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摘要：目的回顾性分析在主动脉内球囊反搏支持下行非体外循环CABG的患者围术期的血清胱抑素C及血清脑钠肽浓度，肺动脉楔压水平变化，探讨三者之间的相关性。方法选择我院心外科2年来所有在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行非体外循环CABG的患者45例。其次，分别于术前5min，应用IABP前，术后6h、24h、3d、5d，6个时间段，测量各时间段的血清胱抑素C及血清脑钠肽浓度（BNP），肺动脉楔压（PAWP）的数值，观察患者上述数据变化情况及其相关性。结果血清胱抑素C各个时间段均为正常水平，与手术前比较差异未见统计学意义(P＞0.05)。检测BNP水平，术前为正常水平，应用IABP前，均有升高，在手术后6h与术前相比有显著增加(P＜O.05)，手术后24h达最大值(P＜0.01)。手术后5天，恢复到比手术前略高的水平，但未见统计学差异(P＞0.05）。PAWP术前正常，应用IABP前均有所升高并达到峰值(P＜0.01)，后逐渐降低，术后3天降至正常水平，并且血清胱抑素C与BNP、肺动脉楔压的数值变化无相关性。结论围术期BNP及PAWP的变化，反映了心功能的变化，并且PAWP比BNP更加快速即时的反映心功能状态。而血清胱抑素C围术期的水平变化与BNP、肺动脉楔压的数值变化无相关性，不能反应围术期心功能状态。
关键词：Off-Pump CABG；IABP；血清胱抑素C；血清脑钠肽；肺动脉楔压
本文引用格式：李方亮,张彬,冯增斌.血清胱抑素C在行非体外循环CABG的患者围术期的水平变化分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):19-20,22.
Analysis of Cystatin C in Perioperative Period of off-pump CABG Patients
LI Fang-liang,ZHANG Bin,FENG Zeng-bin*
(Chengde Medical College Affiliated Hospital,Chengde Hebei)
ABSTRACT:Objective To retrospectively analyze the perioperative changes of serum cystatin C,serum brain natriuretic peptide and pulmonary artery wedge pressure level in patients with off-pump CABG supported by intra-aortic balloon counterpulsation,and to explore the correlation among them.Methods 45 cases of patients with CABG without extracorporeal circulation supported by intra-aortic balloon counterpulsation(IABP)were selected.Secondly,serum cystatin C and serum brain natriuretic peptide(BNP)concentration and pulmonary artery congestive pressure(PAWP)were measured at 5min before surgery and 6h,24h,3d and 5d after surgery,respectively,to observe the changes and correlation of the above data.Results The serum cystatin C was normal at all time periods,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The level of BNP was normal before the operation,and increased before the application of IABP,and significantly increased 6h after the operation compared with that before the operation(P＜O.05),the maximum value reached 24h after surgery(P＜0.01).5 days after surgery,the patient recovered to a slightly higher level than before surgery,but no statistical difference was found(P＞0.05).PAWP was normal before surgery,and increased before IABP and reached the peak(P＜0.01),and gradually reduced to normal level 3 days after the operation.Moreover,there was no correlation between serum cystatin C and the values of BNP and pulmonary artery wedge pressure.Conclusion The changes of BNP and PAWP during perioperative period reflect the changes of cardiac function,and PAWP can reflect the state of cardiac function more quickly and immediately than BNP.The changes of serum cystatin C during perioperative period were not correlated with the changes of BNP and pulmonary artery wedgular pressure,and could not reflect the cardiac function during perioperative period.
KEY WORDS:Off-Pump CABG;IABP;CYS-C;BNP;PAWP
0引言
伴随着经济的快速发展以及群民生活习惯发生变化，我国冠心病的发病率逐年增加。冠状动脉搭桥术是目前治疗冠心病的主要方法之一[1]。由于心脏停搏液以及体外循环技术的快速发展，冠状动脉搭桥术的技术水平也得到了显著提高。20世纪90年代以来，冠脉外科手术中的全新治疗方式之一即非体外循环冠状动搭桥术（Off-Pump CABG）发展迅速，也受到了国内外越来越多的心外科医疗工作者的普遍认可以及高频次的使用。主动脉内球囊反(IABP)是一种左心室辅助装置。在Off-Pump CABG应用IABP通过增加舒张期冠状动脉灌注压力而增加心肌的血供、氧供，通过减少心脏收缩的后负荷而增加心脏排血量并降低心肌室壁张力而减少心肌氧耗，故IABP能明显减少心肌缺血，明显改善OPCABG患者围手术期心功能[2]。胱抑素C（Cystain C,Cys C）是一种分子质量极低的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，为评估肾小球滤过率、监测肾功能的理想标志物，近年来，有研究表明，胱抑素C参与了心血管疾病的病理过程，Cys C与CHF的发生发展有关，是反映CHF患者心功能状况的重要指[3-6]。本研究对在主动脉内球囊反搏支持下行非体外循环CABG的患者围术期的血清胱抑素C及血清脑钠肽浓度，肺动脉楔压水平变化进行分析，并探讨三者之间的相关性。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院心外科2年来所有行非体外循环CABG的患者45例进行回顾性分析。纳入标准：2年来，本院心外科行在IABP支持下非体外循环CABG的患者;排除标准：合并脑血管意外，妊娠，感染，应用激素，甲亢，甲减，恶性肿瘤和严重肝肾疾病的患者被排除在外。将病人分为6个时间段：术前5min，应用IABP前，术后6h、24h、3d、5d。
1.2方法
（1）冠状动脉旁路移植术：全身麻醉后，所有患者均行胸骨正中切口进胸。常温下使用固定器稳定远端吻合位置。然后常规吻合左侧乳腺内动脉、隐静脉及其靶血管的吻合术。上侧壁钳固定近端后，用5-0proline线吻合主动脉壁与桥血管。患者术前均置入深静脉导管、Swan-Ganz导管，用于进行血流动力学监测，于手术3-4天拔除Swan-Ganz导管。
（2）IABP的置入方法：严格无菌操作，局部麻醉，经皮穿刺股动置入球囊导管，气囊顶端位于左锁骨下动脉下方1～2cm的降主动脉内，与主动脉球囊反搏机相连接，应用心电触发模式，反博频率选择1:1。主动脉内球囊反博机为Datascope System97型(USA)，主动脉内球囊反博导管为Cardiac Assist940型9F双腔球囊导管(USA)，球囊体积为40mL，应用Seldinger法置入主动脉。
1.3样本采集及测定
分别于术前术前5min，应用IABP前，术后6h、24h、3d、5d，取静脉血2mL，采用放射免疫法测量血清胱抑素C及血清脑钠肽浓度。
1.4临床观察指标
各组的Cys-C、BNP及肺动脉楔压的数值，观察患者IABP治疗前后上述数据变化情况。
1.5统计学分析
研究中所有计量资料的数据均以±s表示，手术后各时间段与手术前比较用t检验，P＜0.05为差异有显著性意义，Cys-C与BNP及肺动脉楔压相关性分析用多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。数据应用SPSS 22.0软件完成。
2结果
2.1者应用IABP前BNP浓度与术前相比开始增长(P＜0.05)，术后6hBNP浓度显著增高(P＜0.01)，术后24h时到达峰值，之后逐渐下降，术后第5d BNP浓度仍比术前高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2应用IABP前患者肺动脉楔压术前明显升高(P＜0.01)并达到高峰，应用后逐渐降低，术后3天达到正常水平。
2.3血清胱抑素无明显变化，与术前比较未见统计学差异(P＞0.05)。
3讨论
过去二十年，非体外循环手术已发展到逐渐替换传统体外循环CABG治疗患者与冠状动脉疾病（CAD），甚至成为一些外科医生的选择过程，其认为Off-Pump CABG术与减少升主动脉操作导致的围手术期并发症的发生率较低是有紧密关联的[7]。
BNP能抵抗冠状动脉痉挛，抑制血管平滑肌增生、心肌纤维化，调节血压动态平衡，是促肾上腺皮质激素释放的抑制剂，能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，在接受搭桥术的患者中，患者的心肌血供会发生改变，从而导致BNP水平的显著变化，因此，BNP可用作反映患者心脏功能的定量指标[8-9]。员建平等[10]研究发现，非体外循环下冠状动脉搭桥术患者围手术期的BNP变化，同样呈现出先升高，达峰值并开始呈逐渐下降趋势，BNP升高，可能是由于手吻合远端血管过程中，使用分流栓等操作，使冠状动脉血流急剧减少，心肌细胞缺血、缺氧，搬动心脏过程中，使其血流动力学改变，牵拉、切割、缝合等操作刺激BNP表达，导致BNP急剧上升。但本研究发现，BNP达到峰值的时间与上述研究不一致，达到峰值时间较上述研究提前。这可能与应用IABP有关，IABP的应用，于舒张期增加了冠状动脉血供、氧供。于收缩期减少了左心室收缩的后负荷，并降低心肌室壁张力，使心肌缺血快速恢复，心功能快速恢复。
肺动脉楔状压(肺动脉楔压，PAWP）被认为可以间接反映左心房压（left atrial pressure，LAP），这一理论的得出是基于患者不存在任何肺动脉、肺静脉的器质性改变，而LAP是反映左心前负荷的金标准，能灵敏地反映左心前负荷，对左心功能不全的治疗有直接指导意义[11]。本研究发现，非体外循环下冠状动脉搭桥术患者围手术期的PAWP变化，同样呈现出先升高，达峰值并开始呈逐渐下降趋势，PAWP的升高因素可能与手术应激，手术操作搬动心脏过程中，使心脏血流动力学改变，冠状动脉血流改变造成心肌缺血、缺氧，引起心排量降低，左室容量负荷增加有关。手术本身及IABP的应用在很大程度使患者心功能改善，心排量增加，使PAWP浓度呈下降趋势。本研究发现，PAWP到达峰值的时间比BNP的短，这可能与BNP代谢时间有关，而PAWP是压力指标有关，能快速反应压力变化。可以认为，主动脉内球囊反搏支持下行非体外循环CABG的患者围术期的BNP及pawp水平变化，反映了心功能状态的变化，并且PAWP比BNP更加快速、及时的反映心功能状态。
胱抑素Ｃ又名γ2痕迹碱性蛋白或后γ球蛋白，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其编码基因属于管家基因，所有有核细胞内均能以恒定的速度持续转录与表达，无组织特异性，并且不受年龄、性别、体质量、炎症等因素影响，因其分子量小（13kD），能自由通过肾小球屏障，但可以完全被肾小管上皮细胞重吸收并降解而不重新回到血液中，并且肾小管上皮细胞也不分泌胱抑素Ｃ，因此，其血清浓度是肾小球滤过功能的敏感指标[12]。研究表明，CysC参与了诸多心血管系统疾病的病理生理过程，涉及炎症反应、抑制酶及激素前体的活性等[13]。CysC可通过对血管内皮细胞功能、血管平滑肌细胞、凝血功能及脂质过氧化的影响对心血管系统产生毒性作用[14]。Ix等发现，血清CysC水平与左室肥厚及舒张功能有关[15]。Patel等发现血清CysC与左心室体积增加和左心室向心性肥大具有相关性，抗CHF治疗后心功能状态改善，CysC释放减少[16]。本研究发现，血清胱抑素在患者围术期并没有明显变化，主要原因分析，国外一项研究发现。胱抑素Ｃ可能仅对中等肾功能损伤的心衰患者才具有较好的预测价值[17]。而本研究首先排除了具有肾损害的病例。另一项研究发现。心力衰竭患者所表现出的心室容量扩张或心室压力超负荷等病症的发生，与体内胱抑素C含量水平密切相关，即胱抑素C的含量水平越高，患者心室重构的现象就越明显，进而心功能越差[18]。Aumann等研究发现Cys-C与心室重构关系密切，Cys-C参与心肌间质纤维化的过程，促进心室重构的发生发展，导致心脏功能的恶化[19]。MinasyanA研究发现Cys-C与心功能的关系与心肾综合征机制密切相关，当心力衰竭时，机体通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经系统激活、炎症、低血容量、腹压或中心静脉压增高、一氧化氮/氧自由基失衡、内皮素、精氨酸加压素受体的刺激等因素致慢性肾功能不全[20]。Ronco C等研究发现，随着肾功能的恶化，血清Cys-C水平随之升高，反过来加速了动脉粥样硬化进程，使心肌微血管钙化，左心肥大和重塑，二者相互促进，使患者预后进一步恶化[21]。心肌纤维化、动脉粥样硬化，心肌微血管钙化，左心肥大和重塑，慢性肾功能不全，相互促进，是一个长期、慢性的过程，而本研究，是研究患者围手术期5天内CYS-C变化情况，内容是短期即时的，CYS-C并不能及时快速的产生明显的变化，这可能是CYS-C与术前比较未见统计学差异的原因。
综上所述，在IABP支持下行非体外循环冠状动脉旁路移植术，尽管IABP对心功能提供一定程度的改善，但手术仍然对心功能造成一定的影响。围术期BNP及pawp发生改变，反映了心功能的变化。并且PAWP比BNP更加快速即时的反映心功能状态。而血清胱抑素C围术期的水平变化与BNP、肺动脉楔压的数值变化无相关性，不能反应围术期心功能状态。
参考文献
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