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摘要：目的 探究 MRI 对膝关节前交叉韧带和半月板损伤的检出结果与诊断价值，以期为临床诊断方式的选择提供参考。 方法 回 顾性分析蒙自市人民医院 2020 年 1 月至 12 月收治的疑似 80 例膝关节前交叉韧带和半月板损伤患者的临床资料，所有患者先行 MRI 检 查后行关节镜检查， 以关节镜检查为金标准， 比较 MRI 与关节镜诊断膝关节前交叉韧带、半月板损伤的分级情况及阳性检出情况； 并分 析 MRI 对膝关节前交叉韧带、半月板损伤的诊断效能。 结果 80 例疑似膝关节前交叉韧带损伤患者( 80 个前交叉韧带)经关节镜检查显 示， 诊断出 0 级 18 个， 确诊Ⅰ级 5 个、Ⅱ级 19 个、Ⅲ级 20 个、Ⅳ级 18 个；经 MRI 检查显示， 诊断出 0 级 19 个， 确诊Ⅰ级 3 个、Ⅱ级 18 个、Ⅲ级 21 个、Ⅳ级 19 个； 80 例疑似膝关节半月板损伤患者( 160 个半月板)经关节镜检查显示，诊断出 0 级 39 个，确诊Ⅰ级 19 个、Ⅱ级 21 个、Ⅲ级 41 个、Ⅳ级 40 个；经 MRI 检查显示， 诊断出 0 级 39 个， 确诊Ⅰ级 19 个、Ⅱ级 22 个、Ⅲ级 42 个、Ⅳ级 38 个； MRI 和关节镜诊断膝关节前交叉韧带损伤、半月板损伤的阳性检出率比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )； MRI 诊断膝关节前交叉 韧带损伤的特异度为 72.22%， 灵敏度为 90.32%， 准确度为 86.25%， 阳性预测值为 91.80%， 阴性预测值为 68.42%； MRI 诊断膝关节半月 板损伤的特异度为 89.74%， 灵敏度为 96.69%， 准确度为 95.00%， 阳性预测值为 96.69%， 阴性预测值为 89.74% 。结论 MRI 对膝关节前 交叉韧带、半月板损伤具有较高的诊断价值，对于指导临床治疗具有较高的应用价值。
关键词： 膝关节 ; 前交叉韧带损伤 ; 半月板损伤 ; 核磁共振成像 ; 关节镜
膝关节损伤为临床常见的多发病，以前交叉韧带损 伤、半月板损伤最为常见。前交叉韧带是维持膝关节稳定 重要的韧带之一，可发挥维持膝关节前向稳定的作用；此 外，其还可限制胫骨前移、内旋、过伸的状态。半月板是 膝关节里的纤维软骨结构，在维系膝关节生物力学中具有 关键作用，发挥保护关节软骨、承担膝关节负荷力、维持 膝关节形态及功能稳定的作用。当膝关节前交叉韧带与半 月板出现损伤时，患者可表现出膝关节处剧烈疼痛、膝关 节活动功能受限等临床症状，影响患者生活质量。由于不 同类型的膝关节损伤治疗方案存在明显差异，因此，通过 早期诊断对损伤类型、损伤部位、损伤程度作出评估，有 利于临床医师制定治疗方案，提高治疗效果。关节镜检查 可通过直接观察关节内部结构而对损伤情况作出准确诊 断，是临床中诊断膝关节损伤的金标准，但应用关节镜 诊断时，操作步骤繁杂，对医师熟练度要求高，且其属 于有创的检查手段，对患者机体有一定破坏性，因此实 际应用存在一定的限制 [1] 。随着影像学诊断技术的发展， MRI 逐渐应用于临床诊断中，具有软组织分辨率高、快 速扫描、无放射性、多方位及多参数成像等优势，且为 无创检查技术，可在膝关节损伤鉴别诊断中发挥积极的 作用 [2-3] 。基于此，本研究旨在对 MRI 与关节镜诊断膝 关节前交叉韧带和半月板损伤的价值进行探讨，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析蒙自市人民医院 2020 年 1 月 至 12 月收治的疑似 80 例膝关节前交叉韧带和半月板损伤 患者的临床资料，所有患者先后行 MRI 检查与关节镜检 查，并以关节镜检查结果为诊断金标准。其中男性 53 例， 女性 27 例；年龄 35~68 岁，平均(45.89±5.44 )岁；损 伤类型：扭伤 21 例，交通伤 26 例，运动伤 21 例，明显 外伤 12 例。纳入标准：均为单侧膝关节损伤者；无关节 畸形、骨质损伤或其他部位损伤者；无关节镜、MRI 等相 关检查禁忌证者；检查前未接受其他治疗者等。排除标 准：合并膝关节疾病者，如风湿性关节炎、骨折及关节强 直等；存在严重骨质疏松者；关节内有肿瘤样病变者等。 本研究经蒙自市人民医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 检查与诊断方法
1.2.1 MRI 检查 采用核磁共振成像系统(西门子医疗 有限公司，型号：MAGNETOM Skyra)检查，患者取仰 卧位，平躺于检查床，患侧膝关节外旋 15°，置于线圈中 心，将膝关节包绕并固定，行矢冠位、冠状位、横轴位扫 描，自旋回波序列 T1 加权像(SE-T1WI)、快速自旋回波 序列 T2 加权像(FSE-T2WI)及脂肪抑制序列质子密度加 权像(FS-PDWI )，SE-T1WI：重复时间(TR ) 581 ms ，回 波时间(TE ) 20 ms；FSE-T2WI：TR 2 975 ms，TE 100 ms， FS-PDWI：TR 3 317 ms，TE 30 ms ；其他成像参数在每个成像序列里设置相同：层厚 4 mm ，层距 0.8 mm ，视野 150 mm ，矩阵 256×256。在各个图像上，选择显示结构最 佳的层面及序列进行观察。
1.2.2 前交叉韧带与半月板损伤分级评估标准 参考《骨 与关节损伤影像诊断学(第 2 版)》[4] 中的诊断标准进行 评估，前交叉韧带损伤： 0 级为韧带正常、形态完整、信 号回声均匀；Ⅰ级为韧带损伤，但边缘清晰、无缺损，韧 带整体呈斜直走行，形态基本完整，以低信号回声为主， 且伴有少量高信号；Ⅱ级为韧带部分撕裂，呈斜直走行， 可见形态缺损，韧带边缘模糊，高信号影，信号欠均匀； Ⅲ级为韧带大部分撕裂，行走失常，弥漫较高信号；Ⅳ级 为韧带完全撕裂，形态扭曲、回声显示团块状高信号影。
半月板损伤： 0 级为半月板正常，其形态规则、无异常， 回声信号均匀；Ⅰ级为可探及半月板内部有不规则或球状 高信号，且信号边界不清晰；Ⅱ级为可探及半月板内部有 水平样异常高信号，并呈向关节囊边缘延伸的趋势；Ⅲ级 为可探及半月板内部有斜形或不规则线形异常高信号，延 伸至关节面边缘，关节囊边缘不连续；Ⅳ级为半月板变 薄，形态缺损、不规则，关节囊分离。
1.2.3 关节镜检查 在 MRI 检查后 1 周进行关节镜检查： 患者保持仰卧位，行硬膜外阻滞麻醉后，采用骨科关节 镜(杭州南宇医疗器械有限公司，型号：NYG- 1 )，观察包 括前交叉韧带形态、走形、松弛度及膝关节半月板损伤程 度、形态等，参考《关节镜外科学》[5] 中的相关评估标准 对膝关节前交叉韧带损伤和半月板损伤进行诊断。
1.3 观察指标 ①比较 MRI 与关节镜诊断膝关节前交叉 韧带损伤的分级情况。②比较 MRI 与关节镜诊断膝关节 半月板损伤的分级情况。③比较 MRI 与关节镜检查对膝 关节前交叉韧带、膝关节半月板损伤的阳性检出情况，阳 性检出率 = 阳性例数 / 总例数 ×100%。④以关节镜检查为 金标准，分析 MRI 对膝关节前交叉韧带、半月板损伤中 的诊断效能，其中灵敏度 = 真阳性例数 /(真阳性 + 假阴 性)例数 ×100%；准确度 =(真阳性 + 真阴性)例数 / 总例 数 ×100%；特异度 = 真阴性例数 /(真阴性 + 假阳性)例 数 ×100%；阴性预测值 = 真阴性例数 /(真阴性 + 假阴性) 例数 ×100%；阳性预测值 = 真阳性例数 /(真阳性 + 假阳 性)例数 ×100%。⑤分析典型病例采用 MRI 诊断膝关节 前交叉韧带、半月板损伤的影像学图片。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件处理数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以P<0.05 为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1 MRI 与关节镜诊断前交叉韧带损伤的分级情况 80 例疑似患者(80 个前交叉韧带)经关节镜检查显示，0 级18 个，Ⅰ级 5 个、Ⅱ级 19 个、Ⅲ级 20 个、Ⅳ级 18 个； 经 MRI 检查显示，0 级 19 个，Ⅰ级 3 个、Ⅱ级 18 个、Ⅲ级 21 个、Ⅳ级 19 个，见表 1。
2.2 MRI 与关节镜诊断半月板损伤的分级情况 80 例 疑似患者( 160 个半月板)经关节镜检查显示，0 级 39 个， 确诊Ⅰ级 19 个、Ⅱ级 21 个、Ⅲ级 41 个、Ⅳ级 40个；经 MRI 检查显示，0 级 39 个，确诊Ⅰ级 19 个、Ⅱ级 22 个、Ⅲ级 42 个、Ⅳ级 38 个，见表 2。
2.3 MRI 与关节镜检查对前交叉韧带、半月板损伤的阳 性检出情况 MRI 诊断前交叉韧带损伤、半月板损伤的 阳性率分别为 76.25% ( 61/80 )、75.62% ( 121/160 )；关节 镜诊断前交叉韧带、半月板损伤的阳性率分别为 77.50% ( 62/80 )、75 .62% ( 121/160)，两种检测方式阳性率比较， 差异均无统计学意义(χ2 前交叉韧带损伤 = 0.035 ，χ2 膝关节半月板损 伤 = 0.000，均 P>0.05)，见表 3。
2.4 MRI 对前交叉韧带、半月板损伤的诊断效能 MRI 诊断前交叉韧带损伤的特异度为 72 . 22% ，灵敏度为 90 .32%，准确度为 86 .25%，阳性预测值为 91 .80%，阴性预测值为 68 .42% ；MRI 诊断半月板损伤的特异度为 89.74%，灵敏度为 96.69%，准确度为 95.00%，阳性预测 值为 96.69%，阴性预测值为 89.74%，见表 4。
2.5 MRI 诊断膝关节前交叉韧带、半月板损伤的影像学 图片 患者 1，男性，57 岁，右膝关节外伤 10 d 并活动受 限，MRI 检测如图箭头所示，膝关节 FS-PDWI 序列矢状 位、冠状位、横轴位见前交叉韧带松弛、肿胀，上端连 续性中断，信号不均匀增高，诊断前交叉韧带断裂，见 图 1-A、图 1-B、图 1-C。患者 2，男性，67 岁，左膝关 节扭伤 20 d，MRI 检测如图箭头所示，膝关节 SE-T1WI、 FSE-T2WI 矢状位、FS-PDWI 冠状位示内侧半月板后角 见条状高信号影，边缘达关节面，诊断Ⅲ级损伤，见图 2-A、图 2-B、图 2-C。
3 讨论
前交叉韧带损伤和膝关节半月板损伤机制复杂，若 不及时采取针对性治疗可导致患者下肢运动功能进行性下 降，并易导致关节软骨损伤， 晚期可发展为膝关节不稳定， 此时再进行治疗，预后较差，严重影响患者的身心健康及 生活质量，因此及早进行临床检查和诊断，可对患者后续 治疗起到重要作用。关节镜属于微创内窥镜技术，是诊断 膝关节损伤的金标准，在该技术直视状态下能够对上述两 种损伤类型进行明确，但其具有侵入性的操作特点，重复性较差，可对患者机体造成一定医源性损伤，且该检查需 要较高的诊断费用，检查结果易受到医师水平的影响 [6]。 因此，临床亟需探究一种更简单易行的检查方式。
MRI 检查膝关节疾病主要是应用磁场、射频电波对 患者的身体进行扫描，探测人体组织内聚的含量最丰富的 氢离子，从而形成人体解剖的图像，清晰呈现内部形态与 信号特征，并直观地显示组织走形和轮廓，对膝关节损伤 进行诊断，具有软组织分辨能力高、多方位成像、无放射 性、无疼痛等优点 [7] 。人体膝关节一旦受损，其局部的组 织液渗出，膝关节表面的关节软骨水肿、变性，内含的胶 原蛋白发生降解，而 MRI 对水肿具有较强的敏感性，并 能够在多个平面上利用多参数特点清楚地显示膝关节各部 位受损伤的情况，从而协助临床医师进行诊断并给予后期 治疗 [8]。
正常的前交叉韧带在 MRI 图像中表现为低至中等信 号影，而当前交叉韧带发生损伤时，会出现一些形态以及 信号的改变，形态的变化在不同损伤级别中表现不一样， 主要有韧带肿胀、韧带走行迂曲、韧带断裂甚至于断端的 挛缩等；信号的变化主要表现为其内部信号增高 [9] 。正常 的半月板由于含有Ⅰ型胶原，缺乏游离的氢离子，因此在 各个序列中均呈低信号，而当半月板损伤，根据损伤程度 的不同，可表现为局限性的片状或圆形的高信号以及稍高 信号，水平、斜形的线状高信号，线条样、不规则形状或 弥漫性高信号等 [10] 。本研究结果显示，MRI 诊断前交叉 韧带、膝关节半月板损伤的阳性检出率分别为 76.25% 、 75.62%，MRI 诊断前交叉韧带损伤的特异度为 72.22%，灵 敏度为 90.32%，准确度为 86.25%，阳性预测值为 91.80%， 阴性预测值为 68.42%；MRI 诊断膝关节半月板损伤的特异 度为 89.74%，灵敏度为 96.69%，准确度为 95.00%，阳性 预测值为 96.69%，阴性预测值为 89.74%，提示 MRI 诊断 前交叉韧带、膝关节半月板损伤的诊断价值较高，对于指 导临床治疗具有较高的应用价值。
综上， MRI 诊断膝关节前交叉韧带、半月板损伤具有 较高的诊断价值，对于指导临床治疗具有较高的应用价值， 但在临床检查中，还需综合考虑患者的病情进展、实际情 况等，进而选择合适的诊疗方式。
参考文献
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