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摘要：目的 探讨卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD )发病的危险因素，为 PSD 的早期预测及诊断提供重要的临床价值。方法 根据汉密尔顿抑郁量表( HAMD )评分，将 183 例急性脑卒中患者分为 PSD 组和非 PSD 组。进一步进行 PSD 发生的单因素分析及多 因素 Logistic 回归分析。 结果 PSD 组与非 PSD 组患者的年龄、性别、美国国立卫生研究院脑卒中量表评分( NIHSS 评分) 、Barthel 指 数评分、运动障碍程度比较， 差异均无统计学意义(P>0.05 ) 。实验室检查谷草转氨酶( AST ) 、血清总胆红素( TBIL ) 、尿酸( UA )、 β2- 微球蛋白(β2-MG )、胱抑素 C ( CYC )、三酰甘油( TG )、总胆固醇( TCHO ) 、低密度脂蛋白( LDL )、脂蛋白 a (Lpa)、促甲 状腺激素( TSH ) 、三碘甲状腺原氨酸( T3 ) 、同型半胱氨酸( HCY )、 C- 反应蛋白( CRP )比较，差异均无统计学意义(P>0.05 )。 职业、文化程度、婚姻状态、梗死部位、感觉障碍比较， 差异均有统计学意义(P<0.05 )。进行 Logistic 回归多个因素分析显示， 文化程 度为高中及以上、额叶梗死及重度感觉障碍均是发生 PSD 的独立危险因素。结论 对于文化程度为高中及以上、额叶梗死及重度感觉障 碍的脑梗死患者，及早给予临床干预，从而尽可能减少卒中后抑郁的发生，减轻患者痛苦。
关键词： 脑卒中 ; 抑郁 ; 危险因素
卒中后抑郁(post-stroke depression， PSD)是出现于 脑卒中后、临床表现为一系列抑郁症状、常伴随相应的躯 体不适症状的综合征，是脑卒中后较为常见并且需要治疗 的并发症之一 [1] 。PSD 若不积极治疗， 可延迟卒中患者神 经功能的恢复，加重神经功能损害，甚至还能导致卒中患 者死亡率上升 [2] 。然而在临床诊疗中， 卒中后抑郁常常伴 随疲劳、冷漠等症状，症状的重叠，从而给诊断带来了困 难， 故该病有一定的漏诊 [3]。目前相关研究显示 PSD 发病 机制复杂， 临床危险因素繁多， 是否能对患者造成 PSD 的 危险因素进行早期预测，并能够及时给予准确地诊断及治 疗是影响患者预后的关键因素之一。本研究旨在临床上积 极寻找 PSD 的危险因素，希望对 PSD 的早期预测及诊断 有重要的临床价值，从而提高患者的生活质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究选择 2019 年 10 月至 2021 年 10 月榆林市第二医院收治的 183 例急性脑卒中患者。纳入标 准：①参考 2018 年中国急性缺血性脑卒中的诊断标准 [4] 并临床确诊；②发病在 1 月以内；③神志清楚，可以接受 量表测评。排除标准：①意识不清，不能配合各种检查；②智能障碍、听力障碍、严重失语等任何原因以致不可以 正常交流的患者；③既往有精神疾病或肝脏、肾脏及甲状 腺等疾病；④排除其他重大生活事件引起精神障碍；⑤排 除其他药物、毒物等或者躯体疾病引起的精神障碍。本研 究经榆林市第二医院医学伦理委员会审核批准，患者均知 情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 分组 对于急性脑卒中患者行汉密尔顿抑郁量表 ( HAMD)评测，若 HAMD 评分≥8 分，且符合 PSD 诊断 标准 [1] 的患者分为 PSD 组，若不符合上述标准，则为非 PSD 组。其中 PSD 组 66 例，非 PSD 组 117 例。
1.2.2 观察指标 采集患者性别、年龄、职业、婚姻状 态、文化程度、入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表 评分(NIHSS )[5] 、日常生活能力采用 Barthel 指数( BI )[6] 评定由 1 名神经内科副主任医师采用独立盲法进行评定。 依据 NIHSS 评分量表， 将运动障碍划分为三个等级： 0 分划为无， 1 分或 2 分划为轻中， 3 分或 4 分划为重；将 感觉障碍也划为三个等级： 0 分划为无， 1 分划为轻中，
2 分划为重。受试者均于入院后第 2 天抽取外周空腹静脉 血 5 mL，置于促凝管中，离心 15 min，转速 3 500 r/min 分离血清两份，一份应用西门子 Advia2400 仪检测肝功 能 [ 谷草转氨酶(AST)(天门冬氨酸底物法)、血清总胆 红素(TBIL)(化学氧化法)]、肾功 [ 尿酸(UA)(尿酸 酶法)、β2- 微球蛋白(β2-MG)(胶乳增强免疫比浊法)、 胱抑素 C( CYC)(胶乳免疫比浊法)]、血脂 [ 三酰甘油 ( TG )( GPO-PAP 法)、总胆固醇(TCHO)(酶法)、低密 度脂蛋白(LDL)(直接法)、脂蛋白 a (Lpa)(胶乳增强 比浊法)]、同型半胱氨酸(HCY)(酶循环法)、C- 反应蛋 白(CRP)(胶乳增强比浊法)，另一份应用罗氏 801 仪检 测甲状腺功能 [ 促甲状腺激素(TSH)(电化学发光法)、 三碘甲状腺原氨酸(T3)(电化学发光法)]。行头颅磁共振平扫(MRI)检查， 采用双盲法，先由一名高年资影像 专业主治医师对图像资料进行分析，后由另一名影像专业 主任医师对图像资料分析复审。
1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分 析。计量资料若符合正态性分布，采用 (x ±s) 表示，组间 比较应用独立样本 t 检验；若不符合正态性检验，采用中 位数(M )和四分位数(IQR )表示，组间比较采用 U 检 验。计数资料均采用 [例 (%)] 表示，两组间比较采用 χ2 检 验。对于存在差异的因素进行多因素 Logistic 回归分析， P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较 183 例脑梗死患者中有 PSD 患者为 66 例，发病率为 36. 1%。PSD 组与非 PSD 组患者 的年龄、性别、NIHSS 评分、Barthel 指数评分及运动障碍 程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。实验室检查 AST、TBIL、UA、β2-MG、CYC、TG、TCHO、LDL、Lpa、TSH、 T3、HCY、CRP 比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患 者职业、文化程度、婚姻状态、梗死部位、感觉障碍比 较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 1。
2.2 PSD 患者危险因素的多因素 Logistic 回归分析 以 PSD 发生与否为因变量，将单因素分析中差异有统计学 意义的职业、文化程度、婚姻状态、梗死部位、感觉障碍 严重程度为自变量，建立 Logistic 回归模型，PSD 患者危 险因素的多因素 Logistic 回归分析赋值表，见表 2。
进行多个因素分析，统计结果显示，文化程度为高中 及以上、额叶梗死及重度感觉障碍均是发生 PSD 的独立危险因素(P<0.05)，见表 3。
3 讨论
PSD 是一种继发性抑郁，除卒中症状外，还表现出以 情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感症状， 常常伴随躯体 症状。 PSD 可以影响卒中患者认知能力和神经功能的恢复， 严重者新增加患者的死亡风险 [2,7]。目前有关 PSD 发病率的 研究报道国内外并不一致， 一般在 20%~79%[8-9]， 发病率波 动范围大， 可能与没有统一的诊断标准、观察时间、评估 者的水平等有关。本研究的卒中后抑郁的发病率为 36.1%。
脑卒中后抑郁是否与患者受教育程度有关，是近些年来学者们关注的热点，但至今意见不统一。任大为等 [10-11] 学者认为受教育程度与卒中后抑郁无关。单连标 [12] 认为受 教育程度是卒中后抑郁的危险因素，他认为文化程度低下的 患者对于医疗知识相对匮乏， 因此易对疾患产生恐惧、紧张 等情绪， 容易导致抑郁状态的发生。 Chau 等 [13] 学者认为教 育对卒中后抑郁的发生起保护作用，受教育程度较高的人 具有某些特征，例如目标导向的心态、处理具有挑战性任 务的复杂能力等， 从而降低患抑郁症的机率。 Ghaffari 等 [14] 学者认为尽管预期高等教育能够更快、更成功地应对新情 况，但受文化影响的生活方式或角色和职责的复杂性等因素 可能会使抑郁在受过高等教育的中风患者中更普遍。本研究 经单因素分析显示 PSD 组与非 PSD 文化程度比较， 差异有 统计学意义，P<0.05。Logistic 因素分析显示 OR 值 3.032， P<0.05，提示文化程度越高， 发生 PSD 的风险越高，这与 Ghaffari 等学者研究一致。至于卒中后抑郁是否与文化程度 有关，可以扩大样本量及多中心研究进一步证实。
大量的有关卒中后抑郁的危险因素研究资料显示，致 残性运动障碍大家关注较多，然而感觉障碍关注较少。在 临床工作中，发现患者家属关注患者肢体功能恢复相对于 感觉障碍恢复较多。患者严重的肢体感觉障碍常常被家属 忽视，且感觉障碍相对于运动障碍恢复较慢，给予患者带 来了抑郁、恐惧等情绪，二者相互作用的具体机制不清。 本研究经 Logistic 多因素分析统计结果显示， 严重的感觉 障碍是发生 PSD 的独立危险因素， OR 值 6.301，P<0.05 。 这与 Wei 等 [15] 研究认为感觉障碍与 PSD 有关相一致。
对于卒中病灶位置与卒中后抑郁的发生相关性意见， 目前也不是很统一。一部分学者 [10,16] 认为卒中后抑郁与梗 死病灶无关。也有学者 [11,17- 18] 认为缺血性卒中在基底节或 额叶的位置与卒中后抑郁发生有一定关系。本研究也发现， 卒中后额叶受损与 PSD 发生有着密切的关系。这可能与一 定的脑区及其连接纤维参与了情感和认知的调控，神经病 理学研究 [19] 显示了抑郁和一定的脑区及其纤维病变的关 联性，认为这些区域的急性受损、破坏情绪相关神经递质 的环路，从而引起抑郁发生。
总之，对于额叶梗死及重度感觉障碍的脑梗死患者， 及早给予临床干预，从而尽可能减少卒中后抑郁的发生， 减轻患者痛苦，提高患者生活质量；对于受教育程度高的 患者更需要耐心讲解，解除其疑虑，以便其很好地配合治 疗。因本研究样本量相对少，单中心研究，可进一步扩大 样本量，进行多中心更全面地研究。
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