【摘要】 目的：比较内镜下金属钛夹止血与注射止血药物治疗非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)患者的效果。方法： 选取 2019 年 6 月至 2020 年 6 月该院收治的 66 例 NVUGIB 患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组和研究组各 33 例。对照组实施 内镜下注射止血药物治疗， 研究组实施内镜下金属钛夹止血治疗， 比较两组临床疗效、临床症状消失时间， 治疗前后血红蛋白(Hb)水平、 红细胞计数(RBC)和凝血酶原时间(PT) ，以及再出血率。结果： 研究组治疗总有效率为 90.91%，高于对照组的 66.67%，差异有统计 学意义(P<0.05 ) ;研究组便血和呕血等临床症状消失时间均短于对照组，差异有统计学意义( P<0.05 ) ;治疗后，两组 Hb 水平和 RBC 均高于治疗前， 且研究组高于对照组， 对照组 PT 短于治疗前， 但研究组长于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05 ); 研究组再出血率为 0. 低于对照组的 18.18%，差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论： 内镜下金属钛夹止血治疗 NVUGIB 患者，可提高治疗总有效率和 Hb 水平、 RBC，缩短临床症状消失时间，以及降低再出血率，效果优于内镜下注射止血药物治疗。
【关键词】 非静脉曲张性上消化道出血;内镜;金属钛夹;止血;再出血
Comparison of effects of endoscopic metal titanium clips hemostasis and injection of hemostatic drugs in treatment of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding
YANG Zhichao, SUN Xiaodan, GAO Yue
(Department of Gastroenterology of Fuxin Central Hospital, Fuxin 123000 Liaoning, China)
【Abstract 】 Objective: To compare effects of endoscopic metal titanium clips hemostasis and injection of hemostatic drugs in treatment of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB). Methods: 66 NVUGIB patients admitted to our hospital from June 2019 to June 2020 were selected for the prospective study and were divided into control group and study group according to the random number table method, 33 cases in each group. The control group was treated with endoscopic injection of hemostatic drugs, while the study group was treated with endoscopic metal titanium clips hemostasis. The clinical efficacy, the clinical symptom disappearance time, the levels of hemoglobin (Hb) level, red blood cell count (RBC) and prothrombin time (PT), and the rebleeding rate were compared between the two groups before and after the treatment. Results: The total effective rate of the study group was 90.91%, which was higher than 66.67% of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The clinical symptom disappearance time such as hematochezia and hematemesis in the study group was shorter than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the treatment, the levels of Hb and RBC in the two groups were higher than those before the treatment, and those of the study group were higher than those of the control group; the PT in the control group was shorter than before the treatment, but that of the study group was longer than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the rebleeding rate in the study group was 0. which was lower than 18. 18% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Endoscopic metal titanium clips hemostasis in the treatment of the NVUGIB patients can improve the total effective rate, improve the Hb level and RBC, shorten the clinical symptom disappearance time, and reduce the rebleeding rate. Moreover, it is superior to endoscopic injection of hemostatic drugs.
【Key words】 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding; Endoscopy; Metal titanium clip; Hemostasis; Rebleeding
非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)是消 化内科常见急症之一，临床表现为呕血和便血，随 失血量的增多，还可伴有头晕乏力、心率加快、血 压降低等症状，严重时可因失血过多导致休克，危及患者生命健康 [1-2]。快速止血是治疗该疾病的关 键 [3]。目前临床最常用的止血方式是内镜下止血， 以注射止血药物最为常见，但对于出血量较多的患 者治疗效果不佳，且易导致二次出血 [4]。金属钛夹 是利用物理机械原理进行止血，已被逐步应用于临 床止血 [5]。本文比较内镜下金属钛夹止血与注射止 血药物治疗 NVUGIB 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 6 月至 2020 年 6 月 本院收治的 66 例 NVUGIB 患者进行前瞻性研究。 纳入标准：符合《急性非静脉曲张性上消化道出 血诊治指南(2018 年， 杭州)》中 NVUGIB 的诊 断标准 [6] ;出现呕血、黑便，且伴有头晕、面色苍 白、心率加快、血压降低等周围循环衰竭征象，经 胃镜检查发现无静脉曲张且上消化道有出血病灶; Forrest 分级为Ⅱ级。排除标准：合并心脑血管疾病; 既往出现过肝硬化;合并食管胃底静脉曲张;伴有 凝血功能障碍;对本研究所用器材及药物过敏。患 者或其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同 意书，且研究经本院医学伦理委员会批准(批准 文号：20190425) 。按照随机数字表法分为对照组 和研究组各 33 例。对照组男 20 例， 女 13 例; 年 龄 23~70 岁， 平均(48.56±4.55 )岁;病因：胃溃 疡出血 13 例，十二指肠球部溃疡 10 例，吻合口溃 疡出血 6 例，其他 4 例;出血灶点 1~3 个，平均 (2.10±0.34) 个;Forrest 分级： Ⅱ a 级 7 例， Ⅱ b 级 26 例。研究组男 18 例，女 15例;年龄 23~70 岁， 平均(48.75±4.38 )岁;病因：胃溃疡出血 10 例， 十二指肠球部溃疡 13 例，吻合口溃疡出血 7 例， 其他 3例;出血灶点 1~3 个， 平均(2.00±0.22)个; Forrest 分级： Ⅱ a 级 9 例， Ⅱ b 级 24 例。两组一 般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，有可 比性。
1.2 方法 两组均建立静脉通道、监测生命体 征、给予药物治疗等，行术前准备。对照组接受 内镜下注射止血药物治疗。置入 GIF-HQ290 胃镜 (日本奥林巴斯株式会社)后，运用胃镜明确患者 的各个出血灶点，经胃管注入经生理盐水稀释至 1 ∶ 10 000 的盐酸 肾上腺素注射液(哈药集 团 三精制药股份有限公司，国药准字 H23023237.
1 mL ∶ 1 mg)冲洗出血灶点，直至出血灶点暴 露后，运用奥林巴斯配套内镜用注射针分点注入 1 ∶ 10 000 稀释过的盐酸肾上腺素注射液，每个 出血灶点与血管残端均注射约 1 mL，注射后观察 5 min，如无出血则治疗结束，有出血现象则再次 注射，总注射量不超过 20 mL。
研究组接受内镜下金属钛夹止血治疗。置入胃 镜后，检查上消化道出血情况，明确出血灶，运用 生理盐水冲洗。随后经内镜钳道将 MD-580 金属钛 夹(日本奥林巴斯株式会社)推送至出血灶点，运 用金属钛夹对准破溃血管两边，释放钛夹，截断出 血血管及周围组织的血流。根据情况每例患者最多 放置 6 个钛夹，夹闭后再次运用生理盐水冲洗，确 定无出血现象后退出内镜。待 1 个月后金属夹可自 行脱落，不需取出。
1.3 观察指标 (1)比较两组临床疗效，根据患 者临床症状及止血效果评定 [7]。显效：治疗后 24 h 便血、呕血等现象停止，经胃镜检查无出血现象; 有效：治疗后 24~72 h 止血，经胃镜检查无明显 出血现象;无效：治疗超过 72 h 未达到上述标准。 总有效率 = (显效 + 有效) 例数 / 总例数 ×100%。(2)比较两组临床症状消失时间，包括便血和呕 血消失时间。(3)比较两组治疗前后血红蛋白(Hb) 水平、红细胞计数(RBC) 和凝血酶原时间(PT)， Hb 水平和 RBC 采用全自动血液分析仪(济南兰 洁生物技术有限公司，LJ-6500M)及其配套原装 试剂检测，PT 采用全自动血凝仪(北京普利生仪 器有限公司，C2000-A) 及其配套原装试剂检测。 (4)比较两组再出血率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为 90.91%(30/33)，明显高于对照组的66.67%( 22/33 )， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1.
2.2 两组临床症状消失时间比较 研究组便血和 呕血等临床症状消失时间均明显短于对照组，差异 有统计学意义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组治疗前后 Hb 水平、 RBC 和 PT 比较 治疗前，两组 Hb 水平、 RBC 和 PT 比较，差异均无 统计学意义(P>0.05 ) ;治疗后，两组 Hb 水平 和 RBC 均明显高于治疗前，对照组 PT 短于治疗 前，且研究组 Hb 水平和 RBC 均明显高于对照组， PT 长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05 ); 研究组治疗前后 PT 比较，差异无统计学意义 ( P>0.05)。见表 3.
2.4 两组再出血率比较 研究组无再出血患者， 对照组再出血 6 例， 再出血率为 18.18%(6/33); 研究组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意 义(χ2=4.583.P=0.032 )。
3 讨论
消化道出血一般由炎症、机械性损伤、血管病 变、肿瘤等引起，患者通常出现呕血、便血、上腹 疼痛和烧灼感等症状。NVUGIB 患者多由上消化道 病变所致，存在出血量多、病情进展快等特点，导 致病死率较高，是临床常见的急危重症之一 [8]。以 往临床通常采用质子泵抑制剂或生长抑素等止血药 物治疗 NVUGIB 患者，但仅适用于出血量较少的患 者，对于出血量较大的患者通常采取手术治疗。
内镜技术是消化系统疾病治疗的重要措施，主 要通过内镜观察，帮助术者更好地发现病变位置及 了解病变程度。内镜下注射止血药物治疗主要通过 对出血灶点和血管残端注射止血药物，使出血灶周 围黏膜下组织肿胀，从而造成对出血点的压迫，再 加上止血药物的止血作用， 共同达到止血的目的 [9]。 但止血药物治疗具有一定的局限性，可因个体差异 表现出不同的治疗效果，且对于穿透性的溃疡底部 治疗效果较差 [10]。内镜下金属钛夹止血通过内镜可直接及时明确出血部位和致病因素，将钛夹送入病 灶直接夹闭，利用金属钛夹闭合时产生的机械力， 阻断出血血管和周围组织血流，止血效果较好且操 作简单 [11]。
本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对 照组。分析原因可能是金属钛夹可对出血点周围的 血管和组织产生压迫，止血迅速，从而阻断血流， 防止出血，且在内镜的辅助下有利于充分暴露出血 点及血管周围组织，不易漏掉出血点;同时金属钛 夹可夹取较小的组织血管，在内镜辅助下可达到完 全止血的效果 [12]。本研究结果同时显示，治疗后， 研究组便血和呕血消失时间均短于对照组，再出血 率低于对照组。分析原因为在内镜辅助下可放置多 枚钛夹一一按压出血点，其机制类似于外科血管缝 合手术，较为精细，加之内镜辅助下可扩大手术视 野，夹闭时不牵连其他组织，可有效避免损伤周围 正常组织， 不会加重溃疡， 从而有效降低再出血率， 促进患者症状消失 [13]。本研究结果还显示， 治疗后， 两组 Hb 水平和 RBC 均高于治疗前，且研究组高于 对照组，但研究组 PT 长于对照组，这一结果与文 献报道相吻合 [14]。分析原因是消化道出血后， 患者 体内血液大量流失，呈贫血状态，导致 Hb 水平与 RBC 下降，止血后促使 Hb 与 RBC 呈现略微回升 状态，且内镜下金属钛夹止血迅速，可减少 Hb 和 RBC 的丢失，故研究组 Hb 水平与 RBC 高于对照 组。此外， 肾上腺素可激活血管平滑肌上的 α 受体， 从而使消化道黏膜血管收缩，同时还能刺激肝脏产 生凝血酶原而加速血凝，达到止血作用，故对照组 PT 缩短 [15]。
综上所述，内镜下金属钛夹止血治疗 NVUGIB 患者，可提高治疗总有效率和 Hb 水平、 RBC，缩 短临床症状消失时间，以及降低再出血率，效果优 于内镜下注射止血药物治疗。
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