影响重型颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素论文

　　摘要：目的   探讨影响重型颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素， 为临床制定针对性治疗与干预措施提供科学依据。 方法   回顾 性分析 2018 年 1 月至 2021 年 9 月期间于呼伦贝尔市中蒙医院行开颅手术治疗的 143 例重型颅脑损伤患者的临床资料，按照其术后是否 发生脑积水分为脑积水组( 23 例) 、未发生脑积水组( 120 例) 。对两组患者的一般资料进行单因素分析，并对单因素分析中差异有统 计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归分析， 筛选影响颅脑损伤患者术后发生脑积水的独立危险因素。 结果   单因素结果显示， 脑积水 组患者术后颅内压、脑脊液转化生长因子 β 1  蛋白( TGF-β 1  )水平及蛛网膜下腔出血、有颅内感染、脑内血肿、硬膜损伤的患者占比均显 著高于未发生脑积水组；年龄、骨窗面积均显著大于未发生脑积水组；中线移位距离显著长于未发生脑积水组；多因素 Logistic 回归分析 结果显示， 年龄≥60 岁、骨窗面积大、中线移位距离长、术后颅内压升高、脑脊液 TGF-β 1  水平高、蛛网膜下腔出血及颅内感染均为影响 重型颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素( OR= 1.135 、1.267 、2.038 、1.964 、2.042 、2.149 、2.016 ，均 P<0.05 )。 结论   年龄≥60 岁、骨窗面积大、中线移位距离长、术后颅内压升高、脑脊液 TGF-β 1  水平高、蛛网膜下腔出血及颅内感染均为影响重型颅脑损伤患者术 后发生脑积水的危险因素，临床可根据相应体征给予针对性防治措施，从而有效降低颅脑损伤患者术后脑积水的发生风险。

　　

　　关键词：  重型颅脑损伤;  脑积水;  危险因素

　　

　　颅脑损伤多是由于外力作用于头部，进而造成脑组织 发生器质性损伤，多伴有颅内压增高、颅内血肿等表现， 且随工业化的发展，其发生率也呈升高趋势 [1] 。目前，国 内对于颅脑损伤患者多以外科手术进行治疗，而脑积水是 重型颅脑损伤患者开颅术后常见并发症之一，主要是由于 术后脑脊液循环与吸收发生障碍，导致颅脑内脑脊液量不 断增加，进而对脑组织形成压迫，加大颅内压，严重时还 可发生脑疝，危及患者的生命安全 [2] 。因此，对于重型颅 脑损伤患者，了解影响其术后发生脑积水的危险因素，对 于改善其预后具有重要的意义。故而本研究回顾性分析 了 143 例于院内行开颅手术的重型颅脑损伤患者的临床资 料，旨在为临床重型颅脑外伤患者制定针对性治疗与干预 措施提供科学依据，以降低术后脑积水的发生率，现报道 如下。

 

　　

　　1.1    一般资料  回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 9 月 期间于呼伦贝尔市中蒙医院行开颅手术治疗的 143 例重型 颅脑损伤患者的临床资料，按照其术后是否发生脑积水 分为脑积水组( 23 例)、未发生脑积水组( 120 例)。纳 入标准：符合《实用颅脑损伤诊疗学》 [3]  中的相关诊断标准，脑积水组患者同时符合《中国脑积水规范化治疗专家 共识(2013 版)》[4]  中的相关诊断标准；经头颅 CT、MRI 等影像学检查确诊者；预计生存时间≥6 个月者；格拉斯 哥昏迷量表(GCS)评分 [5]  ≤ 8 分者；无其他合并损伤者 等。排除标准：既往有颅脑损伤史者；伤前已发生脑积水 者；合并有脑部肿瘤者；伴有重要器官严重衰竭者等。本 研究已通过院内医学伦理委员会批准。

　　

　　1.2    研究方法  开颅手术过程遵照《颅脑创伤临床救治指 南》[6]  中的相关操作规范进行。术后按照其是否发生脑积 水分为脑积水组(23 例)、未发生脑积水组(120 例)。术 后发生脑积水判定标准：CT 征象显示侧脑室的前角或颞角 扩大，而且额角周围有明显的透亮区，成像显示第三、四 脑室及基地池扩大，脑沟正常或消失；MRI 显示侧脑室前 角扩张与脑室周围间质性水肿带，T2 加权图像显示明显的 高信号，两侧脑室顶之间的夹角通过冠状面测量 <120°， 通过矢状面显示两丘脑之间的第三脑室呈球形扩张 [4]。

　　

　　1.3    观察指标  ①统计两组患者临床一般资料并进行单 因素分析，包括年龄、性别、骨窗面积、中线移位距离、 血肿量、术后颅内压、脑脊液转化生长因子 β1    ( TGF- β 1  ) 水平(于患者术后收集脑脊液 4 mL，放于离心装置中进行离心，设置时间： 15 min，转速： 3 000 r/min ，取上清，以酶联免疫吸附法检测脑脊液中 TGF-β1  水平)，有无蛛网 膜下腔出血、颅内感染、硬膜外血肿、脑内血肿、脑疝， 是否悬吊硬膜、硬膜有无损伤及手术时间等，并对其进行 单因素分析。②以颅脑损伤患者术后是否发生脑积水作为 因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自 变量，进行影响颅脑损伤患者术后发生脑积水的多因素非 条件 Logistic 回归分析。

　　

　　1.4    统计学方法  应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料 均经 S-W 法检验证实符合正态分布，并以 ( x ±s) 表示， 两组间比较采用 t检验；危险因素分析采用多因素非条件 Logistic 回归分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　

　　2.1    影响颅脑损伤患者术后发生脑积水的单因素分析  143 例重型颅脑损伤患者中脑积水的发生率为 16.08% ( 23/143 )。 脑积水组患者术后颅内压、脑脊液 TGF- β 1  水平及蛛网膜 下腔出血、有颅内感染、脑内血肿、硬膜损伤的患者占 比均显著高于未发生脑积水组；年龄、骨窗面积均显著大 于未发生脑积水组；中线移位距离显著长于未发生脑积水 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

　　

　　2.2    影响颅脑损伤患者术后发生脑积水的多因素 Logistic  回归分析  以颅脑损伤患者术后发生脑积水作为因变量， 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳 入多因素非条件 Logistic 回归模型，结果显示，年龄≥60 岁、骨窗面积大、中线移位距离长、术后颅内压升高、脑 脊液 TGF- β 1 水平高、蛛网膜下腔出血及颅内感染均为影 响颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素，差异均有 统计学意义(OR= 1.135、1.267、2.038、1.964、2.042、2.149、 2.016，均 P<0.05)，见表 2。

 

　　

　　颅脑损伤属于外科常见疾病，且脑组织受损程度与患 者预后紧密相连，具有较高的伤残与死亡风险，因此应尽 早进行开颅手术以清除患者颅内血肿，有效降低颅内压， 进而降低死亡风险 [7] 。但所有手术均存在一定的并发症风 险，而对于颅脑损伤手术并发症，以脑积水最为常见，严 重者甚至会导致脑组织发生萎缩，也是影响患者术后预后 的主要因素。

　　

 

　　郑维涛等 [8] 统计了 336 例重型颅脑损伤患者发现， 术 后出现脑积水的有 53 例，发生率为 15.77%，略低于本研 究的 16.08% ( 23/143) ，可能与入组患者颅脑损伤严重程 度有关，颅脑损伤越重，则术后出现脑积水的概率越高。 同时，本研究通过多因素 Logistic 回归分析结果显示，年 龄≥60 岁、骨窗面积大、中线移位距离长、术后颅内压升高、脑脊液 TGF-β 1 水平高、蛛网膜下腔出血及颅内感染均 为影响颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素。

　　

　　研究显示，颅脑损伤术后出现脑积水的发生率会随着 年龄的增高而升高，是由于随着年龄的增长，人体的自愈能 力也在到达巅峰期后逐渐下滑，其脑组织的脑室顺应性也 会随之降低，导致代偿能力变差，脑膜发生纤维化，对脑 脊液的吸收能力下降，一旦脑组织发生损伤，其颅内出血 会导致脑膜吸收能力进一步下降 [9] 。因此年龄较大者一旦 发生颅脑损伤，其术后并发脑积水的风险远高于其他年龄段患者，对此，医护人员应严密监控此类患者生命体征， 并给予高质量针对性干预，尽可能降低术后脑积水风险。 骨窗面积较大一方面代表颅脑损伤患者脑损伤严重或者出 血量加大，导致蛛网膜颗粒吸收的脑脊液更少；而另一方 面，手术会破坏患者颅骨的正常生理结构，导致脑室发生 变形移位，进而可能会出现低颅压，对脑部血液与脑脊液 循环形成影响，促使颅内脑脊液代偿性生成增多，最终促 进脑积水形成 [10] 。临床可针对此类患者积极进行术后 CT 复查，一旦出现脑积水现象及时进行相应手术治疗，通过 脑室分流以快速缓解颅内压力，避免病情进步一发展。张 寅等 [11] 研究表示，对于中线偏移≥ 10 mm 的患者，其中 线与骨瓣距离较近，可导致大脑自身搏动运动受到影响， 继而引发脑脊液流动性下降并积聚于脑室内，导致脑积水 的发生与加剧。而本研究中脑积水组患者中线移位距离显 著长于未发生脑积水组，同样也证实了上述论证。对此， 医护人员可进行脑脊液引流置换，清除脑内液体，使其恢 复原有的循环系统，以减少脑积水。开颅手术后，由于脑 室内初始压强与外界大气压存在一定的差值，导致脑室逐 渐扩大，待颅内压降至正常水平，则可达到脑内循环的一 个新的平衡， 反之， 则可导致脑积水引流于此 [12]。因此， 在重型颅脑损伤患者术后应时刻监测其颅内压，若水平偏 高，则可在改变患者体位的同时使用甘露醇，以降低患者 颅内压，减少术后脑积水可能。TGF-β 1  与脑组织纤维化 密切相关，可引起蛛网膜颗粒纤维化，导致脑脊液回流受 阻， 破坏脑脊液循环的平衡；同时， TGF-β 1 还可改变血管 细胞外基质环境以促进出血，进而可产生交通性脑积水。 陈明等 [13] 研究也指出， TGF-β 1 可促进纤维化因子的表达， 如层黏蛋白、透明质酸等，从而引起蛛网膜及其颗粒纤维 化，导致脑内出现大量胶冻样或絮状沉积物，进而引发脑 积水。而对于该类患者，可针对性使用 TGF-β 1 拮抗剂以 阻断其原有作用，避免脑积水形成。蛛网膜下腔出血与颅 内感染会导致脑脊液中的红细胞、炎症渗出物增加，从而堵塞蛛网膜绒毛，以致于脑脊液循环机制受阻，同时蛛网 膜受损也会影响脑脊液吸收功能，导致自由基与血管活性 物质水平升高，引发脑动脉水肿，以致于脑积水循环通路 受损，而脑脊液在炎症渗出物刺激下分泌量增多，恶性循 环下脑脊液循环失衡进而出现脑积水 [14- 15] 。因此针对该类 患者，可进行冲洗并同步进行脑脊液置换，以减轻堵塞， 快速恢复原有循环系统，进而降低患者术后脑积水可能。 在欧洋等 [16] 研究中， 脑内血肿、硬膜损伤也是导致颅脑损 伤患者术后发生脑积水的危险因素，其认为，血肿位于脑 内时，血液易流入蛛网膜下腔，引发继发性蛛网膜下腔出 血，继而出现脑积水；而硬膜的完整性能够在一定程度上 维持颅内压梯度并减少蛛网膜下腔出血，因此硬膜损伤与 脑内血肿亦会引起脑积水。而在本研究中，单因素分析中 脑积水组脑内血肿、硬膜损伤的患者占比均显著高于未发 生脑积水组，但多因素 Logistic 回归分析中未分析出该 2 项指标的意义，可能受主效应与交互效应的影响，导致该 结果出现差异，因此，还需临床进一步研究证实。

　　

　　综上， 年龄≥60 岁、骨窗面积大、中线移位距离长、术后颅内压升高、脑脊液 TGF-β 1 水平高、蛛网膜下腔出 血及颅内感染均为影响重型颅脑损伤患者术后发生脑积水 的危险因素，临床可根据相应体征给予针对性措施，从而 有效降低颅脑损伤患者术后脑积水风险。但鉴于本研究多 因素分析可能受主效应与交互效应的影响，导致对脑内血 肿、硬膜损伤的检出结果与相关报道存在差异，故还建议 临床进一步研究证实。

　　

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