非体外循环与体外循环冠脉搭桥术治疗老年冠心病 患者的效果比较论文

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【关键词】  冠脉搭桥术；非体外循环；体外循环；老年；冠心病；心功能；心肌损伤 【Abstract】 Objective: To compare effects of off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting in treatment of elderly patients with coronary heart disease. Methods: 106 elderly patients with coronary heart disease who were admitted to our hospital from March 2019 to April 2021 were selected for the prospective study, and were divided into observation group and control group according to the random number table method, 53 cases in each. The control group was treated with on-pump coronary artery bypass grafting, while the observation group was treated with off-pump coronary artery bypass grafting. The levels of perioperative related indicators [operation time, number of distal anastomosis of venous grafts, ventilator-assisted breathing time, intensive care unit (ICU) hospitalization time, hospitalization time] levels, the incidence of postoperative complications, the serum myocardial injury index levels [cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase MB isoenzyme (CK-MB)] before and 12, 24 h after the surgery, the cardiac function index levels [left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF)] before and 6 months after the surgery were compared between the two groups. Results: There were no significant differences in the operation time and the number of distal anastomosis of the venous grafts between the two groups (P>0.05). The ventilator-assisted breathing time, the ICU hospitalization time, and the hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of complications in the observation group was 7.55%, which was lower than 18.87% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 12 and 24 hours after the surgery, the levels of serum cTnI and CK-MB in the two groups were higher than those before the surgery but those of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 6 months after the surgery, the levels of LVEDD in the two groups were lower than those before the surgery, and the levels of LVEF were higher than those before the surgery; however, there were no significant differences between the two groups (P>0.05). Conclusions: Off-pump coronary artery bypass grafting the in elderly patients with coronary heart disease can shorten the ventilator-assisted breathing time, the ICU hospitalization time and the hospitalization time and reduce the incidence of complications and the levels of serum myocardial injury indexes. Moreover, it is superior to on-pump coronary artery bypass grafting.

【Key words】 Coronary artery bypass grafting; Off-pump; On-pump; Elderly; Coronary heart disease; Cardiac function; Myocardial injury

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是 老年常见心血管疾病，具有发病率高、病死率高的特 点 [1]。冠脉搭桥术是治疗老年冠心病的常用方法，可 改善冠脉狭窄状态、提高心肌供血、优化心功能 [2]。 目前，冠脉搭桥术主要采用体外循环与非体外循环两 种术式，体外循环是将回心的上下腔或右心房静脉血 引出体外，经人工肺进行氧合和排出二氧化碳(气体 交换)再经人工心泵入体内动脉的血液循环 [3]。体外 循环需阻断心脏血流， 切开心脏， 进行心内直视手术， 对血流动力学影响极大 [4]。非体外循环是一种相对微 创且安全的术式 [5]。本文比较非体外循环与体外循环 冠脉搭桥术治疗老年冠心病患者的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2019 年 3 月至 2021 年 4 月 本院收治的 106 例老年冠心病患者进行前瞻性研 究。纳入标准：经影像学、冠脉造影检查确诊； 符合《内科学》中冠心病的相关诊断标准 [6] ；年 龄≥ 60 岁；单支冠脉狭窄率 >70%，行冠脉搭桥 术治疗。排除标准：合并心脏瓣膜疾病者；合并 肝、肾功能障碍者；合并凝血功能异常者；合并严 重精神疾病者。患者及其家属对本研究内容了解 并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员 会审批通过(批准文号：201904317)。按随机数 字表法将其分为观察组和对照组各 53 例。观察组 男 32 例， 女 21 例；年龄 60~83 岁， 平均(71.25± 4.82) 岁；体质量指数 19~29 kg/m2，平均(23.19± 1.86)kg/m2 ；合并症：高血压 24 例，糖尿病 9 例。 对照组男 34 例， 女 19 例； 年龄 60~85 岁， 平均 (71.63±5.09) 岁； 体质量指数 19~29 kg/m2 ，平 均(23.40±1.95)kg/m2 ；合并症：高血压 26 例， 糖尿病 10 例。两组一般资料比较，差异无统计学 意义( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  两组均采用全身麻醉，胸部正中切口 入路，寻找左乳内动脉及大隐静脉。

观察组采取非体外循环冠脉搭桥术治疗。采 用小剂量(2 mg/kg)肝素化，术中维持激活全血 凝固时间(ACT)>300 s，纵行切开心包， 平行于 左膈神经做 2~3 根心包牵引线，于近心尖处缝另 一心包牵引线，将心脏托起，亦可应用吸盘式牵 引器吸住心尖，分别显露前降支、回旋支及后降 支冠状动脉。采用 CTS 心脏稳定器将准备做吻合 的冠状动脉局部固定，采用心包牵引、变换体位、 填塞温湿纱布等方法暴露靶血管，心脏固定器固 定，冠脉尖刀切开前壁，内置分流栓，完成移植血管远端与右冠脉狭窄的吻合(7-0 prolene 线)， 侧 壁钳辅助下完成移植血管近端与升主动脉的吻合  (6-0 prolene 线)。

对照组采取体外循环冠脉搭桥术治疗。采用常 规剂量(3.5 mg/kg)肝素化， 术中维持 ACT>480 s。

分离主动脉和肺动脉间间隙，行升主动脉套带，显 露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其 后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带 备用，在升主动脉的远端，用 7 号线作两个同心荷 包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包 线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插 管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除，向 右心耳注入肝素后用小圆(尖)刃刀在荷包中央作 一略小于动脉插管口径的切口，建立体外循环，降 温至 30~32 ℃，将升主动脉阻断，经主动脉根部灌 注心肌停搏液，心脏停跳后行移植血管远端与冠脉吻 合，心脏复跳，开放升主动脉后行近端吻合，方法同 非体外循环冠脉搭桥术。两组患者术后均给予常规抗 感染治疗。

1.3  观察指标   (1)比较两组围术期相关指标水 平，包括手术时间、静脉桥血管远端吻合口数、呼 吸机辅助呼吸时间、重症监护室(ICU)住院时 间、住院时间。(2)比较两组术后并发症发生率。  (3)比较两组术前、术后 12 h、术后 24 h 血清心 肌损伤指标水平，包括肌钙蛋白 I(cTnI) 、肌酸 激酶同工酶(CK-MB)。采用 Elecsys2010 电化学 自动免疫分析仪检测 cTnI 水平， 采用 OLYMPUS AU2700 自动生化分析仪检测 CK-MB 水平。(4) 比较两组术前、术后 6 个月心功能指标水平。包括 左心室舒张末期内径(LVEDD) 、左心室射血分 数(LVEF)。

1.4  统计学方法  应用 SPSS 21.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组围术期相关指标水平比较  两组手术时 间、静脉桥血管远端吻合口数比较，差异无统计 学意义( P>0.05) ；观察组呼吸机辅助呼吸时间、 ICU 住院时间、住院时间均短于对照组，差异有统 计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组围术期相关指标水平比较( x— ±s )
组别	手术时间(h)	静脉桥血管远端吻合口数(个)	呼吸机辅助呼吸时间(h)	ICU 住院时间(h)	住院时间(d)
观察组( n=53)	3.26±0.75	3.39±0.46	5.03±1.28	70.85±14.39	9.85±3.28
对照组( n=53)	3.51±0.83	3.45±0.52	6.61±1.42	85.08±18.36	13.59±4.26
χ2 值	1.627	0.629	6.017	4.441	5.064
P 值	0.053	0.265	0.000	0.000	0.000

2.2  两组术后并发症发生率比较  观察组并发症 发生率为 7.55%， 低于对照组的 18.87%， 差异有统 计学意义( P<0.05)。见表 2。

表 2  两组术后并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别     心律失常 心房纤颤 神经系统并发症  发生率
观察组( n=53) 2(3.77) 1(1.89) 对照组( n=53) 3(5.66) 2(3.77) χ2 值 P 值	1(1.89) 5(9.43)	4(7.55) 10(18.87) 3.519 0.309

2.3  两组手术前后心肌损伤指标水平比较  术 前， 两组血清 cTnI、CK-MB 水平比较， 差异均无 统计学意义( P>0.05)； 术后 12、24 h， 两组血清 cTnI、CK-MB 水平均高于术前，但观察组低于对 照组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组手术前后心肌损伤指标水平比较( x— ±s )

CK-MB(U/L) 术后 12 h
观察组( n=53)         0.51±0.16      2.36±0.76*           1.74±0.42*            8.35±2.03     39.75±8.62*           31.64±6.38*
对照组( n=53)         0.49±0.17      3.35±0.81*           2.61±0.53*            7.92±1.87     47.38±9.14*           40.73±7.65*
t 值	0.624	6.489	9.367	1.134	4.421	6.643
P 值	0.267	0.000	0.000	0.130	0.000	0.000

2.4  两组术前、术后 6 个月心功能指标水平比 较  术前， 两组 LVEDD、LVEF 水平比较， 差异无 统计学意义( P>0.05)； 术后 6 个月， 两组 LVEDD 低于术前， LVEF 高于术前， 但组间比较， 差异无统 计学意义( P>0.05)。见表 4。

注：与术前比较， *P<0.05

3  讨论

冠脉搭桥术可有效重建狭窄远端冠脉血供，改 善心肌供血 [7]。体外循环冠脉搭桥术可提供无血手术 视野，利于手术顺利进行，但创伤相对较大，可对多个器官产生影响 [8]。而非体外循环冠脉搭桥术可避免 减少机体创伤，利于术后康复，且有微创优势 [9]。


本研究结果显示，两组手术时间、静脉桥血管 远端吻合口数比较，差异均无统计学意义，观察组 呼吸机辅助呼吸时间短于对照组。分析原因可能为 体外循环创伤相对较大，可引起患者中枢神经系统 损伤， 导致苏醒延迟 [10]。而非体外循环手术心脏稳 定装置的使用能在不停止患者心脏跳动的情况下分 离控制心外膜动脉， 减少机体损伤 [11]。本研究结果 同时显示，观察组 ICU 住院时间、住院时间均短于 对照组，并发症发生率低于对照组。分析原因为体 外循环期间不适当的心脏引流、冠脉内气栓、心脏 停搏液灌注不均匀、插管位置不当等因素均可影响 心脏的功能。体外循环中肺是被隔离的器官，肺脏 内正常的血气交换基本停止，因而肺血管内皮细胞 被激活并释放炎性介质，影响术后的恢复过程。术 中由于非搏动灌注、血液稀释、各类栓子作用、低 流量灌注等可造成大脑一过性损伤，影响术后患者 的清醒时间和呼吸机辅助呼吸时间 [12]。而非体外循 环可避免体外循环对多脏器的损害，降低并发症发生风险， 促进术后康复效果 [13]。本研究结果还显示， 术后 6 个月， 两组 LVEDD 低于术前，LVEF 高于 术前，但组间比较，差异无统计学意义，这一结果 与文献报道相符合 [14]。提示非体外循环冠脉搭桥术 与体外循环冠脉搭桥术均可有效改善老年冠心病患 者心功能。

己知 cTnI、CK-MB 是评价心肌损伤程度的重 要标志物 [15]。本研究结果又显示， 术后 12、24 h后， 两组血清 cTnI、CK-MB 水平均高于术前，但观察 组低于对照组。分析原因为体外循环冠脉搭桥术需 阻断升主动脉，降低了各器官血流灌注，可导致多 器官炎症反应 [16]。

综上可知，非体外循环冠脉搭桥术治疗老年冠 心病患者可缩短呼吸机辅助呼吸时间、ICU 住院时间 和住院时间，以及降低并发症发生率和血清心肌损伤 指标水平，其效果优于体外循环冠脉搭桥术治疗。

参考文献

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