不同小骨窗显微手术时机治疗基底核高血压脑出血 患者的效果比较论文

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【关键词】  基底核；高血压脑出血；小骨窗显微手术；手术时机；生命质量；预后 【Abstract】 Objective: To compare effects of different small bone window microsurgery timing in treatment of patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: The clinical data of 105 patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. According to the different surgery timing, they were divided into groups A, B and C, 35 cases in each group. Small bone window microsurgery was performed in all three groups. The time from onset to the surgery in group A was <7 hours, and those of group B and group C were 7- 12 hours and >12 hours, respectively. The scores of neurological deficit [national institutes of health stroke scale (NIHSS)], the activities of daily living [activities of daily living scale (ADL)], and the quality of life [world health organization quality of life inventory-brief (WHOQOL-BREF)], the prognosis [Glasgow outcome scale (GOS)], the 3-month postoperative complication rate and the rebleeding rate were compared among the three groups before and after the surgery. Results: 3 months after the surgery, the NIHSS scores of the three groups were all lower than those before the surgery, those of the three groups were: group A < group B < group C, and the differences were statistically significant (P < 0.05). The ADL and WHOQOL-BREF scores of the three groups were higher than those before the surgery, those of the three groups were: group A>group B>group C, and the differences were statistically significant (P<0.05). The prognosis of group A was better than those of groups B and C, the prognosis of group B was better than that of group C, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of complications in the three groups was lower in group A than in groups B and C, and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of postoperative rebleeding among the three groups (P>0.05). Conclusions: Small bone window microsurgery within 7 hours of onset can reduce the NIHSS score and the incidence of complications, improve the ADL score and the WHOQOL- BREF score, and improve the prognosis in the patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage. Moreover, it is superior to the surgical treatments at 7- 12 h and >12 h of onset, and the surgical treatment at 7- 12 h of onset is superior to that >12 h of onset.

【Key words】 Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Small bone window microsurgery; Surgery timing; Quality of life; Prognosis

高血压脑出血为高血压常见并发症，若不及时治疗会导致患者死亡，且预后较差 [1] 。高血压脑出 血高发于基底核，手术是最有效的治疗方法，可清 除血肿，缓解颅内压力，改善患者生命质量 [2] 。小 骨窗显微手术逐渐应用于临床，具有微创、操作简单等优势，效果确切 [3] 。但相关研究显示，手术时 机会对小骨窗显微手术效果产生一定影响 [4] 。本文 比较不同小骨窗显微手术时机治疗基底核高血压脑 出血患者的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  回顾性分析 2019 年 1 月至 2020 年 12 月本院收治的 105 例基底核高血压脑出血 患者的临床资料。纳入标准：均为原发性高血 压；经头颅 CT 检查确诊基底核出血；首次出现 脑出血，符合手术指征；临床资料完整。排除标 准：出血量少于 30 mL；疑似颅内动脉瘤或脑动静 脉畸形者；其他原因引发的脑出血；伴有恶性肿 瘤；心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；存在视听 障碍或精神疾病；继发性脑出血或出血破入脑室 者；患有严重感染性疾病者。患者及家属了解本 研究内容并自愿签署知情同意书。根据手术时机 不同分为 A、B、C 组各 35 例。 A 组男 19 例， 女16 例； 年 龄 43~78 岁， 平 均(60.37±4.86) 岁； 体质量 42~86 kg，平均(65.78±3.39) kg；高血 压病程 2~16 年， 平均(8.67±2.13)年；出血量 33~87 mL，平均( 58.61±2.71 ) mL；格拉斯哥昏 迷(GCS) 评分 3~10 分， 平均(6.24±1.38) 分； 高 血 压 分 级：2 级 14 例，3 级 21 例。 B 组男 18 例，女 17 例；年龄 43~79 岁， 平均(60.53±4.62) 岁；体质量 42~84 kg，平均(65.54±3.97) kg；高 血压病程 2~17 年， 平均(8.42±2.27) 年；出血量 31~85 mL，平均(58.25±2.59) mL；GCS 评分 4~ 11分，平均(6.27±1.36)分；高血压分级：2级17例，
3 级 18 例。C 组 男 20 例， 女 15 例； 年 龄 44~78 岁， 平均(60.86±4.97)岁；体质量 42~82 kg，平 均(66.19±3.52) kg；高血压病程 2~15 年，平均 (8.37±2.65)年；出血量 33~89 mL，平均( 58.89±  2.63) mL；GCS 评分 4~10 分， 平均(6.30±1.35) 分； 高血压分级：2 级 16 例，3 级 19 例。三组一 般资料比较，差异无统计学意义( P>0.05) ，有可 比性。

1.2  方法  三组均进行小骨窗显微手术，A 组发 病至手术时间 <7 h，B 组发病至手术时间 7~12 h， C 组发病至手术时间 >12 h。术前均行常规降颅内 压、营养神经、促脑细胞代谢等治疗，并准备好术 中所用器械及药物。小骨窗显微手术步骤：气管插 管全身麻醉，头颅 CT 做三维立体定位掌握血肿位 置，入路选在出血侧翼点，于耳前发际线内作一长度约为 5 cm 的切口，并使用乳突撑开器撑开，电 钻钻孔扩大骨孔直径至 3~4 cm，充分切开硬膜， 切口呈“+”字，置入手术显微镜( MOELLER- WEDEL GmbH & Co.KG， 国械注进 20172226256， 型号：ALLEGRA 900)， 注意避开脑内重要功能 区。在显微镜下分开蛛网膜，于额叶皮质无血管的 部位作一 2 cm 长的入口，沿额颞间隙解剖直至岛 叶皮质后，缓慢置入脑穿刺针穿刺血肿，轻轻抽出 部分血液，显微镜下沿穿刺方向进入血肿腔，在 显微镜照明及放大的视野下，用吸引器吸除血肿， 并使用棉片保护脑组织，操作过程中应尽可能轻 柔，待血肿清除后寻找破裂的血管， 予以电凝止血， 之后用生理盐水反复清洗血肿腔，置入引流管， 术毕。

1.3  观察指标  ( 1 )比较三组手术前后神经功能 缺损程度评分。于术前、术后 3 个月采用美国国立 卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能 缺损程度 [5] ，共 15 个条目，包括意识、凝视、视 野、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、 构音障碍、面瘫、忽视等方面，总分 0~42 分， 得 分越低表明神经缺损程度越轻。(2) 比较三组手 术前后日常生活活动能力评分。于术前、术后 3 个 月采用日常生活活动能力量表(ADL)评价患者日 常生活能力 [6] ，满分 100 分，分数越高日常生活活 动能力越强。(3) 比较三组手术前后生命质量评 分。于术前、术后 3 个月采用世界卫生组织生存质 量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评价患者生命 质量 [7] ，包括生理领域、心理领域、社会领域、环 境领域， 总分 100 分， 分值越高表明生命质量越好。    (4)比较三组预后情况，使用格拉斯哥预后量表  (GOS)评估术后3个月预后情况[8]。5分：轻度缺陷， 但各方面恢复良好，对生活及工作无影响；4 分： 轻度残疾， 日常生活不受影响， 能够从事简单工作；   3 分：意识清醒，但重度残疾，生活无法自理；2 分：植物状态；1 分： 死亡。(5)比较三组术后 3 个月并发症发生率。(6)比较三组术后 3 个月再 出血发生率。术后再出血判断标准：术后 72 h 内 多次复查 CT，发现血肿较上次体积增大 30%。

1.4  统计学方法  应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，多组间比较 采用方差分析， 等级资料采用秩和检验， 以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组手术前后 NIHSS 评分比较  术前，三组 NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义( P>0.05)； 术后3个月， 三组NIHSS评分均低于术前， 且A组<B 组 <C 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  三组手术前后 NIHSS 评分比较(分， x— ±s )
 

组别	术前	术后 3 个月	t 值	P 值
A 组( n=35)	23.54±1.89	13.83±2.04	20.657	0.000
B 组( n=35)	23.67±1.84	16.19±2.11	15.807	0.000
C 组( n=35)	23.62±1.79	18.54±1.95	11.354	0.000
F 值	0.044	46.901
P 值	0.957	0.000

2.2  三组手术前后 ADL 评分比较  术前，三组 ADL 评分比较，差异均无统计学意义( P>0.05)； 术后 3个月， 三组ADL评分均高于术前， 且A组>B 组 >C 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 2。

表 2  三组手术前后 ADL 评分比较(分， x— ±s )
 

组别	术前	术后 3 个月	t 值	P 值
A 组( n=35)	57.62±4.18	76.12±5.03	16.735	0.000
B 组( n=35)	58.10±4.32	70.44±4.76	11.357	0.000
C 组( n=35)	57.94±4.65	65.83±4.42	7.276	0.000
F 值	0.109	41.329
P 值	0.897	0.000

2.3  三组手术前后 WHOQOL-BREF 评分比较  术 前，  三 组 WHOQOL-BREF 评 分 比 较， 差 异 均 无统计学意义( P>0.05)； 术 后 3 个 月， 三 组 WHOQOL-BREF 评分均高于术前， 且 A 组 >B 组 >C 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  三组手术前后 WHOQOL-BREF 评分比较(分， x— ±s )
 

组别	术前	术后 3 个月	t 值	P 值
A 组( n=35)	41.23±3.25	68.78±5.37	25.966	0.000
B 组( n=35)	40.96±3.17	55.52±4.63	15.351	0.000
C 组( n=35)	41.62±3.65	49.21±4.21	8.059	0.000
F 值	0.341	154.064
P 值	0.712	0.000

2.4  三组预后情况比较  A 组预后情况优于 B、C 组， B 组预后情况优于 C 组，差异均有统计学意义  ( P<0.05)。见表 4。

表 4  三组预后情况比较 [n (%)]
 

组别	5 分	4 分	3 分	2 分	1 分
A 组( n=35) B 组( n=35) C 组( n=35) Z 值 P 值	24 (68.57) 19 (54.29) 11 (31.43)	8 (22.86) 10 (28.57) 11 (31.43)	2 ( 5.71 ) 4 (11.43) 7 (20.00) 12.349 0.002	1 (2.86) 2 ( 5.71 ) 4 (11.43)	0 0 2 ( 5.71 )

2.5  三组术后 3 个月并发症发生率比较  三组并 发症发生率为 A 组低于 B、C 组，差异有统计学意 义( P<0.05)。见表 5。

表 5  三组术后 3 个月并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别	应激性溃疡	肺部感染	尿路感染	消化道出血	发生率
A 组( n=35) B 组( n=35) C 组( n=35) χ2 值 P 值	1 (2.86) 3 (8.57) 4 (11.43)	0 1 (2.86) 2 ( 5.71 )	1 (2.86) 3 (8.57) 4 (11.43)	0 1 (2.86) 2 (5.71)	2 ( 5.71 ) 8 (22.86) 12 (34.29) 8.740 0.003

2.6  三组术后 3 个月再出血率比较  A 组术后未 出现再出血，B 组术后出现 2 例再出血，再出血率 发生率为 5.71% (2/35)，C 组术后出现 4 例再出 血，再出血率发生率为 11.43% (4/35)； 三组术后 再出血发生率比较，差异无统计学意义( χ2=4.242，P=0.120)。

3  讨论

高血压患者血压长期处于较高水平，会损害 脑血管，引发脑出血，致残、致死率较高，患者 预后较差。高血压脑基底核出血可引起颅内压升 高，损伤周围脑组织 [9-10] 。临床治疗以手术为主，可及时清除血肿，降低颅内压，防止进一步损伤脑 组织 [11-12]。


小骨窗显微手术在显微镜下展开手术操作，创 伤小，可彻底清除血肿，快速解除其对脑组织的压 迫， 患者预后良好 [13]。但基底核高血压脑出血病情 较为严重，甚至合并其他并发症，除满足手术适应 证外， 还应重视手术时机的选择 [14]。本研究结果显 示，术后 3 个月，A 组 NIHSS 评分 <B 组 <C 组， A 组 ADL、WHOQOL-BREF 评分 >B 组 >C 组， A 组 预后情况优于 B、C 组， B 组预后情况优于C 组。 这一结果与文献报道相吻合 [15]。分析原因在于高血 压脑出血发生半小时内可形成血肿，于出血 7 h 内 进行手术可快速清除血肿，降低颅内压，避免病情 进一步发展引发继发性脑水肿，减轻脑组织损伤， 且此时脑部中线结构能够较好地回移，利于脑组织 恢复。出血 7 h 后，随着脑组织受压时间的延长会 导致脑组织水肿，加之血肿的分解产物、炎性介质 会造成二次伤害[16]。相比于出血7~12 h、出血>12h， 在出血 7 h 内实施小骨窗显微手术可快速解除血肿 压迫，避免半暗带区神经细胞继发性损伤，尽快恢 复局部组织血液循环，减轻有害物质对神经系统的 损伤，促进患者术后日常生活活动能力的恢复，提 高患者术后生命质量，改善预后。而随着出血时间 的延长，出血量不断增多，病情逐渐加重，导致小 骨窗显微手术操作难度增大，影响患者术后恢复， 故出血 7 h 内手术预后优于出血 7 h 后手术预后。 

本研究结果同时显示， 三组并发症发生率为 A 组低 于 B、C 组。分析原因为基底核高血压脑出血患者 发病超过 7 h，病情将会进一步发展，并可增加消 化道出血、应激性溃疡等并发症的发生风险。而在 患者发病 7 h 内进行小骨窗显微手术，能够有效控 制病情发展，降低并发症的发生风险，控制术后再 出血的发生。本研究结果还显示，三组术后再出血 发生率比较，差异无统计学意义。可能与本研究纳 入的样本量较少有关，有待后续扩大样本量开展深 入研究予以印证。

综上所述，发病 7 h 内实施小骨窗显微手术治 疗基底核高血压脑出血患者可降低 NIHSS 评分和并 发症发生率，提高 ADL 评分和 WHOQOL-BREF 评 分，改善预后情况，效果优于发病 7~12 h 和 >12 h 手术治疗效果，且发病 7~12 h 手术治疗效果优于发病 >12 h 后手术治疗。

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