摘要：目的 探讨不同剂量甲氨蝶呤对急性淋巴细胞白血病患儿 CD4+、CD8+ 百分比、 CD4+/CD8+ 比值的影响， 为临床治疗小儿急性 淋巴细胞白血病提供参考。 方法 选取 2017 年 4 月至 2020 年 4 月绵阳市中心医院收治的 90 例急性淋巴细胞白血病患儿作为研究对象， 所有患儿均经过诱导缓解化疗和早期强化化疗，按照使用甲氨蝶呤剂量不同分为 A 组( 3 g/m2 )与 B 组( 5 g/m2 )， 各 45 例。比较用药 后不同时间点两组患儿甲氨蝶呤血药浓度与消除速率，不同级别患儿四氢叶酸钙解救次数和解救总剂量，化疗前、化疗后 3 个月两组患 儿 CD4+ 、CD8+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值，以及化疗期间不良反应发生情况。结果 与用药后 30 min 比，用药后 12~72 h 两组患儿甲氨 蝶呤血药浓度呈降低趋势，且用药后各时间点 B 组高于 A 组;与用药后 12 h 比，用药后 24~72 h A 组患儿甲氨蝶呤消除速率呈先升高后 降低趋势， B 组患儿甲氨蝶呤消除速率呈逐渐降低趋势， 且用药后各时间点 B 组高于 A 组;B 组 C48 h 1~3 级、 C48 h 4~6 级患儿四氢叶酸钙 解救次数、解救总剂量高于 A 组;化疗后 3 个月两组患儿 CD4+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值均高于化疗前，且 B 组高于 A 组， 而 CD8+ 百 分比均低于化疗前， 且 B 组低于 A 组;治疗期间 B 组患儿各不良反应发生率均高于 A 组(均P<0.05 )。 结论 大剂量甲氨蝶呤可增加急 性淋巴细胞白血病患儿血药浓度，同时提高四氢叶酸钙用药时间和剂量，改善免疫功能，临床可对不良反应及时进行对症处理，以改善 患儿预后。
关键词： 急性淋巴细胞白血病; 甲氨蝶呤; 四氢叶酸钙; 免疫功能
急性淋巴细胞白血病是一种起源于 B 系或 T 系淋巴 祖细胞的肿瘤性疾病，临床表现为发热、贫血等症状，高 发人群为儿童，部分患儿以骨关节疼痛、皮肤损伤为首 发症状，可引发肺炎、感染、高尿酸血症等并发症，对患 儿身心健康造成严重影响。目前，临床治疗急性淋巴细胞 白血病多采用化疗方式，经诱导巩固化疗后缓解后采用甲 氨蝶呤治疗，但由于患儿病情进展比较快，且化疗后容易 出现胃肠道反应，增加患儿痛苦 [1] 。故对化疗剂量把握较 为困难，化疗剂量不足或过度，均不利于病情缓解，甚至 会加重病情，故对甲氨蝶呤应用剂量进行研究，具有重要 意义。常规剂量的使用对于疾病的改善效果已被证实。现 有研究报道，大剂量甲氨蝶呤作为急性淋巴细胞白血病缓 解后的巩固强化治疗方案，疗效确切、分子生物学缓解率 高 [2] 。因此也提倡引入大剂量的给药，以取得更好的治疗 效果，但是关于具体作用效果与用药安全性尚且存在争议。因此，本研究旨在探讨不同剂量甲氨蝶呤对急性淋巴 细胞白血病患儿 CD4+、CD8+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值的影 响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2017 年 4 月至 2020 年 4 月绵阳市 中心医院收治的 90 例急性淋巴细胞白血病患儿作为研 究对象，所有患儿均按照甲氨蝶呤剂量不同分为 A 组 ( 3 g/m2 )与 B 组(5 g/m2 )，各 45 例。A 组中男患儿 26 例， 女患儿 19 例;年龄 2~15 岁，平均(7.87±1.28)岁;48 h 血药浓度(C48 h )分级 [3]：C48 h 1~3 级 28 例，C48 h 4~6 级 17 例。B 组中男患儿 27 例，女患儿 18 例;年龄 2~14 岁，平 均(7.85±1.25 )岁;C48 h 1~3 级 27 例，C48 h 4~6 级 18 例。 两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0 .05 )， 组间可进行比较。诊断标准： 参照《白血病诊断学》[4] 中 的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者;经血 常规确诊为急性淋巴细胞白血病者;患儿经诱导巩固化疗 后，其疾病发展得以控制者等。排除标准：合并凝血功能 障碍;合并其他器官或组织器质性病变;伴有全身性严重 感染症状;合并严重先天性疾病者等。本研究已通过绵阳 市中心医院医学伦理委员会批准，所有患儿法定监护人均 签署知情同意书。
1.2 治疗方法 化疗方案为中国儿童白血病组织急性 淋巴细胞白血病 2008 方案(CCLG-ALL2008)，包括诱 导缓解化疗(VDLD)和早期强化化疗(CAM )，VDLP 方案用药：注射用硫酸长春新碱(广东岭南制药有限 公司，国药准字 H20065857 ，规格： 1 mg/ 支)静脉滴 注，1.5 mg/m2 ，共治疗 4 次(分别于第 8、15、22、29 天治 疗);注射用盐酸柔红霉素(瀚晖制药有限公司，国药 准字 H33020925.规格： 20 mg)静脉滴注，30 mg/m2 ，共治疗 3 次(分别于第 8、9、10 天治疗);培门冬酶注射液 (江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090015.规 格： 5 mL ∶3 750 IU)肌肉注射，2 500 IU/m2 ，共治疗 2 次 (分别于第 9、23 天治疗);醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药 股份有限公司，国药准字 H33021207.规格： 5 mg/ 片) 口服治疗，60 mg/m2.1 次 /d，共治疗 4 周;CAM 方案用 药：注射用环磷酰胺(山西普德药业有限公司，国药准 字 H14023686.规格： 0.2 g/ 支)静脉滴注， 1 000 mg/m2 ， 1 次 /d，共治疗 1 次(第 1 天);巯嘌呤片(陕西兴邦 药业有限公司，国药准字 H61021058.规格： 50 mg/ 片) 口服治疗，60 mg/m2 ，每晚 1 次，共治疗 14 d(第 1~14 天);阿糖胞苷注射液( Hospira Australia Pty Ltd，注 册证号 H20120187 ，规格： 10 mL ∶ 1 g )静脉滴注， 75 mg/m2 ，共治疗 8 次(分别于第 3、4、5、6、10、11、12、13 天治疗)。
两组患儿巩固化疗疗程阶段采用注射用甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司，国药准字 H14022462 ，规格： 5 mg/ 支) 治疗， A 组总量为 3 g/m2.B 组总量为 5 g/m2. 前 30 min 输入总量的 1/6.最大剂量不超过 500 mg，随 后的 23.5 h 匀速输入剩余量。两组患儿均在甲氨蝶呤开始 输注后 12 h 以注射用左亚叶酸钙(江苏恒瑞医药股份有 限公司，国药准字 H20080718.规格： 25 mg/ 支)肌内注 射解救，首次剂量为 30 mg/m2 ，后续剂量为 15 mg/m2. 解救期间可根据患儿甲氨蝶呤血药浓度调整解救方案，隔 6 h 监测 1 次，持续监测 72 h。当甲氨蝶呤血药浓度低于 0.25 μmol/L 停止解救。
1.3 观察指标 ①分别于患儿用药后 30 min 及 12、24、 36、48、72 h 采集静脉血 2 mL，采用快速血药浓度测定仪 检测甲氨蝶呤血药浓度;记录消除速率，消除速率 = 消 除量 / 消除时间。②统计并比较两组患儿四氢叶酸钙解救 次数、解救总剂量。③于化疗前、化疗后 3 个月采集两组 患儿晨起空腹静脉血 2 mL，采用流式细胞分析仪检测全 血 CD4+、CD8+ 百分比，并计算 CD4+/CD8+ 比值。④对比 两组患儿治疗期间胃肠道反应、肝功能损伤、黏膜损伤、 骨髓抑制发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件分析数据，计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料数据经 正态性检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间相 同时间点的比较采用单因素方差分析或 t检验，组内不同 时间点的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05 为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿甲氨蝶呤血药浓度与消除速率比较 与用 药后 30 min 比，用药后 12~72 h 两组患儿甲氨蝶呤血药浓 度呈降低趋势，且用药后各时间点 B 组均高于 A组;与 用药后 12 h 比，用药后 24~72h A 组患儿甲氨蝶呤消除速 率呈先升高后降低趋势，B 组患儿甲氨蝶呤消除速率呈逐渐降低趋势，且用药后各时间点 B 组均高于 A 组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患儿不同级别四氢叶酸钙解救情况比较 B 组 患儿不同级别四氢叶酸钙解救次数、解救总剂量均高于 A 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患儿免疫功能指标比较 化疗后 3 个月两组患 儿 CD4+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值均高于化疗前，且 B 组 高于 A 组，而 CD8+ 百分比均低于化疗前，且 B 组低于 A 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患儿不良反应发生率比较 化疗期间 B 组患 儿各不良反应发生率均高于 A 组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
急性淋巴细胞白血病的治疗以化疗药物诱导肿瘤细 胞凋亡、干扰细胞代谢为主，进而有效杀灭肿瘤细胞。
甲氨蝶呤属于抗细胞代谢类药物，是常见的抗肿瘤类药 物，但甲氨蝶呤具有非选择性，在抑制肿瘤细胞的同 时，也会导致正常细胞产生毒性 [5-6]。大剂量甲氨蝶呤可以有效杀伤肿瘤细胞，作用速度迅速，而小剂量甲氨蝶 呤给药作用肿瘤细胞作用较慢，但对胃肠道影响较小。 因此选择合适剂量的甲氨蝶呤对治疗该疾病具有重要 意义。
甲氨蝶呤的选择性较差，其主要作用于快速增殖的 细胞，不仅对癌症细胞具有杀伤功效，对所有分裂增殖的 细胞均可造成杀伤，且杀伤程度与其引起的不良反应发 生情况有着直接关系，因此在注射后，往往给予四氢叶 酸钙，其可阻断甲氨蝶呤的作用过程，使核酸与蛋白质 的合成恢复，发挥解救效果 [7] 。本研究结果显示，用药后 30 min~72 h B 组患儿甲氨蝶呤血药浓度高于A 组，用药后12~72 h B 组患儿甲氨蝶呤消除速率高于 A组; B 组患儿 不同级别四氢叶酸钙解救次数、四氢叶酸钙解救总剂量均 高于 A 组， 表明大剂量甲氨蝶呤可增加急性淋巴细胞白血 病患儿血药峰值浓度，同时也提高四氢叶酸钙用药时间和 剂量。
化疗对免疫功能的影响具有两面性，白血病在化疗杀 灭肿瘤细胞的同时，会明显降低患儿的肿瘤负荷，从而减 弱或解除肿瘤细胞引起的免疫抑制，提高机体免疫功能; 另外，化疗药物在破坏肿瘤细胞的同时，也会导致中性粒 细胞、淋巴细胞核巨噬细胞等的正常免疫活性细胞凋亡， 同时化疗药物还存在一定的骨髓抑制，剂量越大，骨髓抑 制程度越大 [8] 。大剂量的甲氨蝶呤给药，能够与二氢叶酸 还原酶有效结合，从而阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，发 挥抑制肿瘤细胞增殖和生长的作用，减弱或解除肿瘤细胞 引起的免疫抑制，提高机体免疫功能，但是大剂量的甲氨 蝶呤给药可在机体蓄积，无法尽快被机体代谢消除，增加 了不良反应的发生风险 [9] 。本研究结果显示，化疗后 3 个 月 B 组患儿 CD4+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值均高于 A 组， 而 CD8+ 百分比均低于 A 组，化疗期间B 组患儿胃肠道 反应、肝功能损伤、黏膜损伤、骨髓抑制不良反应发生率 均高于 A 组，提示大剂量甲氨蝶呤用药可提高急性淋巴 细胞白血病患儿机体免疫功能，但安全性较低，因为化疗 药物作用于快速更新的细胞，所以患儿常出现骨髓抑制和 消化道黏膜溃疡，临床需及时进行对症处理，增加维生素 B12 的使用;另外在甲氨蝶呤用药过程中，对患儿甲氨蝶 呤血药浓度进行监测，不仅能够明确最佳用药剂量，还能对四氢叶酸钙的剂量、时间进行有效控制，确保治疗的安全性 [10]
综上，大剂量甲氨蝶呤可增加急性淋巴细胞白血病患 儿血药浓度，同时提高四氢叶酸钙用药时间和剂量，改善 免疫功能，临床可对不良反应及时进行对症处理，建议临 床进一步推广应用。
参考文献
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