因素 父母在提高患儿用药依从性方面扮演着 至关重要的角色，但是因知识普及的局限，目前不少家 长对 ADHD 存在着错误的认识， 认为它只是儿童生长发 育中的一种自然现象，活泼好动是孩子们的天性，随着年 龄的增长自然就好了或者认为这只是一种不良习惯，对该 病的治疗存在着种种误解 [10] ，因而不愿就诊和治疗；其 次父母对用药副作用的担心、亲子关系差、父母教养方 式的不一致、父母工作繁忙均会影响 ADHD 患儿用药依 从性 [11]。
2.2 社会支持系统
2.2.1 医患沟通欠缺 全科医生参与 ADHD 诊断，经常 开 ADHD 药物，但不对 ADHD 患儿用药进行管理，导致 ADHD 患儿用药失访，从而影响用药依从性 [12] ；其次， 很多临床工作者在首次用药前并未与家长、患儿建立良好 的沟通，未讨论选择该药物的原因，以及用药的注意事 项，可能带来的疗效、副作用，且未制订长远的治疗目标 及随访计划，导致家长和患儿对用药知识的欠缺，从而也 影响了用药依从性 [13]。
2.2.2 家校未有效结合 疾病因素导致 ADHD 患儿上课 注意力不集中，不能够专心听讲，在理解所学内容上存在 困难，学习成绩不佳，且自控能力差，有小动作，易怒、 易冲动，扰乱教学秩序，因此经常受到老师的批评；且患 儿在用药后冲动、攻击等行为的改善，并未及时得到老师 的肯定，导致患儿不愿坚持服药 [14] 。有研究显示，如果 学校和老师能够正确地支持 ADHD 患儿、肯定他们的优势，能够发挥他们的潜能、有效帮助这些孩子提高用药依 从性，并走向成功 [15]。
2.2.3 社会政策缺失 社会支持对健康发展至关重要，是 重要的保护因素 [16] 。对 ADHD 患儿社会支持，包括国家 经济补贴、家长培训、社会对 ADHD 儿童的理解与支持 等。有研究显示，社会在政策、经济、治疗各方面给予的 支持与用药依从性呈正相关 [17] ，而我国暂未有对 ADHD 患儿用药的医保支持的相应政策。Tinland 等曾对中断药物 治疗患者原因分析中发现 23 例中就有 13 例是因为缺乏家 庭社会支持而放弃治疗 [18]。
2.3 药物相关因素
2.3.1 胃肠道副作用 有研究显示，有过药物副作用经历 患者对用药依从性低于未曾有过药物副作用患者的 12.78 倍 [19] 。作为治疗 ADHD 的首选药物哌甲酯(MPH)， 具 有厌食、腹痛等不良反应 [20] ，发生率分别为 36 .7% 和 14.4%[21] ，盐酸托莫西汀起效较慢，且容易出现胃肠道食 欲下降，恶心呕吐等不良反应 [22] ，尽管这些副反应随着 用药时长逐渐好转，但父母任然因担心而中断药物治疗， 进而使用药依从性大大降低。
2.3.2 睡眠问题或障碍 ADHD 儿童中患有睡眠问题或 障碍的高达 8%[23] ，睡眠问题或障碍会影响患儿日间的行 为，并且可能会使与 ADHD 相关的行为问题复杂化 [24]； 且有研究显示 60% 的 ADHD 患儿会因使用中枢兴奋剂而 出现睡眠问题或障碍，MPH 常导致失眠、倦怠、偶见梦 魇；托莫西汀( ATX)常导致日间困倦和晨间早醒等 [21]。
2.3.3 心血管系统副反应 虽有研究显示，使用 ADHD 相关药物与严重心血管事件的发生无相关性，但临床研 究发现：使用 MPH 会使少数 ADHD 患儿的心率增快 1~2 次/ min，收缩压升高 1~4 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa )， 舒张压升高 1~2 mmHg[25] ；使用 ATX 的 ADHD 患儿会出 现 QT 间期延长的异常心电图 [26]；α2 肾上腺素受体激动 剂可能会减慢心率、降低血压 [27] 。因此专家建议在使用 ADHD 相关药物时应监测血压、心率等，且有心血管疾 病家族史的患儿应慎重选择治疗药物。
2.3.4 生长速度 研究显示，ADHD 患儿用可能会抑制 ADHD 患儿身高和体重的增长 [28] ，用药期间出现的不良 反应中睡眠问题和障碍、胃肠道反应也会间接影响身高 和体重的增长，但这些药物对生长速度的影响只是暂时 的，随着治疗时间的延长以及停药后这些不良反应会逐渐 消失 [21]。
2.3.5 药物治疗成本、用药时长 ADHD 患儿用药是个 长期的过程，这个长期过程当中出现的各种因素(副作 用、父母对用药的分歧等)均会影响用药的依从性 [29] ，随 着用药时间的延长，用药依从性逐渐降低。
2.3.6 药物的剂型和给药方式 ADHD 传统的药物剂型 主要为片剂和胶囊型，这在儿童口服过程中大大增加了给 药的困难程度，降低了用药依从性，现已逐渐开发出口服 崩解片、皮肤贴片等。口腔崩解片给药方式被认为是儿科 患者中最有应用前景的，它们具有不需使用水就能快速崩 解的特性，没有吞咽的要求 [30]。MPH 口腔崩解片可每日 给药一次，提供 12 h 的疗效，能有效改善 ADHD 的核心 症状并可使血药浓度保持稳定，但是受传统药物的影响， 有待进一步推广和普及 [31]。
2.4 患儿主观能动性 ADHD 患儿因年龄小、认知发育 迟缓，自知力差，不能理解坚持治疗的重要性。研究表 明，自知力能很好地预测依从性，且呈正相关 [32] ；长时 间服药容易影响患儿的情绪，对药物治疗产生了消极的情 绪，良好的情绪状态是服药依从性好的重要因素 [33]。
3 建议与对策
3.1 加强心理学科专业人才的培养 约 50％的儿童期注 意力缺陷多动障碍可延续至成年期，对患者的社会生活、 婚姻、人际沟通、同伴关系、就业、人格、生存质量造成 巨大影响，还会带来巨大的社会经济负担。在我国，儿科 医生、保健医师、心理评估师、心理治疗师是识别儿童注 意力缺陷多动障碍问题的重要人员，因此应加强此类专业 人员的培养，完善儿童保健服务体系，建立长效的人才培 养机制，弥补现有专业人员不足的情况；高校和医院应多 进行流行病学调查，开展相关心理卫生基础研究，了解相 关基线数据，保证早发现、早诊断、早治疗环节的有序进 行，着实提高儿童的生活质量，保障国民素质的整体提高。
3.2 政府统筹规划 政府应统筹规划，建设和完善儿童 心理卫生服务体系，建立相关法律条规，加强法律的权威 保障，将保障精神心理卫生发展有效识别与干预相关问题 纳入发展规划，加大专项经费的投入，加强心理卫生服务 设施的建立，建立对医务人员奖惩考核制度，为儿童心理 卫生问题的有效识别与干预保驾护航。
3.3 家庭有效配合 行为在多数情境下由心理决定，行 为也能够反映心中所想，大多数注意力缺陷多动障碍的患 儿有冲动、易攻击的特点，因此具有良好心理卫生能够使 儿童获得正确的生活方式，形成良好的习惯。在这个行为 习惯的培养中，家庭尤其父母扮演着重要的角色。伴随着 社会的高速发展，以及女性社会地位的提高，越来越多的 父母远离孩子去工作，孩子也顺其自然留给祖辈代养，而 祖辈代养的孩子，很大层面上会无节制地满足孩子生理、 心理愿望，使孩子逐渐形成具有攻击性、任性、骄纵的心 理；很多有心理问题的孩子，因祖辈知识缺乏，也很难及 时识别。因此，呼吁父母多关注孩子，多参加心理教育讲 座，及时和孩子沟通。
3.4 社区保障 社区应定期开展注意力缺陷多动障碍的 相关讲座，对家长进行用药指导、加强心理卫生知识宣 教，逐渐增强家长对 ADHD 患儿的用药意识；同时逐步 完善治疗条件，建立随访制度，构建儿童、青少年等心理 卫生服务平台；加大与学校、医院等机构的合作，逐步完 善三级网络服务体系；加强与民间组织合作，充分动员社 会力量，为儿童心理卫生问题的防治拓宽道路。
综上所述， ADHD 患儿用药依从性受家庭因素、社会 支持系统、药物的不良反应、药物治疗成本、用药时长、药 物的剂型和给药方式、患儿主观能动性等多重因素的影响， 因此临床工作人员在诊治和随访过程中应加强对 ADHD 患儿用药管理，制订规范的用药干预措施，积极引导家长 和患儿参与疾病的管理，从而提高患儿用药依从性，促进 ADHD 儿童的健康发展与社会进步。
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