【摘要】 目的：观察氨甲蝶呤孕囊内注射联合宫腔镜手术治疗子宫瘢痕妊娠(CSP)患者的效果。方法： 回顾性分析 2018 年 10 月 至 2021 年 10 月该院收治的 65 例 CSP 患者的临床资料，按照治疗方法不同分为对照组( n=32) 和研究组( n=33) 。对照组实施宫腔镜手 术治疗， 研究组在对照组基础上联合氨甲蝶呤孕囊内注射治疗， 比较两组临床疗效、术后恢复情况、手术前后血清学指标 [ 肌酸激酶(CK)、 β- 人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 、血管内皮生长因子(VEGF) 、孕酮(P) ] 水平及不良反应发生率。结果： 研究组治疗总有效率为 93.94%，高于对照组的 71.88%，差异有统计学意义( P<0.05) ;研究组阴道流血时间、住院时间、血清 β-HCG 恢复时间、月经复潮时 间均短于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05); 术后， 研究组 CK、β-HCG、VEGF、P 水平均低于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05); 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论： 氨甲蝶呤孕囊内注射联合宫腔镜手术治疗 CSP 患者，可提高临床疗效，缩 短预后恢复时间，改善血清 CK、β-HCG、VEGF、P 水平，其效果优于单纯宫腔镜手术治疗。
【关键词】 氨甲蝶呤;孕囊;宫腔镜手术;子宫瘢痕妊娠;孕酮;不良反应
Effects of gestation sac injection of Methotrexate combined with hysteroscopy surgery in patients with uterine scar pregnancy
ZHANG Weina
(Department of Obstetrics and Gynecology of the Central Hospital of Jiamusi City, Jiamusi 154000 Heilongjiang, China)
【Abstract】 Objective: To observe effects of gestation sac injection of Methotrexate combined with hysteroscopy surgery in patients with uterine scar pregnancy (CSP). Methods: The clinical data of 65 CSP patients admitted to our hospital from October 2018 to October 2021 were retrospectively analyzed, and were divided into control group (n=32) and study group (n=33) according to different treatment methods. The control group was treated with hysteroscopy surgery, while the study group was treated with gestation sac injection of Methotrexate on the basis of that of the control group. The clinical efficacy, the postoperative recovery, the serological index levels [creatine kinase (CK), β-human chorionic gonadotropin (β-HCG), vascular endothelial growth factor (VEGF), progesterone (P)] before and after the surgery and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results: The total effective rate of treatment in the study group was 93.94%, which was higher than the control group of 71.88%, and the difference was statistically significant (P<0.05). The vaginal bleeding time, the hospitalization time, the serum β-HCG recovery time, and the menstrual recovery time in the study group were all shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the surgery, the levels of CK, β-HCG, VEGF and P in the study group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: Gestation sac injection of Methotrexate combined with hysteroscopy surgery in the treatment of the CSP patients can improve the clinical efficacy, shorten the prognosis and the recovery time, and improve the serum levels of CK, β-HCG, VEGF, and P. Moreover, it is superior to single hysteroscopy surgery.
【Key words】 Methotrexate; Gestation sac; Hysteroscopy surgery; Uterine scar pregnancy; Progesterone; Adverse reaction
子宫瘢痕妊娠(CSP)是异位妊娠的特殊类型，随着妊娠进程推进，可引发子宫破裂、子宫大出血等并发症 [1]。现阶段临床主要通过药物和手术治疗CSP 患者，但传统术式创伤较大，术后易出现大出血等严重并发症，患者术后恢复缓慢 [2]。宫腔镜手术具有微创、操作方便等特点，已被逐渐应用于CSP 治疗中，可降低术后并发症发生率，缩短预后恢复时间 [3]。氨甲蝶呤是临床治疗早期 CSP 的常用药物，可有效抑制滋养细胞生长，阻止胚胎发育，采取孕囊内注射给药方式可增加局部药物浓度，快速发挥终止妊娠的作用 [4]。本文观察氨甲蝶呤孕囊内注射联合宫腔镜手术治疗 CSP 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 10 月至 2021年 10 月本院收治的 65 例 CSP 患者的临床资料。纳入标准：符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专 家共识》中 CSP 诊断标准 [5] ;经阴道超声检查确 诊;符合宫腔镜手术指征并接受手术治疗;年龄 22~40 岁;生命体征稳定，意识清晰;无活动性出 血;临床资料完整。排除标准：过敏体质者;合并 内分泌系统疾病者;合并重要脏器功能异常者;合 并凝血功能障碍者;合并恶性肿瘤者;合并沟通 和精神障碍者;合并其他妇科疾病者;子宫形态 异常者。患者及其家属对本研究内容了解并自愿 签署知情同意书。按照治疗方法不同分为对照组 ( n=32) 和研究组( n=33) 。对照组年龄 23~40 岁， 平均(30.88±3.79) 岁; 停经时间 34~68 d， 平均 (50.47±8.03) d; 孕次 1~5 次， 平均(2.98±0.73) 次;分型：Ⅱ型 20 例，Ⅲ型 12 例。研究组年 龄 22~39 岁， 平 均(29.90±3.41) 岁; 停 经 时 间 36~70 d， 平均(53.22±8.29)d; 孕次 1~6 次， 平 均(3.06±0.81)次; 分型： Ⅱ型 23 例， Ⅲ型 10 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义( P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 对照组实施宫腔镜手术治疗。协助患 者取膀胱截石位，采用腰硬联合麻醉，常规消毒手 术部位，采用扩宫棒扩宫，在 B 超监视下将宫腔镜 缓慢置入宫腔，将生理盐水作为彭宫液注入宫腔， 宫腔充盈后使用宫腔镜观察孕囊及其周围血管情 况，以环状电极分离并切除孕囊，以 7 号吸管实施 负压吸引，后置入宫腔镜观察创面情况，通过球形 电极电凝止血，术中静脉滴注 10 U 缩宫素。
研究组在对照组基础上联合氨甲蝶呤治疗。在 超声诊断仪监测下于阴道前穹窿处进针穿刺孕囊， 将囊液吸出，取 50 mg 甲氨蝶呤注射液(山西普 德药业有限公司， 国药准字 H14022462.5 mg) 溶于 3 mL0.9% 氯化钠注射液中，后注入孕囊内， 5 d 后门诊复查， 人绒毛膜促性腺激素(HCG) 降 至 1000 U/L，且孕囊周围血流呈星点状时，行宫腔 镜手术，手术操作同对照组。
1.3 观察指标 (1)比较两组临床疗效。疗效评估标准：腹痛、阴道不规则流血等临床症状消失， 血清 β-HCG 水平较治疗前降低 >15%，无盆腔包 块为治愈;腹痛、阴道不规则流血等临床症状缓解， 血清 β-HCG 水平较治疗前降低 >15% 为显效;腹 痛、阴道不规则流血等临床症状缓解， 血清 β-HCG 水平较治疗前降低≤ 15% 为有效;腹痛、阴道不 规则流血等临床症状反复发作，血清 β-HCG 水平 较治疗前升高，盆腔包块体积扩大为无效。总有效 率 =(痊愈 + 显效 + 有效)例数 / 总例数 ×100%。 (2)比较两组术后恢复情况，包括阴道流血时间、 住院时间、血 β-HCG 恢复时间、月经复潮时间。 (3)比较两组手术前后血清学指标水平。采用化学 发光法检测肌酸激酶(CK)、β-HCG、孕酮(P) 水平，采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子 (VEGF)水平。(4)比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为 93.94%(31/33)，明显高于对照组的 71.88%(23/32)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1.
2.2 两组术后恢复情况比较 研究组阴道流血时 间、住院时间、血清 β-HCG 恢复时间、月经复潮 时间均短于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 2.
2.3 两组手术前后血清学指标水平比较 术前，两 组 血 清 CK、β-HCG、VEGF、P 水 平 比 较， 差 异 均无统计学意义( P>0.05); 术后， 两组血清 CK、β-HCG、VEGF、P 水平均低于术前， 且研究组低 于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3.
2.4 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生 率为 15.15%(5/33)， 对照组并发症发生率为 6.25% (5/32) ; 两组并发症发生率比较， 差异无统计学 意义( P>0.05)。见表 4.
3 讨论
目前， CSP 发病机制尚未明确，多认为与刮宫 术、子宫肌瘤剔除术、剖宫产术等破坏子宫壁、损 伤子宫内膜等因素有关，术后绒毛组织在子宫内大 量增殖，刺破子宫内膜，引发 CSP[6-7] 。CSP 的治疗 重点在于清除病灶、杀死胚胎组织，宫腔镜手术可 借助宫腔镜明确病灶位置、子宫肌层受损情况、绒 毛浸润等情况，彻底清除妊娠组织与病灶，恢复子 宫正常的解剖结构 [8]。
已知 β-HCG、P 为妊娠标志物，异位妊娠患者 体内该两种物质水平明显低于正常妊娠，且异位妊 娠患者因蜕膜反应不完整，滋养细胞入侵输卵管肌 层，使胚胎处于缺氧状态，导致血清 CK、VEGF 水 平显著增高 [9-10] 。氨甲蝶呤是治疗早期 CSP 的常用 药物，可与二氢叶酸还原酶(DHFR)结合，抑制 DHFR 活性， 防止滋养细胞中脱氧鸟苷酸、二氢叶酸 转换为脱氧嘧啶核苷酸、四氢叶酸， 阻止 DNA 合成， 阻碍滋养细胞代谢，抑制滋养细胞生长，使得胚胎 坏死、脱落 [11] 。此外，孕囊内注射氨甲蝶呤具有起 效快、不良反应少、效果好等特点 [12] 。本研究结果 显示，研究组治疗总有效率高于对照组，阴道流血 时间、住院时间、血清 β-HCG 恢复时间、月经复 潮时间均短于对照组， 血清 CK、β-HCG、VEGF、 P 水平均低于对照组，这一结果与文献报道相似 [13]。分析原因为甲氨蝶呤联合宫腔镜手术可分别从药物、 体外层面杀死胚胎细胞，减少病灶周围血液供应， 破坏滋养细胞，阻止胚胎发育，清除妊娠组织，发 挥协同增效作用 [14-15] 。本研究结果同时显示，两组 不良反应发生率比较，差异无统计学意义。提示联 合甲氨蝶呤孕囊内注射用药未增加安全风险。
综上所述，甲氨蝶呤孕囊内注射联合宫腔镜手 术治疗 CSP 患者，可提高临床疗效，缩短预后恢 复时间， 改善血清 CK、β-HCG、VEGF、P 水平， 其效果优于单纯宫腔镜治疗。
参考文献
[1] 郭建萍，陈玉洁 . 海扶治疗联合宫腔镜手术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效观察 [J]. 中国性科学，2020.29(8)：33-36.
[2] Gulino FA，Ettore C，Ettore G. A review on management of caesarean scar pregnancy[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2021. 33 (5)：400-404.
[3] Roche C，McDonnell R，Tucker P， et al. Caesarean scar ectopic pregnancy;Evolution from medical to surgical management[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2020.60(6)：852-857.
[4] Levin G， Zigron R， Dior UP， et al. Conservative management of Caesarean scar pregnancies with systemic multidose methotrexate; predictors of treatment failure and reproductive outcomes[J]. Reprod Biomed Online，2019.39(5)：827-834.
[5] 金力，陈蔚琳，周应芳 . 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016) [J]. 全科医学临床与教育， 2017. 15(1) ： 5-9.
[6] 张秀丽，黄星球 . B 超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫疤痕妊娠的临床观察 [J]. 中国现代药物应用， 2017.11(18)：112-114.
[7] 黄婉珊，陆燕运，王淑瑜，等 . 宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性分析 [J]. 吉 林医学，2020.41(7)：1634-1636.
[8] 董黎淑，沈翔 . 垂体后叶素联合宫腔镜下负压清宫术治疗Ⅱ型剖宫产子宫瘢痕妊娠临床观察 [J]. 中华全科医学， 2020. 18(4)：601-604.
[9] 张丽芳，韩娜 . 中药化瘀消癥汤联合米非司酮治疗异位妊娠疗效及对 β-HCG、CK、P 的影响 [J]. 中华中医药学刊， 2018.36(7)：1735-1738.
[10] 李凡，王如萍，周萍 . 不同治疗方案对异位妊娠患者血清 β-hCG P 及 VEGF 的影响及安全性 [J]. 河北医学，2020.26 (7)：1092-1097.
[11] Tam LM， Kotani T， Linh TM， et al. Outcome of cesarean scar pregnancy treated with local methotrexate injection[J]. Nagoya J Med Sci，2020.82(1)：15-23.
[12] Li HY，Liu Y，Wen SB， et al. Evaluation of serum biomarkers and efficacy of MTX in women with ectopic pregnancy[J]. Mol Med Rep，2019.20(3)：2902-2908.
[13] Mitsui T，Mishima S，Ohira A， et al. hCG values and gestational sac size as indicators of successful systemic methotrexate treatment in cesarean scar pregnancy[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2021. 60 (3)：454-457.
[14] Salari N，Kazeminia M，Shohaimi S， et al . Evaluation of treatment of previous cesarean scar pregnancy with methotrexate; a systematic review and meta-analysis[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2020.18(1)：108.
[15] 孙小媛，张雪刚 . 超声引导下甲氨喋呤给药辅助宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果分析 [J]. 中国计划生育和妇产科， 2020.12(4)：38-40.
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