髌上入路与经髌韧带入路髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折患者的效果比较论文

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【关键词】  胫骨干骨折；髓内钉内固定术；髌上入路；经髌韧带入路；膝关节功能；疼痛；并发症 【Abstract】 Objective: To compare effects of intramedullary nail internal fixation through suprapatellar approach and transpatellar ligament approach on patients with tibial shaft fractures. Methods: A total of 90 patients with tibial shaft fracture admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were selected for a prospective study. The patients were divided into control group and observation group by random number table method, with 45 cases in each group. Both groups were treated with intramedullary nail internal fixation. The control group adopted the transpatellar ligament approach, while the observation group used the suprapatellar approach. The levels of perioperative indicators (operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time and fracture healing time), the knee joint function before and after the surgery [American hospital for special surgery (HSS)], the pain degree [visual analogue scale (VAS)] score, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: There were no significant differences in the operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time and fracture healing time between the two groups (P>0.05). After the surgery, the HSS scores of the two groups were higher than those before the surgery, and that of the observation group was higher than that of the control group; the VAS scores of the two groups were lower than those before the surgery, and that of the observation group was lower than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 2.22% (1/45), which was lower than 17.78% (8/45) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Intramedullary nail internal fixation through suprapatellar approach for the patients with tibial shaft fractures can improve the HSS scores and reduce the VAS scores and the incidence of complications. Moreover, it is superior to intramedullary nail fixation through transpatellar ligament approach.

【Key words】 Tibial shaft fracture; Intramedullary nail internal fixation; Suprapatellar approach; Transpatellar ligament approach; Knee function; Pain; Complication

胫骨缺乏肌肉覆盖，一旦受到外界暴力作用 则易出现骨折，近些年随着工业、交通业的快速发 展，胫骨干骨折发生率逐年升高，对患者生活及工 作均造成较大影响 [1] 。临床首选手术治疗胫骨干骨 折，髓内钉内固定术凭借微创、并发症少、固定强 度高等优势成为常用术式。既往髓内钉内固定术多通过经髌韧带入路，操作较为简单，能促进骨折愈 合 [2]，但其并发症较多， 患者术后常伴有明显疼痛， 影响膝关节功能恢复，降低手术整体疗效 [3] 。髌上 入路操作更简单，适用范围广，但在促进膝关节功 能恢复上尚存在一定争议 [4] 。本文比较髌上入路与 经髌韧带入路髓内钉内固定术治疗胫骨干骨折患者 的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2019 年 1 月至 2020 年 12 月本院收治的 90 例胫骨干骨折患者进行前瞻性研究。 纳入标准：经 CT 检查确诊；有明确外伤史；具有 手术指征。排除标准：骨折前存在膝关节功能障碍 或疼痛；病理性骨折；凝血功能障碍；脏器功能不 全。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意 书， 本研究经本院医学伦理委员会批准(批准文号：    20181124)。采用随机数字表法分为对照组和观察 组各45例。对照组男28例，女 17例；年龄22~73岁， 平 均(46.94±5.82) 岁； 体质量 42~85 kg,平均  (65.49±3.07)kg；AO/OTA 骨折分型：42-A 型 23例，   42-B 型 12 例，42-C 型 10 例； 左侧 27 例，右侧 18 例；致伤原因：交通事故 24 例，摔伤 16 例，高处 坠落 5 例。观察组男 29 例， 女 16 例；年龄 22~71 岁，平均(46.65±5.74) 岁；体质量 42~85 kg， 平均 (65.49±3.07)kg；AO/OTA 骨折分型：42-A 型 26例，42-B 型 11例， 42-C 型 8例；左侧 25例， 右侧 20例； 致伤原因：交通事故23例，摔伤17例，高处坠落5例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义( P>0.05)， 有可比性。
1.2  方法  两组均采用髓内钉内固定术治疗。协助 患者取仰卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾，选择胫骨 带锁髓内钉安装器械包 [ 江苏安格尔医疗器械有限公 司，苏食药监械(准)字 2012 第 1100212 号 ]。

对照组采用经髌韧带入路。屈曲患肢至小腿垂直于手术台面，于髌韧带中心作 5 cm 长切口，锐性分离并向两侧牵开髌韧带，显露胫骨平台前缘斜坡，确定入钉点，在胫骨结节接近髌韧带止点处作 髓内钉入口，牵引复位骨折。C 形臂 X 线机透视下确定复位满意后，骨折远端置入 2 枚带锁髓内钉以固定骨折端，近端置 1 枚螺钉，安装钉尾螺帽，之后冲洗术区，缝合切口，并使用弹力绷带包扎；术后常规使用抗生素预防感染，指导患者尽早开展功能训练。

观察组采用髌上入路。屈曲患肢膝关节5°~10°， 于髌上正中作一约 3 cm 纵行切口，锐性分离股四 头肌肌腱至髌上囊。复位骨折后，C 形臂 X 线机透 视下将导针经髌骨后方置入胫骨近端，确认导针位 置，正位片位于胫骨平台外侧棘突的内侧缘，侧位 片位于胫骨平台边缘和前侧皮质交界处，沿导针置入 2 枚带锁髓内钉，再次行 X 线扫描确定螺钉位 置正确，骨折对线良好，固定螺钉，余下操作同对 照组。

1.3  观察指标   (1)比较两组围术期相关指标水 平，包括手术时间、术中出血量、住院时间和骨折 愈合时间。(2)比较两组术前、术后 3 个月膝关 节功能评分和疼痛程度评分。采用美国特种外科医 院膝关节功能(HSS)评估膝关节功能 [5] ，HSS 包 括疼痛、功能、活动范围、肌力、屈膝畸形、膝关 节稳定性和减分项目等方面，总分 100 分，评分越 高则膝关节功能越好；采用视觉模拟评分法(VAS) 评估疼痛程度 [6] ，总分 10 分，分值越高则疼痛越 剧烈。(3)比较两组并发症发生率。

1.4  统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组围术期相关指标水平比较  两组手术时 间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间比较， 差异均无统计学意义( P>0.05)。见表 1。

表 1  两组围术期相关指标水平比较( x— ±s )
组别             手术时间(min)          术中出血量(mL)         住院时间(d)         骨折愈合时间(d)
对照组( n=45) 观察组( n=45) t 值 P 值	85.29±13.95 81.44±10.61 1.474 0.072	71.35±25.75 69.91±16.85 0.314 0.377	13.46±3.14 12.74±2.62 1.181 0.120	67.23±9.95 64.65±9.34 1.268 0.104

2.2  两组手术前后膝关节功能评分和疼痛程度评 分比较  术前，两组 HSS 评分和 VAS 评分比较， 差异均无统计学意义( P>0.05)； 术后， 两组 HSS 评分均高于术前，且观察组高于对照组，两组 VAS 评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统 计学意义( P<0.05)。见表 2。

表 2	两组手术前后膝关节功能评分和疼痛程度评分比较(分， x— ±s )
组别		HSS 评分 术后	VAS 评分
	术前		术前	术后
对照组( n=45)	53.25±3.45	83.46±6.42*	5.23±1.07	1.46±0.57*
观察组( n=45)	52.76±3.96	89.94±7.75*	5.49±1.28	0.59±0.21*
t 值	0.626	4.319	1.045	9.608
P 值	0.267	0.000	0.149	0.000

注：与术前比较， *P<0.05

2.3  两组并发症发生率比较  观察组并发症发生 率为 2.22%(1/45)，低于对照组的 17.78%(8/45)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组并发症发生率比较 [n (%)] 

组别	创伤性膝关节炎	骨折愈合障碍	感染	深静脉血栓	发生率
对照组( n=45) 观察组( n=45) χ2 值 P 值	2(4.44) 0	1(2.22) 0	3(6.67) 1(2.22)	2(4.44) 0	8(17.78) 1(2.22) 4.444 0.035

3  讨论

胫骨是人体主要的负重骨之一，易发生外伤性 骨折，胫骨干骨折为临床常见的四肢骨折类型 [7]。 髓内钉内固定术为治疗胫骨干骨折的首选方法，其 操作简单，可防止骨折旋转畸形，固定效果理想， 然而不同入路所获得的手术效果存在一定差异 [8-9]。


本研究结果显示，两组手术时间、术中出血 量、住院时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计 学意义。分析原因在于经髌韧带入路需患者膝关节屈曲，以便置入髓内钉，但其操作简单，并在透视 下观察骨折复位、髓内钉位置，避免术中盲目操作， 可积极控制术中出血量及手术时间 [10]。髌上入路无 需膝关节弯曲即可置入髓内钉，且术中在 C 型臂 X 线机透视下可观察胫骨正位，明确导针位置，以免 反复复位损伤骨折区软组织，从而控制术中出血量 及手术时间， 可达到与经髌韧带入路相当的效果 [11]。 此外，二者均行髓内钉内固定，可达到良好的复 位效果，且固定效果佳，住院时间和骨折愈合时间 相当。

本研究结果还显示，术后，观察组 HSS 评分 高于对照组，VAS 评分和并发症发生率均低于对照 组， 这一结果与文献报道相似 [12]。分析原因为经髌 韧带入路可损伤髌韧带，若形成瘢痕愈合则可降低 韧带弹性， 增加局部粘连的发生风险， 并引发疼痛， 影响膝关节功能恢复 [13] ；同时， 经髌韧带入路需弯 曲膝关节，反复复位对膝关节刺激较大，易出现感 染、骨折愈合障碍等并发症。而髌上入路取半伸膝 位可减少对骨折端的牵拉，对髌韧带无干扰、无破 坏，可避免损害胫骨平台前侧关节面，减轻患者疼 痛，有助于患者开展早期功能锻炼，进而促进膝关 节功能恢复 [14]。

综上所述，髌上入路髓内钉内固定术治疗胫骨 干骨折患者可提高 HSS 评分，以及降低 VAS 评分 和并发症发生率，效果优于经髌韧带入路髓内钉内 固定术治疗。

参考文献

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